張 珂，劉早霞

0 引言

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是臨床上最常見的視網膜脫離(RD)類型，年發(fā)病率約為1/10000[1]。RRD最有效的治療方法為手術治療[2]。近年來，手術復位率已達90%[3]。如何提高解剖復位率及改善術后視功能一直是臨床研究重點，本文旨在總結歸納影響RRD復位術后視功能的因素，并分析其可能的影響機制。

1 術前因素

1.1病程術前病程長是術后視功能差的獨立危險因素。無論伴與不伴黃斑區(qū)脫離，術前視力下降小于3d者，術后視功能恢復均好于病程長者[3]。Frings等[4]進一步研究發(fā)現(xiàn)，RRD病程小于3d者，術后視力恢復較為理想，病程介于4～10d者，視力恢復程度明顯下降，且與病程呈負相關；病程大于10d者，術后視力不理想，但是與病程無顯著相關性。當RRD病程大于3mo時，常伴視網膜下增殖條索及視網膜固定皺褶，此時術后最佳矯正視力較差且單次手術復位成功率降低[5]。病程影響視功能的本質是RD發(fā)生后光感受器細胞的死亡規(guī)律[6]。正常情況下，光感受器細胞外節(jié)與RPE細胞間緊密接觸，進行物質交換及外節(jié)膜盤的新陳代謝。RD發(fā)生后組織間接觸消失，光感受器細胞代謝改變，引起細胞變性、凋亡[7]。在動物實驗中，RD發(fā)生12h后，即出現(xiàn)光感受器細胞外節(jié)損傷，24～72h出現(xiàn)膜盤碎裂、外節(jié)腫脹及空泡化，3d時出現(xiàn)光感受器內節(jié)變性，3～14d時外核層視錐細胞內質網膨脹，視桿細胞線粒體膨大、異染色質堆積，但視錐細胞胞體較長時間后(>30d)才發(fā)生退行性病變[7]。應用蛋白質印跡分析和免疫熒光測量發(fā)現(xiàn)RD后24h即可檢測到光感受器細胞的凋亡，3d時達高峰，7d后凋亡水平逐漸下降[8]。以上規(guī)律與臨床觀察到的最佳手術時間完全吻合。另有研究者發(fā)現(xiàn)，除外對術后最佳矯正視力的影響，術前病程大于1wk者，術后色覺及對比敏銳度均差于病程小于1wk者[9]。因此，準確地判斷病情并盡早行手術治療，是挽救患者視功能的關鍵因素，且病程較長者，仍然具有手術治療價值。

1.2黃斑狀態(tài)術前黃斑區(qū)狀態(tài)是影響術后視功能恢復最重要的因素，主要包括RRD是否累及黃斑區(qū)，以及黃斑區(qū)脫離的時長和隆起的高度。RRD是否累及黃斑區(qū)是影響術后最佳矯正視力的獨立危險因素，即無論術前病程長短，RRD一旦累及黃斑區(qū)，患者術后視力恢復明顯弱于不伴黃斑區(qū)脫離者[3]。此外，Suzuki等[10]學者利用SD-OCT計算術前黃斑區(qū)內視網膜脫離面積，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)受累橫截面積越大，視功能預后越差。黃斑狀態(tài)影響術后視力的本質與其解剖結構密切相關。黃斑中心凹以視錐細胞為主，為視覺最敏銳區(qū)域，其營養(yǎng)幾乎完全依賴脈絡膜毛細血管層供應。一旦黃斑區(qū)脫離，缺血缺氧較周邊視網膜更重，實驗研究證實缺血缺氧可誘發(fā)光感受器細胞變性、死亡、解構[11]，且脫離程度越高、時間越久，光感受器細胞死亡越多[7]，因此，一旦發(fā)生累及黃斑區(qū)的視網膜脫離時，應盡快行視網膜復位術。

1.3術前視力術前視力可提示術后視力恢復程度，即術前視力較差者，視功能預后多欠佳。Joe等[12]提出，術前視力與視網膜脫離高度呈負相關，且術前視網膜脫離高度大者，多數(shù)存在視網膜層間分離，統(tǒng)計數(shù)據顯示，層間分離的存在與術前及最終視力較差有關。黃斑區(qū)是視力最敏銳的區(qū)域，因此，術前最佳矯正視力較差在一定程度上是黃斑區(qū)視網膜損傷嚴重程度的臨床表現(xiàn)。因為最佳矯正視力是最容易獲得的檢查結果，所以關注術前最佳矯正視力可為術后視功能的恢復程度提供一定的指導意義。

1.4眼壓術前RRD患眼眼壓多低于健側眼，且術前顯著低眼壓是視網膜單次復位率降低的獨立風險因素。當眼壓長期低值時易合并脈絡膜脫離，進一步造成單次手術復位率下降及復發(fā)性視網膜脫離率上升，導致視功能永久損害[13]。目前機制研究認為，視網膜形成裂孔后，液化的玻璃體進入視網膜下，造成視網膜下液體積聚，最終經色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)排出[14]。隨著視網膜脫離時間延長，液體量“嚴進寬出”，眼內壓逐漸下降。低眼壓一方面可造成視網膜張力下降，靜脈回流受阻，導致視網膜血供不良，視網膜缺氧加重；另一方面可引起脈絡膜靜脈壓降低，出現(xiàn)血管擴張，血管壁通透性增大，使富含蛋白質的滲出物滲入脈絡膜上腔，最終導致脈絡膜脫離，造成不可逆的視力損傷[15]。因此，術前眼壓低值對術后視力的預測有一定指導意義。

除上述因素外，多個象限脫離、視網膜裂孔位置靠后極部、眼軸長、脈絡膜脫離、合并視網膜巨大裂孔、玻璃體增生性視網膜病變(PVR)C級以上[16-17]均可導致視網膜脫離單次復位率降低及復發(fā)性視網膜脫離發(fā)生率升高，從而影響視功能預后。

2 手術因素

2.1鞏膜扣帶術鞏膜扣帶術(scleral buckling，SB)適用于視網膜周邊裂孔，是治療單純RRD的主要術式之一，主要分為鞏膜環(huán)扎術和鞏膜外墊壓術。SB常引起術后患眼屈光狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為屈光度負性增加。常見的改變有眼軸增長、角膜曲率增大、前房變淺及晶狀體增厚[18-19]。SB也可引起視網膜血流動力學改變，使前節(jié)球壁缺血、睫狀體腫脹[20]。研究者觀察到環(huán)扎術后視網膜中央動脈及分支動脈較對側眼狹窄，但具體機制尚未明確。有學者推測可能是由于環(huán)扎術后遠側視網膜小動脈阻力增大，或視網膜微環(huán)境改變造成局部血管收縮因子釋放，進而導致血管收縮[21]。也有術者觀察到，SB術后的眼底血管造影顯示墊壓部位渦靜脈受壓，并認為該現(xiàn)象是患者術后存在長期視網膜下液(subretinal fluid，SRF)甚至發(fā)生中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的主要原因，且移除鞏膜環(huán)扎帶后SRF減少且BCVA顯著提高[22]。另外，鞏膜扣帶術中眼外肌分離不全或眼外肌損傷可導致患者術后出現(xiàn)雙眼復視。鞏膜扣帶術中冷凝的能量及術后眼球解剖學的改變應引起術者的重視，根據病情選擇術式及適度調整環(huán)扎帶松緊，以期改善患者視功能的預后。

2.2玻璃體切除術玻璃體切割術(pars plana vitrectomy，PPV)適用于復雜RRD或裂孔位于后極部者。PPV手術單次復位率高于SB，且短期內視功能恢復速度更快，但術后并發(fā)癥較多[23]。影響術后視功能恢復的因素主要與手術本身及填充物有關。

相較于鞏膜環(huán)扎外加壓術，PPV更易發(fā)生眼內過度損傷修復反應。PPV術中，眼內理化環(huán)境處于相對波動狀態(tài)，易加重已有的血-視網膜屏障的損傷，引起炎癥反應加重，出現(xiàn)視網膜色素上皮細胞、神經膠質細胞、成纖維樣細胞增生并形成增生膜，發(fā)生PVR造成術后牽拉性視網膜脫離，并最終導致視功能恢復不佳[24]。

PPV術后玻璃體填充材料主要為氣體或硅油。常用于眼內填充的惰性氣體是C2F6和C3F8。惰性氣體填充術后常引起暫時或長期的眼壓升高，可導致一定程度術后視功能的下降[25]。因技術受限，當氣體摻有雜質或消毒不嚴格時，可導致外源性眼內炎的發(fā)生及視力不可逆轉的下降。消毒空氣因在眼內存留時間較短，較少應用于治療RRD。復雜RRD常使用硅油作為眼內替代物，但是硅油的毒性可引起視網膜結構改變，并最終影響視功能的恢復。研究發(fā)現(xiàn)，術前視網膜脫離范圍未累及黃斑區(qū)的患者中，30%的患者術后發(fā)生無法解釋的視力下降和微視野損傷，且與填塞時間具有相關性[26]。此外，神經節(jié)細胞層-內叢狀層(GCL-IPL)在玻璃體切除注油組明顯薄于玻璃體切除注氣組[20,27]，由此可證實硅油對視網膜存在一定毒性。目前有關硅油對視網膜毒性的機制研究，主要有“光毒性”、“脂溶性”及“鉀離子積聚”三種假說。一部分學者認為硅油本身具有光毒性，即硅油填充期間，高能藍光傳輸增加，且硅油取出術中，醫(yī)源性光線經硅油泡折射后可產生不均勻的黃斑照射，加重了黃斑區(qū)視網膜的損傷[28]?！爸苄浴睂W說認為硅油并不完全是惰性的，作為填充物注入玻璃體腔后，增加了視色素的溶解度，導致硅油去除后，視網膜尤其是黃斑區(qū)對光毒性損傷更加易感[29-30]。另有學者認為，當玻璃體切除后，新的眼內環(huán)境對電解質和細胞因子的緩沖性下降，且長期眼內填充物可抑制Müller細胞對K+的轉運，易造成K+沉積于視網膜上，導致Müller細胞腫脹變性、反應性神經膠質增生及光感受器細胞凋亡[31-32]。但Scheerlinck等[33]對取出的硅油進行成分分析后發(fā)現(xiàn)，鉀離子濃度未見明顯變化。因此，“鉀離子積聚”學說有待進一步研究。

此外，硅油填充所致的角膜變性、白內障、繼發(fā)性青光眼等也可影響術后視功能的恢復。

3 影響視功能恢復的術后因素

3.1持續(xù)性視網膜下液影響視功能恢復的術后因素中最常見的為術后吸收緩慢的SRF。術后3d，SPF吸收最快，其后吸收速率減緩，3mo后，視網膜下液逐漸吸收完全[34]。Mao等[35]研究發(fā)現(xiàn)，RRD行玻璃體切除者，術前部分累及黃斑區(qū)，比完全累及黃斑區(qū)的SRF持續(xù)時間長；未累及黃斑區(qū)的少見SRF；SRF吸收后，最終視力沒有差別。鞏膜扣帶術較玻璃體切割術更易產生SRF，推測可能與冷凝斑損傷RPE細胞有關[36]。通過對比患眼術前的視網膜脈絡膜造影發(fā)現(xiàn)，存在長期SRF的患者，脈絡膜具有更高滲透性[37]。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，RD模型中RPE細胞發(fā)生了退行性改變，具體表現(xiàn)為頂端絨毛丟失、細胞質中吞噬體消失、黑色素顆粒及線粒體錯位[38]。這些形態(tài)學改變造成了RD后RPE細胞吞噬功能和轉運功能下降，揭示了RPE細胞與光感受器外節(jié)段脫離接觸后，自身新陳代謝亦發(fā)生改變。手術因素可加重RPE細胞損傷并導致SRF的產生和不均勻的視網膜解剖學復位[39]。此外SRF中白介素-6與基質金屬蛋白酶的濃度升高也可能造成術后SRF延遲吸收[40]。關于持續(xù)性SRF對于長期視功能的影響，學術界尚未有統(tǒng)一定論?？梢源_定的是，未吸收的SRF可顯著影響視力。

3.2復發(fā)性視網膜脫離復發(fā)性視網膜脫離嚴重影響術后視功能的恢復，發(fā)生的危險因素包括高度近視、眼外傷、裂孔數(shù)量多、巨大裂孔、視網膜漏斗狀脫離及增生性玻璃體視網膜病變(PVR)等，其中術后PVR的發(fā)生是最容易被忽視而較易導致復發(fā)性視網膜脫離的危險因素[41]。目前學術界認為PVR是由RPE細胞、單核-巨噬細胞、神經膠質細胞、成纖維細胞等多種細胞和眼內環(huán)境的相互作用引起的多因素疾病，約10%的RD患者會進一步發(fā)展為PVR[42]。PVR的發(fā)生機制目前被認為是RD后視網膜的過度損傷修復反應。RD后血-視網膜屏障發(fā)生損傷，使血漿蛋白及單核細胞進入眼內并積聚于視網膜下，造成RPE細胞損傷且RD病情進展，為PVR的發(fā)生創(chuàng)造了眼內條件。體外RPE細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)轉化生長因子(TGF)可賦予RPE細胞肌成纖維細胞的特性并刺激膠原蛋白Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的合成，從而使RPE細胞偏離上皮細胞特性，造成RPE細胞功能改變并形成視網膜前增殖膜[43]。除RPE細胞外，神經膠質細胞、成纖維細胞、單核細胞也參與視網膜前增殖膜的形成以及細胞外基質和視網膜前膜的收縮，并最終對視網膜形成機械牽引力，造成視網膜再次脫離[44]。

3.3黃斑改變RRD術后常出現(xiàn)的黃斑改變有黃斑前膜、黃斑囊樣水腫、黃斑裂孔等。

黃斑前膜最早可在術后3wk內出現(xiàn)，多發(fā)生在術后1～3mo。早期黃斑前膜對視力影響較小，患者無明顯視力改變，大部分患者通過二次手術去除黃斑前膜后，可獲得較為理想的視力，但也有部分患者二次手術后出現(xiàn)復發(fā)性視網膜脫離，尚不清楚復發(fā)性視網膜脫離與黃斑前膜或二次手術之間的關系[45]。有臨床研究指出，RRD行玻璃體切除聯(lián)合黃斑區(qū)內界膜剝離有利于減少術后繼發(fā)性黃斑前膜的發(fā)病率，且對遠期視力無明顯影響[46-47]。

RRD術后發(fā)生黃斑水腫的危險因素包括高齡、病程長、脫離累及黃斑區(qū)等[48]，可導致視力預后不佳、視物變形、對比敏感度下降及立體視覺損傷[49]。黃斑水腫的形成機制除了與RD后視網膜細胞間液體積聚有關，還與手術因素有關。手術因素可引起眼內過度損傷修復反應，即加重視網膜損傷后的炎癥反應，細胞間及眼內環(huán)境相互作用導致Müller細胞膜上K+通道異常，形成細胞內相對高滲狀態(tài)，造成Müller細胞水腫。腫脹和瀕死的Müller細胞堆積，顯示為視網膜黃斑區(qū)細胞外空間的局部擴張[50]。

黃斑裂孔是RRD術后較少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.24%～1.90%[51]。部分患者術后3mo出現(xiàn)黃斑區(qū)全層孔，常見于術后4mo左右[52]。視網膜脫離累及黃斑區(qū)、伴高度近視的RRD是黃斑裂孔發(fā)生的高風險因素。目前主流假說認為，殘余的玻璃體牽引導致黃斑裂孔的形成[51]。

3.4體位因素近年也有學者提出，術后體位也可能影響術后視功能的恢復。長期(16～24h/d，時間>2wk)保持嚴格俯臥位，可能造成術后視力恢復不佳。推測為長期頭低位使后極部視網膜脫水，進而造成黃斑中心凹生理曲度變平、外核層變薄、視神經萎縮[53]。

除上述因素外，還有一些其他影響視力的術后并發(fā)癥，如黃斑出血、新生血管性青光眼、視神經萎縮等，發(fā)生率較低且機制尚不明確，在此不做贅述。

4 其他因素

4.1年齡多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡增大，RRD術后視功能預后不良的發(fā)生率增高，包括術后最佳矯正視力、色覺、對比敏感度及并發(fā)癥。有研究者發(fā)現(xiàn)，85歲以上RRD患者行玻璃切除術，一次手術視網膜未復位率達45.4%，且約50%患者伴有一種或多種術后并發(fā)癥[50]。

4.2視網膜位移RRD術后存在視網膜位移現(xiàn)象，尚未明確是否與術后視力有關。Shiragami等[54]首次報道了視網膜脫離眼的自發(fā)熒光圖像上，可見血管旁有與其走行一致的高熒光，稱為視網膜血管影(retinal vessel printings，RVPs)，該熒光影可記錄一段時間前血管的位置。有學者發(fā)現(xiàn)伴黃斑區(qū)脫離的RRD術后，視網膜向下移位更多見，且注氣者較注油者更易發(fā)生移位現(xiàn)象，但未發(fā)現(xiàn)與視力有密切關系[55]。然而也有學者指出，視網膜位移與術后視力不佳、立體視損傷有關[56]。目前 RRD術后視網膜移位與視功能的關系及機制尚未完全明確，有待進一步研究。

5 總結

視網膜脫離后神經上皮層和視網膜色素上皮層分離，導致外層視網膜血供中斷，內層視網膜血流供應減少。長時間、大范圍地脫離，使光感受細胞結構紊亂，甚至大量凋亡，最終導致視力不可逆轉的永久下降或喪失。RRD修復的目標是解除玻璃體牽拉，關閉視網膜裂孔，從而為分離的視網膜創(chuàng)造重新附著的條件。本文按疾病進程分析了影響視網膜脫離患者術后視力的因素，發(fā)現(xiàn)針對手術的改良可能會成為進一步提高治療效果的突破口。隨著研究機制逐步深化，未來的研究方向將是藥物輔助手術，帶給患者更好的術后視力以及良好的視覺體驗。