李榮華，黃敬燁

(1.廣州醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 520080；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 520080)

傳統(tǒng)的重癥監(jiān)護以減少ICU入住時間，降低患者死亡率為目標，而患者轉出ICU后的長期結局卻容易被忽視。隨著社會人口老齡化，對危重護理需求的增加，以及危重疾病后短期死亡率的降低，ICU存活者的數(shù)量逐年增長，危重疾病的長期結局越來越受關注[1]。

ICU的特殊環(huán)境使ICU的患者遭受著生理、心理上的雙重創(chuàng)傷。面對重癥監(jiān)護的經(jīng)歷，不僅僅是患者，其家庭成員同樣經(jīng)歷著生理、心理和社會經(jīng)濟壓力[2-4]。許多ICU存活者及其家屬在出院后都遭遇新的或日益嚴重的功能障礙，以致其康復不佳及生活質(zhì)量嚴重下降，一些專家將其稱為“隱性公共衛(wèi)生災難”[5]。鑒于危重癥患者及家屬多重障礙的高發(fā)病率，2010年全球危重癥會議上，美國危重癥學會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)首次提出了“ICU后綜合征”(post-intensive care syndrome,PICS)這一術語[6]。本文主要圍繞PICS的概念、表現(xiàn)、評估工具、危險因素及預防干預策略等進行綜述。

1 PICS的概念

ICU后綜合征(PICS)是近年來新提出的一個概念，易與ICU綜合征相混淆，ICU綜合征重點關注的是患者在ICU住院期間的認知和心理方面的改變；而PICS是指重癥患者轉出ICU后新出現(xiàn)的或日益惡化的生理、認知或心理功能障礙，這些障礙在出院后持續(xù)影響患者；同時，因患者入住ICU及后期的照護需求而給家庭帶來各種壓力，導致家庭成員出現(xiàn)生理及心理功能障礙[6]，重點關注的是ICU存活者及其家屬在轉出ICU后，表現(xiàn)在生理、認知以及心理方面的功能障礙。

2 患者PICS的表現(xiàn)

由神經(jīng)肌肉功能紊亂導致的ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)是重癥患者的常見生理功能障礙，由Ramsay等[7]于1993年提出，表現(xiàn)為在重癥疾病后出現(xiàn)的無其他可識別原因的彌漫性、對稱性、全身性肌肉衰弱及功能損傷。在機械通氣時間超過4 d的患者中，ICU-AW發(fā)生率高達25%～80%，在膿毒癥患者中，發(fā)生率高達50%～75%[8-9]。一項對109例ARDS存活者的隨訪研究結果顯示，患者從ICU轉出時體質(zhì)量較基線時減輕了18%；肌肉衰弱和疲勞是功能受限的原因；至出院后12個月，ARDS存活者仍然存在肺彌散功能的下降；出院后第5年，ARDS存活者的6 min步行距離僅為同性別同年齡對照人群的76%[10-11]。Choi等[12]的研究結果顯示，疲勞、虛弱、睡眠紊亂和疼痛是ICU存活者主訴發(fā)生率最高的四大癥狀。McKinley等[13]的調(diào)查結果顯示，轉出ICU 6個月后仍有一半以上的患者(57%)存在睡眠問題。

危重疾病后，患者心理功能障礙以抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)最為多見。其中，焦慮癥狀表現(xiàn)為憂慮、煩躁、恐懼等；抑郁癥狀表現(xiàn)為悲觀、情況低落以及遇事冷漠；PTSD癥狀則表現(xiàn)為ICU后再度體驗創(chuàng)傷、存在幻覺、錯覺或妄想[14]。一項系統(tǒng)回顧分析顯示，在使用有效問卷進行篩查的研究中，28%(范圍8%～57%)的存活者有臨床顯著抑郁癥狀，而在使用臨床診斷性訪談進行的篩查單一研究中，抑郁癥患病率達33%[15]。丹麥一項基于人群的隊列研究，納入了24179例接受機械通氣的ICU存活者，同時用住院患者及一般人群進行匹配，結果顯示，在出院后前5年，6.2%的ICU存活者有1個或以上的精神科診斷，高于普通住院患者(5.4%)和一般人群(2.4%)；在9912例無精神疾病病史的ICU存活者中，出院后前3個月，12.7%的ICU存活者需要使用精神科處方藥物，高于普通住院患者(5.0%)和一般人群(0.7%)[16]。危重疾病后PTSD的發(fā)生率為4%～62%[11]。

認知功能障礙發(fā)生在30%～80%的ICU存活者中。ICU期間的急性認知功能障礙主要表現(xiàn)為譫妄，出院后的認知障礙表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙等癥狀[8,17-19]。在BRAIN-ICU研究中，出院后3個月評估26%的患者總體認知評分與輕度阿爾茨海默病患者的評分相似；至出院后12個月，仍有24%和34%的患者總體認知評分與輕度阿爾茨海默病患者和中度創(chuàng)傷性腦損傷患者的得分相似[20]。另一項對65歲以上的嚴重膿毒癥存活者的研究結果顯示，重癥監(jiān)護治療轉出后新發(fā)的、中重度的認知功能損害增加了4倍，并且這種認知障礙的持續(xù)時間長達8年[21]。

3 家屬PICS的表現(xiàn)

面對重癥監(jiān)護的經(jīng)歷，不僅僅是患者，其家庭成員同樣經(jīng)歷著生理、心理和社會經(jīng)濟壓力。在接受過長期機械通氣的ICU存活者中，超過一半的患者在其出院后1年仍然需要照護者的幫助[22]。盡管來自照護者的幫助對患者是有益的，但這種照護，特別是來自家庭成員或朋友的無償照護，可能會對照護者產(chǎn)生負面影響，包括睡眠問題[2]、情緒困擾[23]、PTSD癥狀[3,4]、主觀負擔感[24]、生活質(zhì)量下降[4]、生活方式的改變等。

21%～56%的ICU存活者家屬存在焦慮癥狀，8%～42%的家屬存在抑郁癥狀，13%～56%的家屬存在PTSD癥狀。至出院時，約1/3的ICU存活者家屬正在服用抗抑郁或焦慮藥物。與ICU存活者一樣，這些心理創(chuàng)傷可能會持續(xù)多年[3,9]。Cameron等[23]對280例ICU存活者的照顧者進行了1年隨訪研究，結果顯示，至出院后1年，仍有43%的照顧者報告較高水平的抑郁癥狀，其中16%的照顧者其抑郁癥狀并沒有隨著時間的推移而減少。家屬的生理障礙主要表現(xiàn)在睡眠障礙和疲勞感。Day等[2]的研究結果還顯示，由于焦慮、緊張及恐懼，43.5%的ICU患者家屬存在睡眠問題。

4 PICS的評估工具

對于ICU后綜合征，目前仍缺乏系統(tǒng)的篩查及監(jiān)測手段。由于缺乏統(tǒng)一的診斷工具，PICS的評估主要是根據(jù)患者及家屬可能出現(xiàn)的生理、認知、心理方面功能障礙而選擇針對性的評估工具。

生理功能障礙的評估主要從ICU獲得性衰弱(ICU-AW)、日常生活能力、生活質(zhì)量、睡眠狀況、疲勞等方面進行。目前，ICU轉出患者的ICU-AW的評估診斷方法包括臨床評估、電生理檢查及神經(jīng)肌肉活檢[14]。在臨床評估中，通常采用英國醫(yī)學委員會量表(Medical Research Council,MRC)對清醒并且可以主動配合的患者進行肌力評估。對于經(jīng)歷過ARDS或長期機械通氣的患者，可以進行肺功能檢查評估。ICU存活者日常生活能力的評估，通常采用Barthel指數(shù)評定量表(the Barthel index,BI)和Lawton 日常生活能力問卷(Activities of Daily Living Scale,ADL)。評估生活質(zhì)量常用的量表有健康調(diào)查簡表SF-36(Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey,SF-36)、RAND-36量表(RAND 36-Item Health,RAND-36)、EQ-5D量表(EuroQol-5 Dimensions,EQ-5D)、NHP量表(Nottingham Health Proflie,NHP)等[25]。

心理障礙的評估可采用住院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[26]。國外相關學者采用貝克抑郁量表第2版(BDI-Ⅱ)用于評估ICU存活者的抑郁癥狀，相關研究顯示BDI-Ⅱ適用于ICU存活者[27]。PTSD的評估包括臨床結構式訪談和自評量表[14]。自評量表的應用相對簡便，常用的有事件影響量表(Impact of Event Scale,IES)，以及事件影響量表-修訂版(The Impact of Event Scale-Revised，IES-R)[28]。

認知功能障礙的評估可采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)。另一個應用較多的量表是蒙特利爾認知評估量表(The Montreal Cognitive Assessment,MoCA)。其他的認知測試包括用于評估定向力和注意力的The Digit Span and the Trailmarking Test A、評估語言記憶能力的The Rey Auditory Verbal Learning Test[29]。除了正式的量表測試，也有一些非正式的評估方式，例如，閱讀理解能力、閱讀和語言的流暢性、日常生活中使用工具的能力等，通過評估中產(chǎn)生的認知障礙來評估認知水平的損害[29]。

5 PICS的危險因素及預防干預策略

5.1 PICS的危險因素

確定PICS的危險因素是預防或減少ICU存活者及家屬功能障礙的第一步。然而，導致PICS的一致危險因素尚未得到定論?；仡櫖F(xiàn)有國外關于PICS的研究，針對PICS危險因素，主要有以下幾類：(1)社會人口學因素，包括年齡[27,30]、性別[15,30]、教育程度[31,32]等；(2)患者自身疾病因素，包括精神疾病病史[15,32-34]、持續(xù)炎癥反應[35]、ICU期間糖代謝異常[36]、ICU譫妄[20]等；(3)ICU治療相關因素，包括苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥[30,33,36]、全身糖皮質(zhì)激素的使用[36]、機械通氣[33]等。

影響家屬PICS的因素則包括：社會人口學因素，包括年齡[23]、教育程度[3]、與患者的關系及對此關系的滿意度[4]、社會支持[23]；感知到的照顧影響[23]；有關患者病情的信息缺乏[37]等。此外，有研究顯示患者出ICU的時間、患者PTSD的診斷與家屬感知到的PTSD癥狀相關；患者在ICU期間的創(chuàng)傷后壓力與家屬生存質(zhì)量相關[4]。Cameron[23]等人的研究則顯示病人相關因素(包括疾病嚴重程度、合并癥、ICU入住時間、步行能力、護理需求、PTSD、抑郁、生存質(zhì)量等)與家屬PICS相關癥狀不相關。

5.2 PICS的預防干預策略

預防或減少危險因素是降低PICS及PICS-F發(fā)生率的途徑之一。除了預防危險因素外，現(xiàn)有減輕PICS的策略還包括：(1)ICU期間的早期活動：ICU機械通氣患者進行早期活動是安全可耐受的，可以減少機械通氣天數(shù)，減少譫妄持續(xù)時間，使病人在出院時能夠獲得更好的功能性結局、減少抑郁和焦慮等心理功能障礙的發(fā)生[38-39]。(2)ICU隨訪門診：理論上，出院后的康復治療和隨訪門診將是解決危重疾病潛在危害的一種有效途徑，但這方面的研究結果一直令人失望[40]。雖然研究仍在進行中，但英國30%的ICU已經(jīng)配備了隨訪門診，各國也在致力于設計適用于本國醫(yī)療服務體系的方案[41]。(3)早期心理干預：研究表明，ICU治療團隊中納入心理醫(yī)師，給患者及家屬提供壓力管理的支持、咨詢和教育，可以減少焦慮、抑郁和PTSD的發(fā)生[42]。(4)ICU日記：由家屬和醫(yī)護人員共同記錄患者ICU期間的經(jīng)歷，于患者出ICU后發(fā)放給患者閱讀，以填補ICU期間缺失的記憶，代替錯誤的記憶，以及幫助患者正確理解這段經(jīng)歷，重構疾病和治愈的過程。研究證實，ICU日記可以減輕患者及家屬的心理功能障礙[43]。(5)改善ICU環(huán)境：創(chuàng)造一個更具有治療效果及同理心的環(huán)境不僅可以減少焦慮和譫妄，促進睡眠，還可以體現(xiàn)出對患者及家屬需求的理解和尊重，包括室溫和照明的調(diào)節(jié)，減少噪音和虛假警報，促進家庭的參與[41]。(6)功能和解清單：用來描述和追蹤患者的生理、認知和心理狀態(tài)的進展，并促進整個照護過程的溝通。這一過程始于患者入院前的功能狀態(tài)評估，并追蹤患者的康復情況，以監(jiān)測其狀態(tài)的持續(xù)改善并協(xié)助護理。這一方案仍在研究中[41]。(7)ABCDEF集束化干預：A代表疼痛的評估、預防和管理(Assessment,Prevention,Management of pain)；B代表喚醒和自主呼吸試驗(Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials,SATs and SBTs)；C指鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的選擇(Choice of Sedation and Analgesia)；D指譫妄的評估、預防和管理(Delirium Assessment,Prevention,and Management)；E指早期活動(Early mobility and Exercise)；F指家庭參與賦權(Family Engagement and Enpowerment)[44]。

關于PICS-F的預防干預策略的相關研究證據(jù)尚不充分。臨床建議ICU醫(yī)護人員應接受有關如何評估和滿足家屬需求以減輕家屬壓力方面的教育；用家屬能夠理解的語言及時解釋患者的病情和預后；通過各種形式提供信息支持；在家屬自愿的前提下，鼓勵家屬參與護理[3]。高質(zhì)量的溝通有助于減少危重患者家屬的不良心理結局[45]；確保家屬及時充分理解患者的病情和預后，詢問并將家屬對患者價值觀及愿望的描述納入共同決策，可以促進家屬參與護理[3]。個案管理者和社會工作者的參與有助于確保家庭成員掌握護理患者所需的技能[45]。同時，提供ICU日記、如何跟患者一起分享日記的建議以及PICS相關資源，可以幫助危重患者家屬的心理康復[46]。

6 思考和展望

隨著科技進步及人文發(fā)展，健康不僅僅是指沒有疾病和衰弱，而是一種身體上、心理上和社會適應方面的完好狀態(tài)。為此，降低死亡率不應成為醫(yī)療的終點，關注危重患者及家屬的生活質(zhì)量，并努力使其達到疾病前的狀態(tài)才是我們的目標。在國外，PICS越來越受到醫(yī)務人員的重視，關于PICS的研究多以原始研究和系統(tǒng)評價為主。其中，原始研究主要是量性調(diào)查研究和質(zhì)性訪談。量性研究主要是在ICU存活者及家屬轉出ICU后不同的時間點針對不同的功能障礙表現(xiàn)而進行的調(diào)查。質(zhì)性訪談主要針對ICU存活者及家屬PICS相關的體驗及影響而進行的深度訪談。另外，關于減少PICS的危險因素也有學者進行了相應的實驗研究。目前，國內(nèi)有關PICS的研究報道仍然很少，主要以文獻綜述為主，少原始研究。鑒于此，建議今后從以下幾方面作出努力：①提高大眾對PICS的認識，包括ICU醫(yī)護人員、社區(qū)全科醫(yī)師、家屬、患者等；②深入探討PICS的危險因素，對高危人群實施早期預防；③了解患者轉出ICU后不同時期PICS的特點，并采取針對性的干預措施。