鄧芮 符筱 孫劍

全球約有2.57億慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者，慢性乙型肝炎(CHB)又是導致肝硬化、肝細胞癌(HCC)和肝臟相關死亡的主要因素，防治HBV感染已成為全球公共衛(wèi)生問題。由于聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)和核苷(酸)類似物(NAs)均可抑制HBV復制并延緩疾病進展，目前這兩種藥物已被批準用于CHB的治療。然而，在現有治療下，CHB患者通常難以實現完全治愈[1-2]。通常認為，CHB患者理想的治療終點是乙型肝炎表面抗原(HBsAg)持續(xù)檢測不到，伴或不伴HBsAg血清學轉換，因為后者意味著患者對HBV產生了免疫力，預后良好[3]。然而，由于肝內共價閉合環(huán)狀HBV DNA(cccDNA)持續(xù)存在，CHB患者很少發(fā)生HBsAg清除和血清學轉換。雖然有報道部分CHB患者可自發(fā)實現HBsAg清除和血清學轉換，但其發(fā)生率并不確切，因為它受到多種患者特征如年齡、肝硬化、HBeAg狀態(tài)、HBV DNA水平和血清HBsAg水平等的影響[4-5]。既往研究表明，HBsAg清除的年發(fā)生率從0.12%到2.38%不等[4, 6]。宿主對HBV的免疫應答與HBV感染的自然史密切相關，CHB的發(fā)病則與T細胞和B細胞免疫應答耗竭有關，而HBsAg在該免疫致病過程中也發(fā)揮著重要作用。因此，本文著重概述在當前治療下血清HBsAg清除的現狀，并為開發(fā)能有效清除HBsAg的新療法提供線索，幫助CHB患者早日實現治愈。

一、血清HBsAg的來源和檢測

完整的HBV顆粒結構包括內層的核衣殼及外層的包膜，其中包膜由大、中、小三種外膜蛋白所組成，即L-HBsAg、M-HBsAg和S-HBsAg。L-HBsAg(PreS1結構域)N端的75個氨基酸與HBV受體(人?；悄懰徕c協同轉運多肽受體，hNTCP)的157至165個殘基之間的親和力高，在病毒附著并感染肝細胞的過程中起著至關重要的作用。HBV侵入肝細胞后，在細胞質中脫去HBsAg，核衣殼進入感染細胞的胞核內，其中包含的松弛環(huán)狀部分雙鏈DNA(rcDNA)隨后被補齊并轉化為cccDNA。cccDNA以微型染色體的形式存在于感染肝細胞的胞核內，是HBV復制轉錄并翻譯成HBsAg等病毒蛋白的模板。因此，血清中HBsAg的定量水平可在一定程度上反映cccDNA的轉錄情況，從而可用作療效評價的臨床指標。目前，隨著高靈敏度和特異性的HBsAg檢測方法推出市場，HBsAg水平在疾病進展及復發(fā)風險分層和治療應答預測等方面的價值重新受到了關注。但值得注意的是，cccDNA并不是HBsAg的唯一來源，宿主基因組中的HBV DNA整合片段同樣可以產生HBsAg[7]。因此，即使阻斷HBV cccDNA的復制和轉錄，也不能完全抑制HBsAg的產生。

二、血清HBsAg的清除：發(fā)生率和臨床意義

慢性HBV感染的自然史有五個不同階段[1]：第一階段為HBeAg陽性的慢性HBV感染，表現為HBeAg陽性、HBV DNA高水平但丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平正常；第二階段是HBeAg陽性的CHB，表現為HBV DNA和ALT高水平，伴有中重度肝臟炎癥壞死，大多數患者可發(fā)生HBeAg血清學轉換，從而進入HBeAg陰性的慢性HBV感染的第三階段。本期患者抗-HBe陽性，HBV DNA < 2 000 IU/mL或檢測不到，ALT水平正常，在此階段病毒基因最有可能整合到宿主基因組中，血清HBsAg仍為陽性；一些患者則發(fā)展到第四階段，即HBeAg陰性的CHB(再激活期)，特征為HBeAg轉陰，但血清HBV DNA和ALT均處于中高水平；而第五階段則為HBsAg陰性階段，特征在于血清HBsAg陰性，伴或不伴抗-HBs出現。

值得注意的是，自發(fā)性HBsAg清除的定義為間隔至少6個月兩次檢測血清HBsAg一直保持陰性，其在CHB感染自然史中很罕見，且通常發(fā)生在處于非活動期至少10年的患者中[8]。一項薈萃分析結果顯示，世界范圍內自發(fā)性HBsAg清除的年發(fā)生率為1%～2%[9]。血清HBsAg清除率與感染時的年齡以及基線時HBV DNA和HBsAg的水平均有關。圍產期感染HBV的患者其血清HBsAg清除率要低于成年后感染者，而基線HBV DNA水平較低和HBsAg水平較低的患者發(fā)生HBsAg清除的概率更高。此外，與HBsAg持續(xù)陽性的攜帶者相比，獲得HBsAg清除者發(fā)生HCC的風險顯著降低[10-11]。但是，尚無充分證據支持HBsAg清除率與性別、HBV基因型或治療史有關。

三、HBsAg和免疫系統(tǒng)

一方面，當宿主受到HBV攻擊時，機體免疫系統(tǒng)啟動免疫防御，免疫細胞激活，分泌大量的細胞因子，抑制HBV感染并清除HBsAg。多種先天性和獲得性免疫細胞，如自然殺傷(NK)細胞、樹突狀細胞(DCs)、細胞毒性T淋巴細胞以及漿細胞等均參與了此復雜的調控過程。除外周血中循環(huán)的免疫細胞外，肝臟駐留的免疫細胞同樣在早期免疫監(jiān)視方面發(fā)揮著重要作用。但是，血清HBsAg清除的免疫機制尚未詳細闡明。

另一方面，當機體免疫系統(tǒng)對抗HBV感染的過程出現動態(tài)失衡，產生肝臟慢性炎癥和壞死，表現為CHB。慢性HBV感染可抑制外周免疫細胞及肝細胞的免疫應答，并使得抗病毒細胞因子的分泌減少，而HBsAg與該免疫逃逸過程密切相關。首先，HBsAg可干擾固有免疫信號通路，抑制多種固有免疫細胞的激活，如HBsAg持續(xù)陽性的CHB患者外周血和肝臟中DCs的增殖和分化成熟受到抑制，其表面的Toll樣受體表達下調且相應信號通路也受影響。此外，持續(xù)表達的HBsAg還會降低機體NK細胞的數目及細胞的殺傷能力。除了對機體固有免疫有抑制作用外，HBsAg還與獲得性免疫細胞(包括T細胞及B細胞)的數目減少及功能耗竭有關。

四、當前療法下HBsAg清除的現狀

CHB的治療目標是減少終末期肝病和HCC的發(fā)生，延長患者生存時間和改善患者生活質量。血清HBsAg清除與肝臟功能及長期預后改善相關，是目前推薦的理想治療終點，也可作為評估患者生存改善的替代指標[3]。目前指南推薦的CHB治療方法主要包括PEG-IFN和NAs，前者有免疫調節(jié)和直接抗病毒雙重作用，后者則直接抑制病毒聚合酶的逆轉錄功能，單藥治療即可有效抑制HBV復制，但兩種療法在清除HBsAg方面的療效均有限。PEG-IFN應用一定療程(通常是48周)后可誘導持續(xù)應答，但其局限性在于患者的應答率低且耐受性較差；而口服NAs藥物雖抗病毒效力高且患者耐受性好，但由于無法清除感染肝細胞核內的cccDNA，患者通常需要長期甚至終生用藥。目前一線的口服抗病毒藥物主要包括恩替卡韋(ETV)、替諾福韋二吡呋酯(TDF)和替諾福韋艾拉酚胺(TAF)。

(一)IFN治療下的HBsAg清除 既往研究表明，PEG-IFN治療48周可促進機體對HBV的免疫控制，單用PEG-IFN治療的患者HBsAg清除率要比拉米夫定單藥治療者更高[12-13]。同時，在停用PEG-IFN治療后，患者仍可維持病毒抑制狀態(tài)，并有部分DNA持續(xù)檢測不到的患者(持續(xù)應答者)可維持長期HBsAg陰性。

(二)NAs治療下的HBsAg清除 NAs作為口服抗病毒藥物，主要以耐受性好、療效佳著稱。其中ETV和TDF用藥后95%以上的患者可實現病毒轉陰，且耐藥屏障高。對HBeAg陽性CHB患者HBsAg動態(tài)變化的觀察顯示[14]，TDF治療5年后的HBsAg清除率約為10%，并且在白人患者中更常發(fā)生HBsAg清除。與TDF單藥或單用PEG-IFN治療的患者相比，TDF聯合48周PEG-IFN治療的患者其HBsAg清除率要更高，且主要發(fā)生于基因型A的HBV感染者中[15]。但聯合治療下HBsAg清除的持久性尚未明確，仍需要對聯合治療后實現了HBsAg清除的患者進行長期隨訪，制定出最佳的聯合治療方案，幫助更多的CHB患者實現并維持HBsAg清除。

(三)HBsAg下降預測PEG-IFN治療應答 現有療法對血清HBsAg清除具有一定作用，同時血清HBsAg水平下降也可以預測PEG-IFN治療結束后的持續(xù)應答情況，因而在治療早期即可識別出應答者。一項納入了48例PEG-IFN-2α治療的HBeAg陰性患者的研究表明[16]，治療第12周HBsAg水平降低0.5 log10 IU/mL對持續(xù)應答的陰性預測值為90%，陽性預測值為89%；當治療到第24周，HBsAg水平降低1 log10 IU/mL的相應陰性預測值為97%，陽性預測值則為92%。這項研究首次揭示，監(jiān)測PEG-IFN治療早期(12周內)患者的血清HBsAg水平有助于區(qū)分持續(xù)應答者和無應答者。

(四)HBsAg定量預測NAs停藥后應答情況 近年來，研究者開始關注NAs停藥對HBsAg清除的作用[17-18]。但在設計NAs停藥研究時，除了關注停藥后的HBsAg清除率，NAs停藥后的復發(fā)風險也不容忽視。因此需要尋找停藥時的病毒相關指標對NAs停藥后的應答情況進行預測，以確定最佳停藥時機。一項針對亞洲CHB患者的系統(tǒng)綜述報道[19]，停藥時的HBsAg水平對于NAs停藥后的應答情況(包括停藥后復發(fā)風險及停藥后HBsAg清除)有一定預測作用，HBsAg定量<100 IU/mL可能代表較好的停藥時機。一方面，對HBeAg陰性的亞洲CHB患者進行停藥并隨訪39個月，發(fā)現停藥時HBsAg定量水平分別處于< 100 IU/mL、100～200 IU/mL、100～500 IU/mL、> 500 IU/mL和> 1000 IU/mL這5個范圍的患者HBsAg清除率分別為21.1%～58.8%、25.5%、4.4%、2.3%和0.0%。另一方面，停藥時HBsAg水平<100 IU/mL的患者停藥1年后的病毒學復發(fā)率明顯要低于停藥時HBsAg定量> 100 IU/mL的患者，前者復發(fā)率僅為9.1%～19.6%，可認為在該前提下對符合條件的患者進行停藥較為安全。

此外，為進一步明確NAs停藥能否促進HBsAg清除，我們中心正在開展一項以經過NAs治療達到HBsAg定量≤200 IU/mL的CHB患者為研究對象，基于新型病毒學指標(HBV RNA或HBcrAg)指導停藥的前瞻性隨機對照研究，希望通過該研究獲取有關HBsAg清除的新證據，幫助更多的CHB患者實現臨床治愈。

(五)新型療法下HBsAg清除的前景 目前研究者們仍在探索新的CHB治療策略，包括研發(fā)針對HBV復制周期各個階段的抗病毒藥物(如病毒進入、病毒復制、cccDNA產生和病毒蛋白釋放等相關抑制劑)，同時也包括各種免疫調節(jié)類藥物[20]。這些新藥均可作為現有PEG-IFN和NAs療法的補充，有望能幫助CHB患者早日徹底清除血清HBsAg，實現臨床治愈。通過抑制cccDNA的轉錄或病毒mRNA的翻譯，HBV的基因表達受到抑制，血清HBsAg的水平將得以下降。目前靶向HBsAg的藥物主要有三大類，第一類主要直接抑制HBsAg的釋放，第二類通過促進HBV cccDNA清除或功能性沉默以減少HBsAg的產生，第三類則通過小干擾RNA下調HBsAg的表達。其中，核酸聚合物(NAPs)是一類新型的廣譜抗病毒化合物，可通過阻斷受感染的肝細胞釋放HBsAg來抑制HBV感染。此外，NAPs阻斷了血清中HBsAg的補充，可以增強免疫治療(如PEG-IFN)的療效，有助于促進宿主免疫介導的病毒清除，具有重要的臨床意義。目前，已有部分NAPs(如REP 2139、REP 2055和REP 2165等)進入了臨床試驗階段，評估其在單藥治療和聯合治療中的效果。結果顯示NAPs對HBsAg清除的作用強，且安全性良好，但有關HBsAg會否在細胞內潴留而具有潛在細胞毒性以及NAPs在肝臟中蓄積的問題仍需進一步觀察和研究。

血清HBsAg清除對CHB患者十分重要，可降低HCC發(fā)生風險，但在HBV感染自然史中尤為罕見。目前應用PEG-IFN和NAs抗病毒治療可抑制HBV復制，改善CHB患者的預后，但并不能完全清除HBsAg。研究表明，HBsAg可導致先天性和獲得性免疫功能受損，T細胞和B細胞應答耗竭，因此降低血清HBsAg水平有助于恢復宿主的免疫系統(tǒng)，但HBsAg清除的免疫學機制尚不清楚。由于感染的肝細胞內存在持續(xù)表達HBsAg的cccDNA和整合的HBV DNA，加上慢性HBV感染導致肝臟微環(huán)境處于免疫抑制狀態(tài)，徹底清除HBV仍面臨著重大的挑戰(zhàn)。通過直接抑制HBsAg的生成和釋放、促進HBV cccDNA的清除或功能性沉默等均可降低HBsAg水平，針對病毒的特異性免疫應答也將得以恢復。未來對抗病毒藥物及免疫調節(jié)類藥物的研發(fā)也仍需繼續(xù)關注其清除HBsAg的能力，開發(fā)高效靶向HBsAg的聯合療法可進一步誘導抗HBV特異性免疫應答，并最終實現CHB的功能性治愈。