閆文科，宿華威

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普通外科七病房，黑龍江 哈爾濱 150000）

急性胰腺炎是胰腺組織的一種急性炎癥性腹部疾病，約有15%～20%的患者會(huì)進(jìn)展成為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP是普通外科和消化內(nèi)科臨床上常見(jiàn)的急性、嚴(yán)重的疑難疾病，病情兇險(xiǎn)多變，病因復(fù)雜多樣，起病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多且極易與原發(fā)病構(gòu)成惡性循環(huán)，預(yù)后差，病死率高[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)應(yīng)用于SAP治療完全符合損傷控制理念與微創(chuàng)理念。本文旨在總結(jié)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)在SAP治療中的應(yīng)用情況。

1 SAP治療方式的演變

SAP是指急性胰腺炎患者并發(fā)單個(gè)或多個(gè)持續(xù)性器官功能障礙或衰竭，出現(xiàn)胰腺組織壞死、液化，胰腺和（或）胰腺周?chē)撃[、胰腺假性囊腫等局部并發(fā)癥。亞特蘭大SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]是：符合急性胰腺炎特征性臨床表現(xiàn)，明確的超聲或CT等影像學(xué)變化和生化指標(biāo)改變，伴有持續(xù)存在的且無(wú)法在48 h內(nèi)得到有效控制，無(wú)明顯緩解趨勢(shì)的單個(gè)或多個(gè)器官衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，SAP的診斷和治療有了很大的改善，該病的總病死率有所下降。為了提高SAP患者的生存率，探究治療方法和手段一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。SAP的治療手段已經(jīng)由最初的開(kāi)放性外科手術(shù)以及外科手術(shù)與保守治療聯(lián)合的方式轉(zhuǎn)向以非手術(shù)治療為主的方式。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療手段雖有一定的效果，但不能較好地控制SAP的病情演化，對(duì)于改善預(yù)后和提高患者生存率影響甚微。國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)[4]和損傷控制理念[5]的提出為SAP的治療提供了新的思路和研究方向，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)務(wù)工作者的不斷實(shí)踐，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)也逐漸成為了SAP的可行治療方式。

2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療SAP的適應(yīng)證

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療指征[6]：（1）腹腔積液或盆腔積液＞50 mL；（2）SAP發(fā)病2周左右；（3）有適當(dāng)穿刺路徑；需同時(shí)滿足上述3條。根據(jù)胰腺炎診治草案[7]，腹部超聲提示液性暗區(qū)前后徑≥3 cm，應(yīng)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療。

3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)的操作步驟

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)的操作較為簡(jiǎn)便，在開(kāi)始之前患者需要完成相關(guān)檢查，確保患者各項(xiàng)檢查結(jié)果符合適應(yīng)證以及排除禁忌證，例如凝血功能障礙、穿刺部位皮膚損傷。在超聲引導(dǎo)下明確腹腔內(nèi)液體集聚部位，充分局部浸潤(rùn)麻醉，選擇距離積液部位最近且位置較低處，避開(kāi)重要組織的器官進(jìn)行穿刺。具體根據(jù)穿刺部位、病灶大小、積液量及性質(zhì)選擇合適引流管，盡可能選擇管徑較粗的引流管。穿刺完成后妥善固定引流管并連接透明無(wú)菌引流袋。常規(guī)放置1～2枚引流管，若積液多、病灶大、感染重時(shí)放置多枚引流管。根據(jù)引流情況可用溫生理鹽水進(jìn)行積液區(qū)域的沖洗，觀察每日引流量、引流液性質(zhì)，導(dǎo)管是否通暢，如引流欠通暢，應(yīng)根據(jù)積液情況重新穿刺或更換較粗導(dǎo)管。定期檢查病灶恢復(fù)情況、確定導(dǎo)管位置。

4 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療SAP的理論基礎(chǔ)

早期腹腔有毒積液的大量積聚是造成SAP高病死率的重要原因之一，也是治療的重要著手點(diǎn)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)將腹腔大量積聚液體引流至體外可解除腹腔高壓狀態(tài)。SAP患者早期即可在腹腔中發(fā)現(xiàn)大量滲出液體，腹腔液體積聚直接升高腹腔壓力。除難以忍受的腹痛腹脹外，腹腔高壓還會(huì)影響機(jī)體凝血功能、改變腸道通透性、增加呼吸道阻力、降低心排出量等，是導(dǎo)致SAP患者在發(fā)病早期就發(fā)生器官功能障礙/衰竭的重要危險(xiǎn)因素之一[8-9]。伴有腹腔積液的SAP患者大多數(shù)在入院時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)不完全/完全腸梗阻的表現(xiàn)且癥狀重、痛苦程度高。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)將集聚液體引流至體外可迅速緩解相關(guān)腹痛腹脹癥狀，解除器官壓迫改善呼吸循環(huán)狀態(tài)促進(jìn)恢復(fù)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)將腹腔毒性液體引流至體外可打破炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)降低后續(xù)治療難度。SAP患者腹腔集聚的液體中含有消化酶、炎性細(xì)胞、炎癥因子等多種物質(zhì)可刺激致使內(nèi)臟神經(jīng)功能受損甚至喪失，使腸道蠕動(dòng)能力下降腸腔擴(kuò)張，腸內(nèi)容物潴留加重腹腔高壓，誘發(fā)呼吸循環(huán)障礙進(jìn)一步加重組織缺氧及炎癥反應(yīng)。毒性腹水同腹腔高壓協(xié)同作用可致腸管內(nèi)菌群遷移或者侵蝕腸管誘發(fā)腸瘺造成嚴(yán)重腹腔感染形成惡性循環(huán)[10]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)將有毒腹水引流至體外可減輕腹水對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)和腸管的刺激損傷，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔引出物，及時(shí)適當(dāng)調(diào)整、改變治療方案，從而打破炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少毒性腹水經(jīng)腹膜吸收入血，跳出重癥炎癥的惡性循環(huán)，維持穩(wěn)定患者機(jī)體狀態(tài)，降低后續(xù)治療難度。

5 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療SAP的優(yōu)勢(shì)

5.1 臨床療效突出

臨床實(shí)踐證實(shí)經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療的SAP患者腹部癥狀（腹脹腹痛）持續(xù)時(shí)間，腸道功能、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)及影像學(xué)檢查恢復(fù)速度、各種并發(fā)癥（多器官功能不全或衰竭、腹腔感染、出血、急性液體積聚、胰腺壞死）的發(fā)生率均優(yōu)于經(jīng)常規(guī)治療辦法治療的患者，并大幅度縮短患者在院治療時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用[11]。早期應(yīng)用可明顯提高生存率且不會(huì)額外增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[12-14]。

5.2 可聯(lián)合其他治療措施

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)作為一種操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、成本低、見(jiàn)效快的治療辦法，被視作SAP的基礎(chǔ)治療辦法之一。相比其他外科干預(yù)措施優(yōu)勢(shì)尤為突出，更符合損傷控制原則要求，有大量文獻(xiàn)報(bào)道將其聯(lián)合其他治療手段協(xié)同治療。例如：聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療措施、甲磺酸加貝酯靜注[15-16]、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)[17]、經(jīng)皮腹膜后穿刺置管引流術(shù)[18-19]、中醫(yī)藥治療措施[20-21]等，并且聯(lián)合措施的治療效果比任何單一治療手段更為明顯。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的危重癥患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)比其他微創(chuàng)措施更適用于重癥腹腔感染患者的術(shù)前感染控制，改善患者基礎(chǔ)狀態(tài)創(chuàng)造手術(shù)條件和機(jī)會(huì)，提高對(duì)開(kāi)放性手術(shù)的耐受程度與手術(shù)成功率[22]。

5.3 易被接受，依從性高

現(xiàn)超聲檢查技術(shù)發(fā)展成熟，超聲檢查儀器較之前更為小巧輕便，可于患者床頭操作，避免了SAP患者過(guò)多的不必要的活動(dòng)和搬動(dòng)，減輕患者在診療過(guò)程中產(chǎn)生不必要的痛苦。且該治療技術(shù)安全性高，無(wú)需向血管、腹腔內(nèi)注射造影對(duì)比藥物。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快[23]。將腹腔內(nèi)積聚液體引出后，絕大部分患者明顯感覺(jué)腹脹減輕。遵從損傷控制理念，既符合微創(chuàng)治療發(fā)展趨勢(shì)，也符合患者及家屬“小傷口、少花錢(qián)、治大病”的治療愿望，容易接受，依從性高。

6 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療SAP的局限性

6.1 應(yīng)用存在一定的缺陷

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)適用于合并積液型（II型）腹腔高壓的SAP患者，但是對(duì)于有大量分隔的腹腔積液引流效果欠佳。對(duì)于合并脹氣型（I型）腹腔高壓的SAP治療效果不僅更差，還會(huì)因超聲檢查受氣體干擾穿刺時(shí)易損傷腸管等重要臟器[24]。若發(fā)生腹腔感染出現(xiàn)腹腔膿腫或組織液化壞死，過(guò)于黏稠的膿液和絮狀、塊狀的壞死物會(huì)堵塞引流管，需反復(fù)灌洗稀釋以疏通引流管保證引流通常，甚至需要多點(diǎn)穿刺，對(duì)口沖洗引流；有時(shí)還需要反復(fù)更換穿刺引流管，如此則有增加逆行感染機(jī)會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)。

6.2 需要多科室、多人員共同參與

微創(chuàng)干預(yù)治療手段需要多學(xué)科相互協(xié)作，包括臨床外科、影像學(xué)科室尤其是超聲科室、消化內(nèi)科（胃腸內(nèi)鏡）等科室，需多科室、多人員共同參與、密切配合，對(duì)操作人員專(zhuān)業(yè)技能要求程度高[25]。穿刺完成后需每日觀察引流量、引流液性質(zhì)，檢查導(dǎo)管是否通暢、固定是否牢靠，以及對(duì)穿刺部位皮膚的檢創(chuàng)消毒，增加護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)。

6.3 不可替代外科手術(shù)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)雖然可用于重癥急性胰腺炎的各個(gè)時(shí)期，且早期穿刺置管引流的最終有效率較高，但也并不能完全排除中后期中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，更不能徹底替代外科手術(shù)在SAP治療中的最終地位。SAP同時(shí)并發(fā)胰腺周?chē)毙砸后w/壞死物質(zhì)積聚、包裹性胰腺壞死等局部并發(fā)癥則需要外科干預(yù)治療[26]。因此SAP的治療仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療、多學(xué)科配合，密切觀察病情變化，對(duì)于有手術(shù)指征的患者均應(yīng)積極中轉(zhuǎn)手術(shù)治療[27]。

7 總結(jié)

雖然超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)用于治療SAP存在一定的限制和不足，但是對(duì)于符合胰腺炎診治方案和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療指征的患者，在嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則與操作規(guī)范，避免絕對(duì)禁忌證的前提下應(yīng)及早實(shí)施。但SAP的診治過(guò)程應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)不能代替外科手術(shù)的最終地位，要求醫(yī)師合理判斷患者病情，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)在SAP治療的應(yīng)用上有適用范圍廣，可靈活配合其他治療手段，安全性高，創(chuàng)傷小，見(jiàn)效快，針對(duì)性強(qiáng)，治療成本低，依從性高等優(yōu)點(diǎn)，能夠降低SAP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，對(duì)改善患者的預(yù)后有積極意義。