姜雪梅， 王春陽， 李國君， 周蓉暉， 麥全安， 楊春， 王軍

（1.廣州體育學院運動與健康學院運動解剖學教研室，廣東廣州 510500；2.廣州體育學院門診部，廣東廣州 510500；3.廣東醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院解剖教研室，廣東東莞 524023；4.深圳大學醫(yī)學院解剖教研室，廣東深圳 518061）

頑固性面癱是指面癱患者經(jīng)過一段時間的治療后，仍留下如眼閉不合、面部板滯、口角歪斜等后遺癥，亦有稱之為難治性面癱、重癥面癱[1]。國內(nèi)大部分學者認為面癱2個月或3個月未痊愈即為頑固性面癱[2]。該病的治療難度很大，常規(guī)針灸往往難以達到理想的療效，是臨床醫(yī)生倍感棘手的頑癥之一。對于針刺治療頑固性面癱的臨床應用分析顯示，即使隨機對照設計完善的臨床試驗，因治療措施較多，也很難判斷療效與某一種治療措施之間的對應關系[3]。筆者通過跟診廣東省中醫(yī)院符仲華浮針醫(yī)學工作室的孫健教授，見證了單純用浮針治療頑固性面癱的神奇療效，以及治療過程中浮針特有的淺筋膜掃散操作手法的獨到之處，現(xiàn)就其選擇的進針點、操作手法以及可能存在的筋膜學機理進行初步的探討。

1 浮針治療頑固性面癱

1.1 進針點的選擇

根據(jù)治療頑固性面癱常選的進針點次序不同，依次將其命名為進針點1，進針點2，進針點3，進針點4及進針點5。

進針點1：前臂外側(cè)靠近肘部上方約3～5 cm處（約相當于傳統(tǒng)經(jīng)穴“手三里”穴的位置）。進針點2：下頜角前緣約2～3 cm處（約相當于傳統(tǒng)經(jīng)穴“頰車”穴的位置）。進針點3：眉頭上方約0.1～0.2 cm處（約相當于傳統(tǒng)經(jīng)穴“攢竹”穴上方）。進針點4：額角發(fā)際處（約相當于傳統(tǒng)經(jīng)穴“頭維”穴的位置）。進針點5：脊柱正中與肩峰連線中點稍下方（約相當于傳統(tǒng)經(jīng)穴“肩井”穴稍下方）。

1.2 步驟與方法

浮針治療與傳統(tǒng)針灸及其他運動針法不同之處在于“邊針刺，邊負荷活動”[4]，這個理念在頑固性面癱的浮針治療中得到了充分的體現(xiàn)?，F(xiàn)把上述各進針點的操作方法和再灌注活動簡述如下：所有進針點均采用浮針進針器進針，然后將浮針針體全部刺入皮下。

進針點1刺入方向朝向肢體近端，針體刺入后即進行掃散操作，同時，對患者進行肘關節(jié)屈曲抗阻、肘關節(jié)伸展抗阻，肩關節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展抗阻與頸部同側(cè)屈抗阻等肌肉再灌注活動。

進針點2刺入方向朝向面上部，針體刺入后即進行掃散操作，同時，囑患者咬牙后放松，然后，盡力張口后放松，呲牙后放松。將針尖提至進針部位皮下，向口角方向再次緩慢刺入至全部針體埋入皮下（針尖大概刺至經(jīng)穴“地倉”穴位置），再次掃散的過程中提捏口唇部向下頜角方向牽拉，使其被動運動。之后囑患者鼓腮、呲牙，并留置浮針套管，用膠布固定。

進針點3朝向額角斜刺入整個針體，掃散幅度較大，可觀察到額部淺筋膜大部分被牽拉，掃散時囑患者盡力抬額、閉目。

進針點4朝向后方刺入，刺入掃散操作時，囑患者呲牙、閉目、咬牙，留置浮針。之后囑患者休息20 min，期間15 min對上背部肌肉進行紅外線燈照射，再進行第二階段的治療。

進針點5朝向頸椎方向斜刺入皮下，且多選擇雙側(cè)進針點5進行治療。掃散時對頸椎側(cè)屈、后伸抗阻，因患者多存在斜方肌緊張，有時也會加入肩胛上提、上回旋抗阻。

以上所有肌肉再灌注活動的每個動作持續(xù)4～6 s，重復1～2次。

1.3 療程

因患者就診時多數(shù)病程已超過1個月，甚至2個月以上，并且多數(shù)已經(jīng)進行了傳統(tǒng)針灸治療，治療效果不理想轉(zhuǎn)而求診。所以，新就診的患者一般建議每周浮針治療3次，治療約1個月后，仍有部分癥狀者第2個月開始每周2次，至鞏固期則每周1次。

2 機理學研究

2.1 中醫(yī)學機理

中醫(yī)認為，頑固性面癱多由于面癱失治遷延不愈，邪氣稽留日久，氣血愈虛，氣虛血瘀，津液滯留不行而停留為痰，痰瘀互結，閉阻經(jīng)絡，面部筋脈長期得不到營養(yǎng)支持而弛緩不用，形成正虛邪實、虛實夾雜之頑疾；或者處在“正氣虛，邪氣亦不盛”的病理階段，正如《類證治載》中所言“口喎眼斜，血液枯竭，不能榮濡經(jīng)脈”[5]。

而浮針的進針點雖然未按照傳統(tǒng)經(jīng)絡選取，但從進針部位來看與傳統(tǒng)經(jīng)穴非常類似。祖國醫(yī)學認為“治痿獨取陽明”“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，此病即是面肌的痿廢不用，屬“痿證”范疇，而進針點1類似于手三里，進針方向也是沿著手陽明大腸經(jīng)的路線進行；進針點2的操作方法也可視為治療面癱常用的“頰車透地倉”較創(chuàng)新的手法。正是由于浮針在操作方法和治療理念上的大膽創(chuàng)新，把掃散手法上的疏通經(jīng)絡解讀為“河道清淤”，通過再灌注活動顯著改善了頑固性面癱“血液枯竭，不能榮濡經(jīng)脈”的病機，才能達到如此神奇的療效。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學機理

面癱，現(xiàn)代醫(yī)學稱為“面神經(jīng)麻痹”或“面神經(jīng)炎”，一般認為由于面神經(jīng)本身或外周病變，導致該神經(jīng)組織缺血、水腫、受壓而致病，病理變化為面神經(jīng)水腫，髓鞘和軸突有不同程度的變性，甚至萎縮，導致面部表情肌失去神經(jīng)支配，而出現(xiàn)麻痹[6]。從解剖學來看，面神經(jīng)穿過顱底的內(nèi)耳門，經(jīng)內(nèi)耳道和面神經(jīng)管出頸乳孔向前穿過腮腺，行程較長，且經(jīng)過骨管和腮腺，沿途部位的病變，均可導致其損傷，臨床尤其以管內(nèi)的損傷治療較為棘手。

求治于浮針的頑固性面癱患者，發(fā)病前多有耳后疼痛，也多伴有聽覺過敏，舌前2/3味覺減退或消失，以及淚腺、舌下腺、下頜下腺分泌障礙等癥狀，可見損傷位置多數(shù)在面神經(jīng)管內(nèi)，恢復起來相對比較困難。面癱會發(fā)展為頑固性面癱，一般認為多因神經(jīng)損傷較為嚴重，在面神經(jīng)炎癥和水腫癥狀消除后，面神經(jīng)脫髓鞘變性已經(jīng)發(fā)生，恢復較慢，肌肉失神經(jīng)支配狀況未能得到改善。另外，肌肉長期失用，也會出現(xiàn)萎縮，所以病程遷延越久，癥狀改善越慢。

而浮針雖然把面癱歸入“肌肉前病痛”一類，治療的著眼點仍是“患肌”。因面癱患者面肌失用至少1個月，直接后果就是血液供應變差，這又反過來使面肌功能更差，造成惡性循環(huán)。進針點1治療中，從遠端開始，通過對肘屈、伸，肩關節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸以及頸側(cè)屈等肌群進行再灌注活動，顯著改善了面癱患者患側(cè)上肢肌肉的血液供應，為下一步局部治療打下了良好的基礎。而之后的進針點2、進針點3和進針點4操作過程中無論是鼓腮、呲牙、咬牙、抬額等動作均是通過讓失用或部分失用的面部表情肌主動收縮后放松，改善其因失用造成的血液供應減少的狀態(tài)，進而達到改善痿廢肌肉肌力、增加其功能的目的。而最后進針點5進行的再灌注活動，對患者頸項部局部肌群如胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌和肩胛提肌通過醫(yī)生的抗阻均得到了充分收縮后放松。從血管的解剖學上來看，頸總動脈在甲狀軟骨的上緣分為頸外動脈和頸內(nèi)動脈，而面動脈則是頸外動脈的分支，頸項部肌肉緊張勢必影響面部肌肉供血，所以進針點5的再灌注活動必然有兩大收益：一是改善了頸項部肌肉的緊張狀態(tài)，達到松解肌肉的目的；二是從近端排除了面肌血供不良的隱患。

既然再灌注活動能達到如此好的作用，假如單純選擇再灌注而不用浮針配合治療效果如何呢？筆者認為，雖然未經(jīng)過嚴格的臨床對照研究，據(jù)臨床經(jīng)驗推測可能只會達到現(xiàn)有療效的30%～40%。所以，對于浮針機理的探討必然繞不開浮針治療的最基本作用部位：筋膜。

2.3 筋膜學機理

筋膜學認為“浮針”“皮下針”療法的刺激組織為皮下疏松結締組織，而所有中醫(yī)外治機制的筋膜學原理包括如下幾個方面：①產(chǎn)生損傷因子；②機械牽拉效應；③神經(jīng)反射效應；④局部損傷修復效應；⑤機體應激效應；⑥局部筋膜結締組織的牽拉效應[7]。掃散動作是浮針療法有別于其他淺刺針法的鮮明特色，對于皮下組織的牽拉效應更加顯著。傳統(tǒng)經(jīng)穴中“合穴”的刺激組織多是肌間隔結締組織，針刺后牽拉范圍較之浮針更為廣泛，為何在治療“頑固性面癱”中療效不甚理想呢，這又牽涉到筋膜學另外一個重要的概念——非特異性結締組織（unspecified connective tissue）。

具體來說，非特異性結締組織只包括兩種組織，即疏松結締組織和脂肪組織，是胚胎中胚層多能間充質(zhì)細胞在成體的延續(xù)，它遍布全身的各個部位，形成相互延續(xù)的細胞信號網(wǎng)絡支架，并且是筋膜學中所提及的支持與儲備系統(tǒng)的組織基礎所在，也是浮針掃散具體的刺激部位。所以，探討進針點局部皮下筋膜刺激與頑固性面癱療效之間的關系是要解決的關鍵問題。

如上文所述，進針點1約相當于“手三里”的位置。浮針對于局部淺筋膜的大幅度掃散必然在局部引起相應的生物學效應，如細胞膜張力、鈣離子通道、組織間液改變，干細胞分化增加等。這些生物學效應是如何在筋膜網(wǎng)中傳遞的呢？筋膜學研究發(fā)現(xiàn)，在軀干和四肢的筋膜中有兩種潛在性間隙，一是皮下間隙，二是神經(jīng)血管束之間的間隙[7]。前者有很強的滑動性，這種滑動性的物質(zhì)基礎與一系列不斷變化碎形的凝膠氣泡有關，這種氣泡樣物質(zhì)幾乎存在于人體的任何部位，它允許筋膜網(wǎng)內(nèi)所有的組織被血管化（to be vascularized），故而被滋養(yǎng)和修復[8]?！督馄柿熊嚒访枋龅谋酆蟊砭€：斜方肌—三角肌—上臂外側(cè)肌間隔—前臂伸肌群，與手陽明大腸經(jīng)的循行非常類似。在浮針操作中非常注意進針方向，即針尖朝向病所，而進針點1的掃散則通過給予淺筋膜較強的機械應力，使其滑動性增強，快速改善局部組織的血液供應狀況，且可能沿著皮下間隙臂后表線的路徑傳遞生物學效應，先到頸肩部最終到達斜方肌的最高附著點枕骨嵴位置，配合肌肉再灌注，使這條路線的傳遞更加精準，不至于太過彌散。因為頑固性面癱患肌較多，遠端選擇進針點勢必影響范圍大，但作用較弱，類似于“手電光柱效應”[4]，所以須與局部進針點配合使用。

進針點2、進針3、進針點4的位置均在面部癱瘓肌肉皮下筋膜位置。進針點2的位置處在咬肌表面，局部掃散除產(chǎn)生如進針點1所述的生物學效應外，還對咬肌、顳肌、笑肌、顴大肌、翼外肌、翼內(nèi)肌等肌群的肌外膜進行牽拉，進而刺激肌外膜、肌束膜、肌內(nèi)膜，最終使每條肌纖維興奮達到增加肌細胞活性的目的；進針點3則通過牽拉枕額肌額腹的肌外膜，增加了枕額肌與附近的眼輪匝肌的肌細胞活性；進針點4的作用部位則為帽狀腱膜，因頭面部肌肉的筋膜與肌腱均直接或間接通過膠原纖維或肌腱與帽狀腱膜相連，松解患側(cè)的帽狀腱膜配合面肌各部位的再灌注活動勢必起到增加面部各肌細胞活性的作用。所以進針點2、3、4通過局部刺激患肌表面和與之相連的帽狀腱膜，增加了癱瘓肌肉的活性，最終起到增加肌力的目的，且通過牽拉改善了面部皮下筋膜的滑動性，進而增加了面部各深淺組織被血管化程度。

進針點5則與進針點1遙相呼應，進針部位在斜方肌表面皮下筋膜，刺入方向斜向上，且通過配合再灌注活動，使局部生物學效應傳向病所，通過牽拉改善了皮下筋膜的滑動性，增加了面肌周圍各深淺組織的血液供應。

3 病案舉例

患者李某，女，38歲，廣東鶴山人，2017年8月24日初診，自述口眼歪斜、閉目不全2月余，發(fā)病前曾有耳后疼痛癥狀，曾于外院進行傳統(tǒng)針灸治療，癥狀改善不理想，故來求診。癥見：患者左側(cè)閉目時露白約10 mm，額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮口角向右歪斜。治療方法如上“1.1”“1.2”項下所述，隔日1次，每周3次，12次為1個療程。1個療程后，可見左側(cè)閉目露白減為6 mm，鼓腮口角向右歪斜程度減輕。第2個療程改為每周2次，8次為1個療程。共治療18次后，左眼可完全閉合。第2個療程結束后，左側(cè)口眼歪斜顯著好轉(zhuǎn)，鼓腮不漏氣。囑患者繼續(xù)治療，改為每周1次，4次為1個療程。治療結束后，患者僅余鼓腮時輕度口角右歪，其他癥狀消失。

4 結語

從筋膜學角度解讀浮針治療頑固性面癱的機理為大家提供了一個新的基于生物醫(yī)學的思路，誠然，浮針淵源最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》中關于毛刺的記載，但毋庸置疑，浮針掃散手法和再灌注活動的確是較毛刺有了極大的飛躍，也更加有賴于現(xiàn)代解剖生理學的基礎理論指導。許多針刺新型技術的問世為疑難病癥的治療提供了更多的治療手段，但反觀每一種針灸新型技術的形成過程無不存在著臨床療效先于理論機理完善的狀況，治療機理的明確又反過來可以指導臨床，這也是本研究的初衷，即通過介紹浮針治療頑固性面癱的治療方法和可能機制，以期為臨床醫(yī)生提供參考。