張曉慧，王 寧，李 恒,

0引言

眼外肌是眼球外一組重要的肌肉組織，它們的解剖和功能是否正常，將直接影響我們雙眼的外觀、運動、甚至立體視功能。臨床上的絕大部分眼位偏斜需要通過眼外肌的手術(shù)來達到矯正眼位的目的。不同的眼外肌內(nèi)附著有數(shù)量不等的睫狀前動脈(anterior ciliary arteries,ACAs)，眼前段的血液供應主要來自于ACAs[1]。我們進行眼外肌手術(shù)時，如果損傷了ACAs，必然導致眼前段的血供減少，當眼前段缺血達到嚴重程度，可以導致視力喪失、眼球萎縮等不良后果[2]。因此，提高眼外肌術(shù)后眼前段缺血(anterior segment ischemia,ASI)的認識很有必要。本文就眼外肌術(shù)后ASI的研究進展作如下綜述。

1 ASI的概念

眼前段是指睫狀環(huán)與脈絡膜交界處以前的眼球諸多結(jié)構(gòu)的統(tǒng)稱，包括角膜、前部鞏膜、虹膜、睫狀體、晶狀體和前后房間隙，血供來源于睫狀后長動脈和ACAs。每只眼眼外肌包括上、下、內(nèi)、外4條直肌和上、下2條斜肌，其中外直肌只有一條ACA，其余直肌都有兩條ACAs，4條直肌的7支ACAs提供了眼前段70%～80%的血供[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)各條外直肌中ACAs往往不只2條，在走行上也有差異[3-4]。眼外肌手術(shù)時直肌的離斷會使眼前段血供減少，若超出機體代償范圍，眼前段會出現(xiàn)不同程度的缺血表現(xiàn)。ASI是與主動脈弓綜合征、頸動脈海綿竇瘺、急性閉角型青光眼、放射治療、眼帶狀皰疹、風疹視網(wǎng)膜脫離、鐮狀細胞病等多種疾病有關(guān)的綜合征，是眼外肌手術(shù)切斷直肌或視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥[5]。

2 ASI的臨床表現(xiàn)

眼前段缺血程度因眼外肌中ACAs離斷的數(shù)量不同，臨床表現(xiàn)復雜而無特異性，易被誤診為術(shù)后炎癥反應、眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼等疾病[6]。輕度ASI，患者可無明顯臨床表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為少量房水細胞、蛋白滲出，虹膜紋理不清，角膜輕度水腫；虹膜熒光素血管造影(iridofluorescein angiography,IFA)表現(xiàn)為虹膜血管充盈延遲；眼前段循壞可由周圍血流的代償、側(cè)支循環(huán)的建立而恢復，不會對人體產(chǎn)生永久性損傷。中度ASI，患者多于術(shù)后24～48h出現(xiàn)術(shù)眼疼痛，伴視力下降，結(jié)膜充血水腫，角膜混濁，房水大量炎性細胞、閃輝，瞳孔變形，對光反射遲鈍，晶狀體前部沉著物；IFA提示虹膜呈扇形低灌注區(qū)。嚴重ASI者，缺血超出了機體代償能力而致角膜潰瘍，瞳孔強直性散大，前房積血，不及時治療最后可能出現(xiàn)虹膜后粘連、虹膜萎縮、虹膜新生血管、永久性瞳孔變形、青光眼或白內(nèi)障，以及低眼壓或眼球萎縮，視力永久性喪失等嚴重后果[5]。ASI時虹膜睫狀體的病理改變，輕者僅為組織細胞的水腫變性，細胞脫落，胞漿內(nèi)糖原顆粒減少，線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張等；重度缺血時大量炎細胞浸潤，細胞崩解壞死，最后組織萎縮[7]。為進一步加強對ASI的認識，根據(jù)ASI的嚴重程度將其分為四級：一級：患者無癥狀，虹膜灌注減少。二級：患者無癥狀，虹膜灌注減少；裂隙燈檢查見短暫性瞳孔不規(guī)則，瞳孔邊緣變平。三級：患者有畏光癥狀，伴葡萄膜炎和明顯瞳孔體征。四級：患者有疼痛和視力下降，合并角膜病變，葡萄膜炎以及低眼壓等表現(xiàn)[8]。

3眼外肌術(shù)后ASI的發(fā)生機制

為明確ASI的發(fā)生與眼外肌手術(shù)的關(guān)系，李艷娜等[9]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，直接切斷內(nèi)外直肌，術(shù)后無缺血表現(xiàn)；同時切斷上下直肌，術(shù)后出現(xiàn)輕度缺血表現(xiàn)；同時行內(nèi)外直肌+上或下直肌手術(shù)，或同時行四條直肌的手術(shù)，術(shù)后均有重度缺血表現(xiàn)。Abbas等的實驗也發(fā)現(xiàn)在不保留ACA的情況下，同一眼一次性切斷2條垂直肌或者3條、4條直肌ASI的發(fā)生率分別為9.5%、31%和50%，隨切斷直肌數(shù)目的增加而顯著增加[10]。Shailja等通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，ASI的發(fā)生并不完全取決于局部血流量的早期變化，與晚期組織對缺血代償反應差異也有關(guān)，周圍血流的代償、側(cè)支循壞的建立可使眼前端循環(huán)恢復[11]。近年來，越來越多的斜視手術(shù)在顯微鏡下完成，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，顯微鏡下操作，術(shù)中可有效分離和保留ACAs，避免血管損傷，減少出血和組織過度創(chuàng)傷，對于眼外肌術(shù)后發(fā)生ASI具有危險因素及一次行2條以上直肌手術(shù)的患者或需要行二次手術(shù)的患者，能最大程度減少ASI[12]。潘美華等[13]于顯微鏡下對100例共同性水平斜視患者的ACAs進行分離并保留，約98.1%外直肌和93.4%內(nèi)直肌血管被成功保留。另一種預防眼前段缺血的Hummelsheim手術(shù)，目前特別用于外展神經(jīng)麻痹性斜視手術(shù)，可在顯微鏡下分離上、下直肌顳側(cè)端ACAs，將附著在上、下直肌腱顳側(cè)半肌纖維固定在外直肌腱處[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)接受眼外肌切除術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)ASI的發(fā)病率高(66%)；而行眼外肌折疊術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)ASI的發(fā)病率低(12.5%)[16]；且肌肉折疊縮短術(shù)較切斷縮短術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后充血時間短，手術(shù)并發(fā)癥少[17]。不少研究均證實采用肌肉折疊術(shù)或可調(diào)節(jié)的眼外肌轉(zhuǎn)位術(shù)，能減少ASI發(fā)生的風險[18-20]。在原發(fā)性斜視手術(shù)中，可結(jié)合前段光學相干斷層掃描成像技術(shù)(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)對眼外肌進行定位，使得手術(shù)更精確，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低ASI發(fā)生的風險[21]。綜上所述，ASI的發(fā)生主要與切斷與眼外肌同行的ACAs，導致眼前段血供減少有關(guān)，而切斷直肌數(shù)目越多，發(fā)生ASI的幾率就越大，以及離斷垂直肌較水平肌更容易發(fā)生ASI；而顯微鏡下分離保留ACAs，肌肉折疊術(shù)，Hummelsheim術(shù)等避免切斷ACAs的手術(shù)方式均可減少ASI的發(fā)生率。

4眼外肌術(shù)后ASI的高危因素

研究發(fā)現(xiàn)ASI的發(fā)生不僅與切斷直肌數(shù)量、直肌位置、不同直肌的組合有關(guān)，還與一些危險因素相關(guān)。李尖[22]的研究發(fā)現(xiàn)對于視網(wǎng)膜脫離行鞏膜環(huán)扎術(shù)者可因直肌被離斷、術(shù)中直肌牽引縫線壓迫及術(shù)后硅膠條和環(huán)扎帶壓迫可使眼前段血供減少發(fā)生ASI。Jesse等報道了1例甲狀腺功能亢進斜視患者行下直肌和內(nèi)直肌的切除術(shù)后同時發(fā)生ASI和眼內(nèi)炎[6]。眼內(nèi)炎和ASI都是斜視手術(shù)非常罕見的并發(fā)癥，可能每個過程都是獨立發(fā)生的，但更有可能的是一個過程增強了另一個過程；作者認為可能是炎癥誘導的血栓形成堵塞血管引起眼前段供血不足，甲狀腺功能亢進及眼部疾患也是ASI的危險因素。1例鼻咽癌放療后雙眼外展神經(jīng)麻痹性斜視患者行內(nèi)直肌后退、外直肌截短術(shù)后發(fā)生ASI，作者認為相關(guān)眼的放射治療是ASI的一個危險因素[23]。有學者認為角膜緣切口斜視手術(shù)會切斷角膜緣血管網(wǎng)，術(shù)后ASI的幾率增加，而微創(chuàng)斜視技術(shù)可減少ASI的發(fā)生[24]。1例46歲外傷性外展神經(jīng)麻痹患者經(jīng)角膜緣切口(Hummelsheim術(shù)式)行左內(nèi)直肌后退，左上、下直肌分離肌腱移位至外直肌止點，術(shù)后1d發(fā)生ASI，患者患有高血壓，作者認為這可能是ASI發(fā)生的一個危險因素[25]。有學者認為兩次手術(shù)時間間隔為6wk～6mo，待眼前段供血側(cè)支循環(huán)重新建立后再行下一次手術(shù)，但1例46歲右眼外傷性外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視患者在接受第一次斜視手術(shù)(內(nèi)直肌后退)10mo后再次手術(shù)(上、下直肌移位術(shù))后1d仍發(fā)生ASI，故對于有危險因素的患者兩次安全手術(shù)間隔時間并不一定[26]?；颊吒啐g、既往直肌手術(shù)史和眼部手術(shù)史(如視網(wǎng)膜脫離行鞏膜環(huán)扎術(shù))、動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高黏滯綜合征、鐮刀狀細胞性貧血、白血病、渦靜脈阻塞、Graves眼病、角膜緣切口、術(shù)眼放療病史等均是眼外肌手術(shù)后發(fā)生ASI的高危因素[27]。

5 ASI的診斷及治療進展

ASI的臨床表現(xiàn)復雜，缺乏診斷特異性，有時僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確診，IFA檢查可協(xié)助診斷，典型者表現(xiàn)為被切斷肌肉鄰近象限的虹膜彌漫性熒光素滲漏或虹膜血管充盈缺損。而IFA只適用于虹膜色素較淺的患者，而在虹膜吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)中ICG作為一種蛋白結(jié)合分子能夠在不被色素覆蓋的波長范圍發(fā)出熒光，具有較好的色素上皮穿透性，可以非常精確地評估虹膜低灌注，有助于ASI的診斷[28-29]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，AS-OCTA也有助于ASI的診斷。將AS-OCTA與虹膜ICGA和IFA對于不同顏色的虹膜成像進行對比，發(fā)現(xiàn)使用AS-OCTA觀察到的可見虹膜血管明顯多于IFA和ICGA，且快速無創(chuàng)，是一種可定量和定性評估ASI的技術(shù)。但AS-OCTA不能檢測染料的延遲、浸漬及滲漏。加上眼球震顫、固定不充分等因素可產(chǎn)生運動偽影，使得AS-OCTA的圖像質(zhì)量可能低于IFA和ICGA[30-32]。

ASI大多發(fā)生于眼外肌手術(shù)后1～2d，據(jù)患者ASI嚴重程度的不同、是否正確診斷和及時有效的治療，其病程長短及預后效果不一。1例右眼外傷性外展神經(jīng)麻痹患者出現(xiàn)內(nèi)斜視及復視，眼外肌術(shù)后第1d，出現(xiàn)角膜水腫、后彈力層皺褶、輕度低眼壓、前房有3+細胞、瞳孔不規(guī)則散大、視力下降，考慮診斷為ASI。開始用地塞米松滴眼液(16次/d)、鹽酸環(huán)戊通滴眼液(3次/d)和口服氟可龍(20mg，3次/d)治療，1wk后角膜水腫消退，前房無細胞，視力提高，眼壓正常，但瞳孔不規(guī)則持續(xù)存在。在1mo的療程中逐漸停用口服氟可龍和外用地塞米松，患者視力提高至1.0，復視完全消失，術(shù)后1mo除瞳孔不規(guī)則外無其他病理體征[26]。Ganesh等[33]對于1例眼外肌術(shù)后出現(xiàn)ASI(3級)患者，予以1%醋酸潑尼松龍滴眼液(1次/h)，2%后馬托品滴眼液(2次/d)，地塞米松(4mg，2次/d，靜脈注射)，潑尼松口服(30mg，1次/d)，3wk后逐漸減量。術(shù)后1wk，癥狀有所好轉(zhuǎn)。1mo后，缺血癥狀消失，但瞳孔反應遲緩。術(shù)后2mo，虹膜血管出現(xiàn)扇形中斷。李憲武[34]對1例ASI患者予以1%阿托品散瞳、強的松龍結(jié)膜下注射及0.1%地塞米松點眼，病情仍繼續(xù)發(fā)展，加強的松口服，復方丹參靜脈滴注，并予以5%生理鹽水和50%葡萄糖點眼。此后病情逐漸好轉(zhuǎn)，至術(shù)后17d，僅余留少許色素性KP，視力恢復至1.0。隨訪1a，色素性KP吸收，其余均無異常。所以對于ASI的治療，可考慮局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液或結(jié)膜下注射消炎，睫狀肌麻痹劑散瞳減少虹膜粘連，高滲滴劑減少角膜水腫，血管擴張劑舒張血管，低分子右旋糖苷靜滴，增加前端灌注，改善微循環(huán)，拆除外側(cè)固定縫線[35]，鞏膜環(huán)扎松解[22]等，如病情嚴重，可全身使用糖皮質(zhì)激素[8，22，33-35]，如存在全身性激素使用禁忌證的患者可采用高壓氧治療(hyperbaric oxygen therapy，HBOT)，能迅速提高血液血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)，刺激新生血管的產(chǎn)生，減弱缺血的炎癥反應。但使用HBOT時，應當注意時間及壓力，適宜的時間及壓力可減少副作用的產(chǎn)生。有文獻報道HBOT可使小動脈、小靜脈強烈收縮，導致視野缺損、視功能損害、近視加重、加速核性白內(nèi)障的發(fā)展、繼發(fā)血管增生性視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥[36-38]。因此目前使用高壓氧治療ASI存在一定爭議。仍需進一步完善相關(guān)試驗以證實。當遇見臨床表現(xiàn)復雜或合并其他疾病的ASI患者，可結(jié)合虹膜IFA、ICGA及AS-OCTA檢查協(xié)助診斷，并根據(jù)患者個體差異及ASI的嚴重程度而制定個性化治療方案，幫助患者病情恢復。

6展望

在一次眼外肌手術(shù)時，離斷1條直肌或2條水平肌不會出現(xiàn)ASI，而2條垂直肌、3條及以上的直肌同時離斷會加大ASI的發(fā)生率，但因患者的個體化差異，特別是具有高危因素者，可能離斷更少的肌肉也會引發(fā)ASI。所以對于具有高危因素及一次需要離斷多條肌肉者，可在顯微鏡下分離保留ACAs，及采用眼外肌折疊術(shù)、Hummelsheim術(shù)來避免切斷ACAs；有條件時術(shù)前作虹膜IFA或AS-OCTA了解眼前段血液供應情況，做好術(shù)前評估，完善手術(shù)方案，減少ASI的發(fā)生率[39]。如若眼外肌術(shù)后發(fā)生了ASI，應及時發(fā)現(xiàn)并給予有效治療，可避免視力喪失等不良結(jié)果。