張 磊 侯志燕 張 璐 趙萬濤*

隨著國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)院收治患者數(shù)量的逐漸增加，醫(yī)院醫(yī)用耗材的采購量與日俱增。高值耗材是指價格相對較高的醫(yī)用材料，其規(guī)格復(fù)雜且?？菩暂^強(qiáng)，管理起來具有一定的難度，合理管控高值耗材已成為醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn)[1-3]。傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理存在信息不及時、庫存量過大以及流失與浪費(fèi)嚴(yán)重等問題[4]。目前，基于大數(shù)據(jù)下的信息化手段已經(jīng)融入醫(yī)院的管理，在解決醫(yī)療信息，滿足升級醫(yī)療數(shù)據(jù)處理中發(fā)揮重要作用。為提高醫(yī)用高值耗材的運(yùn)營效率，天津市第五中心醫(yī)院自2015年啟動高值耗材供應(yīng)鏈管理改革，以科學(xué)化和信息化為平臺，實(shí)施基于大數(shù)據(jù)下的精益管理，探討符合現(xiàn)代醫(yī)院管理需求和特點(diǎn)的高值耗材管理系統(tǒng)。

1 醫(yī)院高值耗材精益管理流程設(shè)計(jì)

1.1 高值耗材采購流程

(1)建立科學(xué)化的管理流程與制度。高值耗材的采購不受采購員制約，由物資管理系統(tǒng)按庫存上下限自動生成后按照生成的采購計(jì)劃下達(dá)給供貨商，供貨商送貨后，由財(cái)務(wù)處按財(cái)務(wù)制度審核確認(rèn)，按月統(tǒng)一結(jié)算。

(2)完善監(jiān)督機(jī)制。為防止采購活動出現(xiàn)漏洞，建立完備的監(jiān)督機(jī)制，由裝備管理處、采購辦公室、醫(yī)務(wù)處、審計(jì)處、財(cái)務(wù)處、物價辦公室和醫(yī)保辦公室組成采購談判小組，以公正、公平和公開為原則，多部門共同參與高值耗材的采購過程，并進(jìn)行監(jiān)督[5]。

1.2 高值耗材二次遴選原則

(1)制定二次遴選原則。定期組織院內(nèi)專家分學(xué)科進(jìn)行二次遴選。專家的選取采用隨機(jī)抽取方式，公開記名投票遴選品牌及份額，由紀(jì)檢監(jiān)察處外部進(jìn)行監(jiān)督并公布遴選結(jié)果，將結(jié)果上報主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，裝備管理處按照遴選的品牌及份額由配送中心訂貨。臨床科室在遴選有效時間內(nèi)使用遴選確定目錄的品種，若出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題，由裝備管理處和臨床科室共同確認(rèn)后，由遴選專家確定替換產(chǎn)品和廠家，并記錄留檔。

(2)規(guī)范化管理供應(yīng)商。①為減少中間環(huán)節(jié)，降低采購成本，優(yōu)先考慮與廠家直接合作，建立供應(yīng)商準(zhǔn)入制度，對供應(yīng)商的各類證照進(jìn)行系統(tǒng)化管理記錄，由第三方供應(yīng)商上傳電子檔案的資質(zhì)，變“靜態(tài)三證管理”為“動態(tài)三證管理”，加強(qiáng)對新供應(yīng)商的準(zhǔn)入管理[6]；②與供應(yīng)商簽訂承諾書，實(shí)施廉潔協(xié)議管理和廠家誠信管理。

(3)提高采購人員素質(zhì)。定期組織醫(yī)用耗材采購人員進(jìn)行業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和廉潔自律教育。

1.3 高值耗材入出庫監(jiān)管

高值耗材相對于一般物品具有規(guī)格型號復(fù)雜、品種繁多、專業(yè)性強(qiáng)以及材質(zhì)多樣的特點(diǎn)，許多情況下需根據(jù)治療過程中的實(shí)際情況選擇型號及規(guī)格，具有反向物流的特點(diǎn)，需采用專門的中心庫管理?，F(xiàn)代計(jì)算機(jī)信息技術(shù)、通訊發(fā)展以及物流配送等，為有效控制高值耗材的積壓，實(shí)現(xiàn)“零庫存”管理，提高耗材的利用率和工作效率奠定了基礎(chǔ)[7]。從耗材的申請到出庫再到最終使用，每個環(huán)節(jié)均由專人負(fù)責(zé)，每個環(huán)節(jié)的物流信息均由系統(tǒng)記錄，包括耗材型號、批次型號、患者信息、經(jīng)辦人以及時間等信息，整個流程實(shí)現(xiàn)環(huán)環(huán)相扣的閉環(huán)管理目標(biāo)，為科室成本核算、后期溯源以及質(zhì)量控制提供精確數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，見圖1。

(1)入庫。醫(yī)用耗材入庫時經(jīng)庫管員按相關(guān)驗(yàn)收要求進(jìn)行驗(yàn)收，選擇耗材名稱及相應(yīng)的供應(yīng)商后，可通過系統(tǒng)校驗(yàn)入庫耗材的生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證和經(jīng)營許可證是否在有效期內(nèi)，符合標(biāo)準(zhǔn)后，辦理入庫手續(xù)。入庫支持3種模式：①直接連接供應(yīng)鏈平臺，通過掃碼配送單條碼，直接驗(yàn)收入庫；②通過脫機(jī)模式，掃描配送單據(jù)上的二維碼入庫；③通過引入訂單功能，自動列出訂單所需的產(chǎn)品目錄，輸入批號和有效期，系統(tǒng)自動按批次入庫。

(2)出庫。通過管理系統(tǒng)的耗材申領(lǐng)模塊進(jìn)行網(wǎng)上申請，根據(jù)科室的網(wǎng)上請領(lǐng)單打出出庫清單，審核通過后系統(tǒng)將出庫信息發(fā)送至申請科室，科室可進(jìn)行相關(guān)查詢，核對申領(lǐng)物品的名稱、規(guī)格型號、數(shù)量及有效期，裝備管理處派人按“先進(jìn)先出、近效期先出、按批號發(fā)貨”的原則進(jìn)行配送[8]。

圖1 醫(yī)院高值耗材精益管理流程

(3)物資管理?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+的醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，與物價、醫(yī)保和財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)關(guān)聯(lián)[9]。新入庫品種需在財(cái)務(wù)和物價部門系統(tǒng)中審批進(jìn)價和售價，調(diào)價品種需經(jīng)物價部門重新審批進(jìn)價和售價。同時系統(tǒng)啟用安全庫存功能，量出為入，方便及時補(bǔ)貨，提高物資周轉(zhuǎn)率。

(4)二級庫管理。醫(yī)院對手術(shù)室及導(dǎo)管室建立二級庫，對材料名稱以及外包裝的完整性和有效性確認(rèn)無誤后掃描條形碼進(jìn)入二級庫，將零庫存直發(fā)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閹齑嬉?guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)“一物一碼”，一對一的重點(diǎn)監(jiān)控；對重點(diǎn)科室實(shí)施24 h值班，由物資供應(yīng)處直接管理和發(fā)放，領(lǐng)用高值耗材的科室在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中記錄相關(guān)收費(fèi)信息。二級庫備有供應(yīng)商提供的一周高值耗材使用量，不占用醫(yī)院資金；二級庫管理員對科室領(lǐng)用高值耗材的領(lǐng)用信息和收費(fèi)信息進(jìn)行核對，減少重復(fù)收費(fèi)和漏費(fèi)[10]。

(5)信息化管理?；趥鹘y(tǒng)高值耗材管理的弊端，采用信息化管理勢在必行[11]。在醫(yī)院耗材管理系統(tǒng)中增加以二維碼為載體的信息管理模塊，包括耗材自帶的條形碼以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部流通的條形碼兩種形式，實(shí)現(xiàn)使用高值耗材條形碼術(shù)中計(jì)費(fèi)和全程雙向追溯，便于入庫、出庫及查詢，減少人為操作錯誤。

(6)ABC分析法。ABC分析法(activity based classification)又稱主次因分析法，是儲存管理中常用的分析方法，是將庫存中的物品按照占用資金和品種的情況分為A(特別重要)、B(一般重要)和C(不重要)3類，針對類型不同分等級管理與控制[12]。庫存耗材使用ABC分析法進(jìn)行分類管理和控制管理，嚴(yán)格控制溫濕度等存貯條件，保證高值耗材從儲存到使用過程中質(zhì)量。同時，按照高值耗材的分類對存儲場地進(jìn)行相對固定的分區(qū)分類管理，節(jié)約庫存管理員的工作時間，方便新手上崗熟悉業(yè)務(wù)。

(7)實(shí)時監(jiān)管。物資管理和科室部門雙重把關(guān)，確保使用的高值耗材從資格到質(zhì)量的安全，保障患者健康和利益[13]。①對滯銷品種和近效期產(chǎn)品進(jìn)行實(shí)施監(jiān)控，確保使用安全，實(shí)行醫(yī)護(hù)(1名醫(yī)生和1名護(hù)士)共同銷毀已用一次性高值耗材模式，銷毀后做好登記，嚴(yán)禁二次使用；②每月盤點(diǎn)高值耗材，審計(jì)處監(jiān)督盤點(diǎn)，財(cái)務(wù)處抽查盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符；③物資供應(yīng)處對高值耗材進(jìn)行宏觀調(diào)控，主要包括術(shù)者使用單品高值耗材比例、每臺手術(shù)術(shù)者使用高值耗材數(shù)量以及入圍廠家份額，對超份額使用的術(shù)者發(fā)放份額調(diào)控通知單，暫停使用[14]。

2 醫(yī)院高值耗材精益管理效果

2.1 高值耗材管理規(guī)范化

(1)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度。精益管理高值耗材使醫(yī)院高值耗材產(chǎn)生的運(yùn)營成本計(jì)算更加精確，能夠有效控制成本。

(2)物流學(xué)角度。基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和移動信息技術(shù)的應(yīng)用，為使用科室提供了更準(zhǔn)確、迅速的物流服務(wù)，節(jié)約了時間。

(3)醫(yī)院發(fā)展角度。高值耗材從招標(biāo)采購至消耗結(jié)算的全過程透明化和規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)耗材從入庫到最終患者使用全程跟蹤閉合管理鏈[15]。

高值耗材的精益管理使每一個環(huán)節(jié)均能做到可控和可查，提高了規(guī)范性，最大限度地降低了人為因素的不穩(wěn)定性，更好的維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。

2.2 加強(qiáng)與供應(yīng)商合作關(guān)系

二次遴選模式有效避免了“牛鞭效應(yīng)”造成的庫存波動，降低缺貨風(fēng)險，減少庫存擠壓和資金呆滯[16]。供應(yīng)商能夠按份額供應(yīng)醫(yī)用耗材，避免了供應(yīng)商之間的惡意競爭，降低了醫(yī)療風(fēng)險和管理成本。如用量大、價值高的止血高值耗材，2018年醫(yī)院按照國家招標(biāo)范圍，組織二次遴選，將原來的6個品牌減少至4個品牌，在術(shù)中合理使用止血材料，確保了止血材料的質(zhì)量，控制了止血材料的平均費(fèi)用。

2.3 高值耗材庫房管理精益化和動態(tài)化

信息化、智能化和規(guī)范化程度的加強(qiáng)，進(jìn)一步明確權(quán)限職責(zé)，實(shí)現(xiàn)臨床需求、使用和物資采購的分離，規(guī)范了高值耗材的采供流程，提高了高值耗材的管理效率，實(shí)現(xiàn)了庫房和管理服務(wù)前移、管理目標(biāo)明確和各環(huán)節(jié)可視化，減輕了管理人員到崗工作負(fù)擔(dān)和工作強(qiáng)度。供應(yīng)商提供的一周高值耗材使用量，是根據(jù)既往使用情況及庫存策略計(jì)算，更符合和貼近實(shí)際需求，可有效實(shí)現(xiàn)動態(tài)庫存管理。精益管理后，排在消耗前的10種高值耗材平均庫存量顯著下降，下降幅度為68.12%～84.62%，見表1和圖2。

表1 基于大數(shù)據(jù)下精益管理前后10種高值耗材平均庫存量比較

圖2 基于大數(shù)據(jù)下精益管理前后10種高值耗材平均庫存量比較

精益管理后，排在消耗前的10種高值耗材平均周轉(zhuǎn)周期顯著下降，下降幅度為69.84%～25.25%，見圖3和表2。

圖3 基于大數(shù)據(jù)下精益管理前后10種高值耗材平均周轉(zhuǎn)周期比較

表2 基于大數(shù)據(jù)下精益管理前后10種高值耗材平均周轉(zhuǎn)周期比較

2.4 高值耗材宏觀調(diào)控

通過定期分析高值耗材相關(guān)數(shù)據(jù)，做到早期預(yù)警、中期控制和后期調(diào)整。聯(lián)合臨床科室和醫(yī)務(wù)處，重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)耗材，有效控制了高值耗材費(fèi)用的不合理增長，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證了耗材質(zhì)量及醫(yī)療安全；防止供應(yīng)商不正常競爭行為及商業(yè)賄賂。以冠狀動脈支架為例，前期經(jīng)充分論證和調(diào)研，發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)支架在品質(zhì)和治療效果方面與進(jìn)口支架的差別漸無，但國產(chǎn)支架價格相對便宜，醫(yī)院積極相應(yīng)國家號召，逐漸增加國產(chǎn)支架的使用份額，以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，2015-2018年度，國產(chǎn)支架的使用比例逐年增長，見圖4。

圖4 2015-2018年度國產(chǎn)與進(jìn)口冠狀動脈支架使用情況比較

3 結(jié)論

基于大數(shù)據(jù)下精益管理不斷強(qiáng)化信息化建設(shè)和高值耗材長效運(yùn)行管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了高值耗材供應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化，以及高值耗材從采購、入庫、使用扣費(fèi)到出庫及財(cái)務(wù)核銷結(jié)算全過程的有效監(jiān)管，同時將逆向供應(yīng)與前向供應(yīng)有機(jī)結(jié)合，簡化了供應(yīng)商的簽票流程，縮短了收貨到貨時間，極大減少了因物品和耗材供應(yīng)不及時而造成的治療延遲，提升了耗材合理使用和安全使用水平，以及對高值耗材可追溯的精細(xì)化管理水平，可實(shí)現(xiàn)物資采供一體化和集約化，降低物資流通環(huán)節(jié)成本和患者醫(yī)療費(fèi)用，保障患者合法權(quán)益。