李 潔 張 波 郭雁冰 田乃佳 王光濤 楊 戈 陳 雪 劉甲寒

(中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科，北京 100101)

宮頸癌(cervical cancer，CC)是發(fā)生于宮頸鱗狀上皮細(xì)胞與宮頸管內(nèi)膜柱狀上皮細(xì)胞交界處的惡性腫瘤，組織學(xué)類型中鱗狀細(xì)胞癌占比較多，腺癌、腺鱗癌占比較少，全球每年新發(fā)CC患者約510 000例，死亡約288 000例[1-3]。晚期CC患者主要采用化療縮小病灶體積，延長生存周期，但受惡病質(zhì)消耗、化療毒副作用等影響，機(jī)體耐受力下降，預(yù)后較差。相關(guān)研究指出，程序性死亡分子1(PD-1)/程序性死亡分子1配體(PD-L1)通路于CC細(xì)胞中呈異常表達(dá)狀態(tài)，阻斷該通路可阻斷PD-1/PD-L1通路對機(jī)體免疫系統(tǒng)負(fù)向調(diào)控，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善晚期CC患者預(yù)后[4-5]。隨著中醫(yī)學(xué)在抗腫瘤領(lǐng)域研究不斷深入，CC歸為癥瘕、五色帶、腸蕈等范疇，化療藥物乃純陽物質(zhì)，易損傷機(jī)體氣血，氣虛血瘀、正虛邪實(shí)為CC化療患者病機(jī)[6]。依據(jù)中醫(yī)理論“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的指導(dǎo)原則，2017-03—2019-03，我們應(yīng)用黃芪桃紅湯輔助TP化療方案治療晚期CC 58例，并與TP化療方案治療57例對照，觀察臨床療效及對PD-1/PD-L1通路、腫瘤標(biāo)志物、Th細(xì)胞因子、生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)制訂的《宮頸癌診斷與治療指南(第四版)》中CC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)病理學(xué)確診。參照《腫瘤中醫(yī)診療指南》[8]中CC的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 卡氏評(píng)分[7]≥70分；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；無化療禁忌；無先天免疫性疾病；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神異常，無法配合完成整個(gè)療程者；伴有其他惡性腫瘤；合并其他重大代謝疾病等；嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；對本研究藥物過敏者；血液系統(tǒng)疾病患者；入組前1個(gè)月內(nèi)接受放療、化療或免疫治療者；存在出血傾向者；罹患精神分裂癥、人格障礙、雙相障礙等其他嚴(yán)重精神障礙者；合并嚴(yán)重軀體性疾病者；具有高自殺風(fēng)險(xiǎn)者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 化療期間病情明顯改變，根據(jù)醫(yī)生判斷需停止臨床試驗(yàn)者；化療期間發(fā)生某些不可預(yù)測事件，導(dǎo)致治療終止者；治療過程中患者拒絕繼續(xù)按試驗(yàn)方案治療者。

1.2 一般資料 全部115例均為我院中醫(yī)科晚期CC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組58例，年齡38～72歲，平均(55.28±6.51)歲；體質(zhì)量47～83 kg，平均(65.38±5.16) kg；高危型人乳頭瘤病毒(HPV)：陽性47例，陰性11例；病理分型：鱗癌26例，腺癌23例，腺鱗癌9例；病理分期[7]：Ⅲ期32例，Ⅳ期26例；卡氏評(píng)分：平均(80.56±4.03)分；絕經(jīng)27例，未絕經(jīng)31例；合并疾?。焊咧Y4例，2型糖尿病5例，心臟病4例，原發(fā)性高血壓10例。對照組57例，年齡34～70歲，平均(54.16±7.02)歲；體質(zhì)量46～84 kg，平均(64.79±5.30) kg；高危型HPV:陽性45例，陰性12例；病理分型：鱗癌24例，腺癌25例，腺鱗癌8例；病理分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期24例；卡氏評(píng)分：平均(81.15±3.88)分；絕經(jīng)24例，未絕經(jīng)33例；合并疾?。焊咧Y7例，2型糖尿病6例，心臟病6例，原發(fā)性高血壓8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予基礎(chǔ)治療，注射用鹽酸格拉司瓊或甲氧氯普胺注射液止吐、護(hù)胃，還原型谷胱甘肽或多烯磷脂酰膽堿保肝，常規(guī)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等。

1.3.1 對照組 予TP化療方案。多西他賽注射液(北京協(xié)和藥廠，國藥準(zhǔn)字H20093734)+順鉑注射液(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040812)，第1 d靜脈滴注多西他賽注射液75 mg/m2，第1～3 d靜脈滴注順鉑注射液25 mg/m2，21 d為1個(gè)周期，連續(xù)治療4個(gè)周期。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用黃芪桃紅湯。藥物組成：茯苓15 g，太子參15 g，黃芪30 g，生薏苡仁20 g，赤芍12 g，紅花12 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，并置于乙二胺四乙酸鹽(EDTA)抗凝管內(nèi)保存，于采血后6 h內(nèi)實(shí)施免疫熒光染色處理，利用流式細(xì)胞儀專用試管加入50 μL抗凝混勻全血、5 μL目的抗體，混勻，避光孵育，水浴，洗滌2次，以1 800 r/min速度離心5 min取上清液，進(jìn)行流式細(xì)胞檢測，開啟FACSComp軟件，運(yùn)用Flowjo7.6軟件分析PD-1/PD-L1在免疫細(xì)胞中的表達(dá)水平。②應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(AU5800型，美國貝克曼庫爾特有限公司)，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測腫瘤標(biāo)志物血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)、糖類抗原125(CA125)、血清鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC-A)水平，其中CEA試劑盒購自深圳市豪地華拓生物科技有限公司，CA199試劑盒購自上海哈靈生物科技有限公司，CA125試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司，SCC-A試劑盒購自上海熹垣生物科技有限公司。③采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測Th1細(xì)胞因子γ干擾素(INF-γ)、白細(xì)胞介素2(IL-2)及Th2細(xì)胞因子IL-4、IL-6水平，其中INF-γ試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，IL-2試劑盒購自上海一研生物科技有限公司，IL-4試劑盒購自上海古朵生物科技有限公司，IL-6試劑盒購自杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司。④參照CC生活質(zhì)量評(píng)估量表(FACT-Cx)評(píng)價(jià)患者治療前后生活質(zhì)量[9]，該量表包括生理狀況(7個(gè)條目)、社會(huì)/家庭狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)、功能狀況(7個(gè)條目)、CC特異模塊(15個(gè)條目)，采用0～4分評(píng)價(jià)過去7 d內(nèi)感受，一點(diǎn)也不為0分，有一點(diǎn)為1分，有些為2分，相當(dāng)為3分，非常為4分。⑤比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括血紅蛋白(Hb)減少、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)下降、肝腎毒性反應(yīng)、脫發(fā)、惡心嘔吐等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，未出現(xiàn)新腫瘤，且維持>4周；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小≥1/2，且維持>4周；穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積縮小<1/2或增大<1/4；進(jìn)展(PD)：腫瘤體積增大≥1/4或存在新腫瘤。疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組DCR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后PD-1/PD-L1通路表達(dá)情況比較 見表2。

表2 2組治療前后PD-1/PD-L1通路表達(dá)情況比較

由表2可見，治療組治療后CD4+T細(xì)胞表面PD-1、CD8+T細(xì)胞表面PD-1、CD14+單核細(xì)胞PD-L1均較本組治療前降低(P<0.05)，且低于對照組治療后(P<0.05)。對照組治療前后CD4+T細(xì)胞表面PD-1、CD8+T細(xì)胞表面PD-1、CD14+單核細(xì)胞PD-L1比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后腫瘤標(biāo)志物比較 見表3。

表3 2組治療前后腫瘤標(biāo)志物比較

由表3可見，2組治療后血清CEA、CA199、CA125、SCC-A水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后Th1與Th2細(xì)胞因子水平比較 見表4。

表4 2組Th1與Th2細(xì)胞因子水平比較

由表4可見，2組治療后INF-γ、IL-2、IL-4、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后FACT-Cx評(píng)分比較 見表5。

表5 2組治療前后FACT-Cx評(píng)分比較 分，

由表5可見，治療組治療后FACT-Cx生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、CC特異模塊評(píng)分及總評(píng)分均高于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)；對照組治療前后FACT-Cx生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、CC特異模塊評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

由表6可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率更高。

3 討 論

目前臨床主要采用手術(shù)、放化療等手段治療CC，單純手術(shù)治療應(yīng)用于CC早期患者療效確切，但晚期CC患者局部病灶較大，常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤，手術(shù)治療效果欠佳，化療已成為治療晚期CC重要手段[10-11]。但化療藥物選擇性較弱，殺滅機(jī)體癌細(xì)胞同時(shí)，亦對淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞產(chǎn)生不同程度的損傷，導(dǎo)致患者免疫抵抗力降低。因此，提高化療患者機(jī)體免疫抵抗力是改善患者預(yù)后、確保治療效果的關(guān)鍵[12]。

《景岳全書》云“積聚之病，凡飲食、血?dú)狻L(fēng)寒之屬，皆能致之”?！端貑枴す强照摗吩弧叭蚊}為病……女子帶下瘕聚”。CC之發(fā)病正氣不足、脾氣虧損、腎元不固、肝氣郁滯為內(nèi)因，故帶脈失約，沖任失調(diào)；寒邪、濕邪入侵機(jī)體，滯留沖任、胞宮，日久故生癥瘕[13]。張景岳亦曰“然瘕聚之證，使果氣強(qiáng)力健，則流行不息，又何瘕聚之有？惟正氣不行而后邪氣得聚”。邪氣侵犯正虛而致病成積，耗傷人體正氣，虛實(shí)夾雜，互為因果，晚期CC患者雖以實(shí)證為主，但兼夾虛證表現(xiàn)[14]。本研究黃芪桃紅湯具有健脾益氣、活血化瘀之效，方中太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)益元?dú)舛a(bǔ)三焦，助脾胃健運(yùn)而陽升，溫而不燥，補(bǔ)而不峻；當(dāng)歸、紅花、桃仁、赤芍活血化瘀治其標(biāo)，炙甘草、陳皮、生薏苡仁益氣健脾，使氣血津液生化有源，以固正氣，祛邪氣。諸藥合用，共奏扶氣固本、健脾散瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，桃紅具有抗血栓、抗凝血、擴(kuò)張血管、抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫功能等功效，黃芪多糖、生物堿等有效成分可通過調(diào)節(jié)癌基因及抑癌基因發(fā)揮抗腫瘤作用，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體抗體生成[15]。此外，黃芪具有良好減毒效果，可降低消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)不良反應(yīng)，對肝、腎具有一定保護(hù)作用[16]。

本研究將黃芪桃紅湯、多西他賽注射液+順鉑注射液(TP)化療方案應(yīng)用于晚期CC患者，TP化療殺傷腫瘤細(xì)胞同時(shí)，因攻伐性較強(qiáng)，易損傷正氣，化療藥物為“寒毒”范疇，作為外邪影響人體臟腑功能、氣血陰陽盛衰。本研究結(jié)果顯示，治療組DCR高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組腫瘤標(biāo)志物水平及不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明黃芪桃紅湯輔助TP化療方案對晚期CC患者臨床療效確切，且安全性良好，為安全可靠的中西醫(yī)結(jié)合治療方案[17]。

CEA為廣譜性腫瘤標(biāo)志物，與宮頸癌嚴(yán)重程度呈正比，CA199、CA125為多種腫瘤細(xì)胞主要標(biāo)志物，與宮頸癌臨床分期呈正相關(guān)，SCC-A為宮頸癌首選腫瘤標(biāo)志物，可作為宮頸癌預(yù)后判斷指標(biāo)。本研究治療后治療組血清CEA、CA199、CA125、SCC-A水平均低于對照組，與盧麗為等[18]研究結(jié)果相似。

目前雖已明確CC發(fā)生主要與高危型HPV持續(xù)感染有關(guān)，但CC發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等為多基因、多因素參與的復(fù)雜過程，隨著臨床對腫瘤病因認(rèn)知加深及免疫技術(shù)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)CC發(fā)生、發(fā)展與免疫功能異常密切相關(guān)[19]。本研究優(yōu)勢在于為明確黃芪桃紅湯輔助TP化療方案對晚期CC患者免疫機(jī)制的影響，圍繞PD-1/PD-L1通路表達(dá)情況、Th1與Th2細(xì)胞因子水平展開分析。機(jī)體正常免疫功能，由T淋巴細(xì)胞分泌的Th1/Th2細(xì)胞因子形成網(wǎng)絡(luò)，互相影響、維持，若Th1/Th2細(xì)胞因子發(fā)生紊亂，可造成惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展，同時(shí)影響疾病預(yù)后。季菲等[20]研究指出，INF-γ、IL-2屬于Th1細(xì)胞因子，在CC發(fā)生、發(fā)展過程中表達(dá)呈代償性升高，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤免疫作用，但機(jī)體主要向Th2方向偏移，表現(xiàn)為IL-4、IL-6等Th2細(xì)胞因子異常高表達(dá)。PD-1/PD-L1通路為近年來醫(yī)學(xué)免疫學(xué)研究的“明星分子”，殷林林等[21]研究指出，PD-1/PD-L1通路不僅對免疫反應(yīng)具有負(fù)性調(diào)節(jié)作用，同時(shí)在腫瘤的免疫逃逸發(fā)展過程中扮演重要角色，與CC疾病進(jìn)展相關(guān)，隨著疾病進(jìn)展促使PD-1分子于外周血中表達(dá)水平升高。本研究從PD-1/PD-L1通路方面分析黃芪桃紅湯的免疫調(diào)節(jié)作用，結(jié)果表明TP化療方案與黃芪桃紅湯聯(lián)合治療在改善晚期CC患者Th1與Th2細(xì)胞因子水平、調(diào)控PD-1/PD-L1通路方面具有重要作用?？赡芘c黃芪桃紅湯中所含氨基酸、黃芪多糖、皂苷類等有效成分有關(guān)，有助于提高巨噬細(xì)胞吞噬作用，調(diào)節(jié)組織細(xì)胞代謝，同時(shí)可增加脾臟質(zhì)量，脾臟作為機(jī)體抗體生成重要器官，可對增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、改善預(yù)后發(fā)揮有益作用，但具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探究。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TP化療方案聯(lián)合黃芪桃紅湯聯(lián)合治療可改善晚期CC患者生活質(zhì)量，原因可能在于聯(lián)合治療方案可提高機(jī)體免疫功能，減輕化療期間藥物毒副作用，機(jī)體整體狀態(tài)得到改善，生活質(zhì)量提高。

綜上可見，黃芪桃紅湯輔助TP化療方案治療晚期CC療效確切，能調(diào)控PD-1/PD-L1通路，下調(diào)腫瘤標(biāo)志物、Th1與Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平，提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，安全可靠。