趙攀，趙平武，黃坤，賈順虎，李健波，王德良，何運(yùn)勝

（綿陽市中醫(yī)醫(yī)院 普通外科，四川 綿陽 621000）

自身免疫性胰腺炎（AIP）是一種臨床罕見疾病，以進(jìn)行性黃疸為主要癥狀就診，易誤診為胰腺癌。注重影像學(xué)特征、免疫相關(guān)抗體檢測(cè)和“激素”藥物治療變化可作鑒別診斷。本文就收治的一例自身免疫性胰腺炎案例作報(bào)道。

病例

患者男性，60歲，于2019年1月17日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)”，術(shù)前腹部消化系超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟未見異常，生化：肝腎功、電解質(zhì)、血液分析、血糖未見明顯異常，術(shù)后病檢：前列腺增生伴慢性炎，于1月25日康復(fù)出院。2月7日開始無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，不伴皮膚瘙癢，無口渴多飲，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱等，未予重視就診。2月14日開始皮膚、鞏膜黃染加重，并出現(xiàn)小便呈濃茶色。門診行尿液分析：膽紅素3+，尿蛋白2+；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）354.6 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）211.5 U/L，總膽紅素（TBIL）176.9 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）126.3 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）50.69 μmol/L，總膽汁酸（TBA）175.19 μmol/L；腹部消化系超聲：胰頭弱回聲團(tuán)：性質(zhì)待定；膽囊增大，內(nèi)細(xì)密光點(diǎn)（考慮膽泥沉著），肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，脾臟輕度增大。2月16日以“皮膚、鞏膜黃染10天”收治入院治療，入院后上腹部MRI平掃+增強(qiáng)+水成像提示：胰腺?gòu)浡[大，呈“臘腸樣”改變，以胰頭及胰尾明顯；膽總管下段管腔狹窄，其上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊飽滿。MRI意見：IgG4相關(guān)性疾病？腫瘤標(biāo)志物CA19-9 131.90 U/mL（0～35 U/mL），余均在正常參考范圍內(nèi)。免疫球蛋白IgG4 11 g/L（0.03～2.01 g/L），IgG 26.55 g/L（7～16 g/L），余免疫球蛋白及免疫相關(guān)指標(biāo)均在正常參考范圍。診斷為“IgG4陽性自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）”，予以激素“醋酸潑尼松”治療，同時(shí)予以保護(hù)肝功能，期間出現(xiàn)膽紅素升高，最高達(dá)TBIL 309.04 μmol/L，DBIL 161.64 μmol/L，IBIL 147.40 μmol/L，經(jīng)治療至出院時(shí)肝功能：ALT 152.3 U/L，AST 50.4 U/L，TBIL 91.63 μmol/L，DBIL 40.71 μmol/L，IBIL 50.92 μmol/L。免疫球蛋白IgG4 10.70 g/L，腫瘤標(biāo)志物CA19-9 48.3 U/mL。臨床鞏膜黃染基本消失，于3月13日出院，門診隨訪至今，最后一次于10月15日隨訪，免疫球蛋白IgG4 2.02 g/L，腫瘤標(biāo)志物CA19-9 15.2 U/mL，現(xiàn)醋酸潑尼松藥量已減為持續(xù)服用5 mg/d有四個(gè)月。

討論

自身免疫性胰腺炎（AIP）最早由日本學(xué)者Yoshida于1995年提出并命名[1]，流行病學(xué)調(diào)查日本發(fā)病率為1/10萬[2]，占慢性胰腺炎的比例為約2%，我國(guó)暫無數(shù)據(jù)。AIP分為兩型，其中我國(guó)最常見的為I型，即病理學(xué)特征為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎[3]。目前AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)有諸多版本，但以日本胰腺病學(xué)會(huì)所制定的標(biāo)準(zhǔn)被采用最多，其主要包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢測(cè)三方面[4]。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡栽龃?，呈“臘腸樣”改變，主胰管不規(guī)則狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)為IgG、IgG4增高，IgG4增高兩倍以上更具意義[5]。組織病理學(xué)檢測(cè)為組織纖維化，大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，高倍鏡下IgG4細(xì)胞大于10個(gè)/視野。

在臨床中AIP難與胰腺惡性腫瘤疾病相鑒別[6-7]，尤其當(dāng)檢驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物CA19-9升高時(shí)發(fā)生誤診率更高[8]，行手術(shù)切除胰十二指腸治療術(shù)后病檢為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化診斷為此病，這使得不需要手術(shù)治療疾病卻接受了較大創(chuàng)傷手術(shù)，術(shù)后腹瀉、反復(fù)發(fā)作膽管炎、腸梗阻等嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[7]，還有報(bào)道因誤診而行手術(shù)治療發(fā)生死亡[9]。然在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)條件下，可以行超聲內(nèi)鏡下胰腺組織活檢的醫(yī)院很少[6]，穿刺組織量確診率不高且患者接受度也較差，這就要求在影像學(xué)檢查與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方面更都進(jìn)行鑒別。AIP影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大，邊界清楚，呈“臘腸”樣變化，實(shí)質(zhì)密度均勻，在增強(qiáng)檢查的延遲像上呈均勻的明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度明顯超過正常胰腺組織，胰管不規(guī)則性狹窄，常無擴(kuò)張，管壁延遲強(qiáng)化。胰腺癌則表現(xiàn)為病灶壓迫使胰管狹窄，近端明顯擴(kuò)張，管壁常無延遲強(qiáng)化。這種“漸進(jìn)式”強(qiáng)化特點(diǎn)可與胰腺癌相鑒別[10]。本案例患者黃疸入院后持續(xù)加重，膽紅素最高達(dá)TBIL 309.04 μmol/L，經(jīng)藥物治療后下降，出院后復(fù)查降至正常，沒有出現(xiàn)癌性病變樣持續(xù)升高無下降情況。相關(guān)肝功能酶學(xué)升高，考慮為膽汁瘀滯，膽紅素?fù)p傷肝功能所致，隨著膽紅素下降而肝功能酶學(xué)指標(biāo)逐漸恢復(fù)。在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方面，AIP的重要標(biāo)志為IgG4升高。研究發(fā)現(xiàn)[11]，當(dāng)血清IgG4設(shè)定的閾值為1.4 g/L及2.8 g/L時(shí)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值分別為76%、93%、36%及53%、99%、75%，雖也有10%胰腺癌患者IgG4升高，但僅有1%的患者能高于2.8 g/L。本案例IgG4為11 g/L，診斷此病特異性很高，誤診率極低。

對(duì)AIP的治療，目前所有指南均推薦如沒有禁忌證時(shí)口服糖皮質(zhì)激素為首選方案。推薦潑尼松起始量30～40 mg/d或0.6 mg/（kg·d），四周后開始以5 mg/周逐漸遞減，至5 mg/d后維持治療6～12個(gè)月[12]。對(duì)于劑量的選擇，Buijs等[13]研究顯示，高劑量（40～60 mg/d）與低劑量（10～20 mg/d）療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，完全緩減率分別為72%與71%。對(duì)AIP不同分型的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：I型復(fù)發(fā)率較高，而II型患者復(fù)發(fā)率較低，故不推薦II型患者維持治療[3]。對(duì)與胰腺惡性腫瘤難以鑒別時(shí)，實(shí)驗(yàn)性激素治療是否有效也是AIP診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。本案例中即遵循低劑量原則，應(yīng)用醋酸潑尼松30 mg/d起始量，治療1個(gè)月后患者鞏膜黃染消退，肝功能酶學(xué)及膽紅素指標(biāo)檢驗(yàn)均降至正常范圍。

AIP是種可累及多器官、臟器的自身免疫性慢性炎性疾病，如腮腺、淚腺及其附屬器、胰腺、甲狀腺、肺、乳腺、肝臟、腎臟、前列腺等器官，其中胰腺是最常被累及的器官[14]，以無痛性黃疸為主要表現(xiàn)[15]。本案例中患者就是以黃疸發(fā)病就診，但初次手術(shù)時(shí)前列腺增生是否為IgG4免疫相關(guān)所致？當(dāng)時(shí)未進(jìn)行影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，故病理學(xué)診斷為單純慢性前列腺炎，但患者僅半個(gè)月后臨床出現(xiàn)無痛性進(jìn)行性皮膚、鞏膜黃染表現(xiàn)，影像學(xué)及診斷性激素治療均支持AIP診斷，故我們?cè)俅握?qǐng)病理科閱初次手術(shù)標(biāo)本病理切片，明確視野下可見大量的漿細(xì)胞，但因沒有IgG4特異檢測(cè)盒，未能行免疫組化染色予以病理確診。從文獻(xiàn)報(bào)道首發(fā)器官為前列腺的IgG4相關(guān)免疫性疾病亦屬十分罕見。

臨床中雖AIP發(fā)病率低，但仍需我們客觀認(rèn)識(shí)，慎重診斷，避免誤診而行手術(shù)治療。