王冬梅 靳慧勇 劉海波 宋曉霓 羅池

解放軍63790部隊(duì)醫(yī)院，四川 西昌 615000

1 病例報(bào)告

患者，男，67歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊3+月，肺癌化療后2天，排尿困難1天”至某醫(yī)院就診。喉部、頸部CT提示：1.左側(cè)聲帶增厚伴聲門(mén)變形；2.右鎖骨上窩多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮淋巴結(jié)增大可能。胸部CT示：前中縱隔脂肪間隙消失，見(jiàn)彌漫性軟組織填充影，包繞上腔靜脈，上腔靜脈明顯受壓，考慮侵襲性胸腺瘤，左肺炎病變伴雙側(cè)胸腔包裹性積液可能。電子喉鏡檢查提示：左聲帶麻痹。腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)樣稍低密度影，呈環(huán)狀強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移性肝癌可能性大。完善相關(guān)檢查后行“右鎖骨上淋巴結(jié)活檢術(shù)”，結(jié)果顯示：右鎖骨上淋巴結(jié)小細(xì)胞惡性腫瘤，請(qǐng)送上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。初步診斷：小細(xì)胞肺癌廣泛期。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.91×109/L，中性粒細(xì)胞 5.64×109/L，紅細(xì)胞 4.32×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板113×109/L。予EP方案（順鉑注射液75mg/m2分三天靜滴+依托泊苷注射液100mg/m2靜滴D1-3）行第一周期化療，化療結(jié)束后2天查血常規(guī)，示白細(xì)胞0.27×109/L，中性粒細(xì)胞未見(jiàn)，血紅蛋白108g/L，紅細(xì)胞 3.43×1012/L，血小板 21×109/L；血漿凝血酶原時(shí)間13.9秒，活化部分凝血活酶時(shí)間34秒。肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶、腎小球?yàn)V過(guò)率未見(jiàn)明顯異常。1.采取無(wú)菌隔離，下病危；2.每日予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、注射用人重組白介素-11升白細(xì)胞及升血小板治療，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞和血小板變化情況，予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染。糞便常規(guī)無(wú)明顯異常，腹瀉考慮與白細(xì)胞減少有關(guān)，予洛哌丁胺膠囊對(duì)癥治療；3.急查血型及輸血前檢查，擬予單采血小板輸注治療，但患者家屬拒絕輸注；4.監(jiān)測(cè)體溫、血壓、神志、瞳孔等；5.囑患者避免劇烈咳嗽，注意保持大便通暢，以免增加腹壓；6.減少活動(dòng)，防止受傷，絕對(duì)臥床休息；7.進(jìn)軟食，禁止刷牙、掏鼻、挖耳等，行口腔護(hù)理；8.患者血小板低，將地塞米松注射液由5mg加量至10mg靜滴1/日，刺激骨髓造血。3天后患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳少量白色黏痰，發(fā)熱，測(cè)體溫38.5℃，無(wú)頭痛、鼻衄、牙齦出血、咯血、惡心、嘔血、黑便等不適。痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：鑒定出大腸埃希菌，對(duì)哌拉西林、阿莫西林、美羅培南、亞胺培南敏感。改予注射用亞胺培南-西司他丁鈉1g靜滴1/8小時(shí)抗感染治療，經(jīng)過(guò)8天的治療，患者未再發(fā)熱，肺部聽(tīng)診未聞及干啰音，提示肺部感染已控制，停注射用亞胺培南-西司他丁鈉治療。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 3.88×109/L，中性粒細(xì)胞 3.16×109/L，紅細(xì)胞 3.20×1012/L，血紅蛋白96g/L，血小板28×109/L?；颊咧行粤＜?xì)胞已正常，白細(xì)胞、紅細(xì)胞血小板數(shù)目和血紅蛋白仍然偏低，提示患者骨髓造血功能基本恢復(fù)。3天后再次復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.91×1012/L，血紅蛋白91g/L，其余恢復(fù)正常。

2 討論

原發(fā)性支氣管肺癌為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。按組織病理學(xué)分為兩大類(lèi)：非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌根據(jù)美國(guó)退伍軍人醫(yī)院提出的分期法（VALSG）分為局限期和廣泛期［1］。小細(xì)胞肺癌臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是早期遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，當(dāng)小細(xì)胞肺癌被確診時(shí)70%～90%患者已有臨床或亞臨床的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。80年代，依托泊苷+順鉑（EP方案）被證實(shí)治療小細(xì)胞肺癌有效。EP方案具有顯著的生存益處［3］，而毒性顯著降低，確定了EP替代CAV成為一線治療小細(xì)胞肺癌（包括局限期和廣泛期）的標(biāo)準(zhǔn)方案。在老年人無(wú)論局限期或廣泛期總有效率為76%，中位生存時(shí)間為9.5個(gè)月，2年總生存率10%，且能明顯改善老年人的生活質(zhì)量，EP化療方案的不良反應(yīng)小。

本例患者小細(xì)胞肺癌廣泛期診斷明確，給予EP方案行第一周期化療。骨髓抑制是化療最常見(jiàn)的限制性毒副反應(yīng)，一般認(rèn)為，粒細(xì)胞減少出現(xiàn)的時(shí)間最早，通常開(kāi)始予化療停藥后1周，血小板和紅細(xì)胞降低則更晚，但該患者在化療后第二天就繼發(fā)Ⅳ級(jí)骨髓抑制，粒細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞同時(shí)下降，病情迅猛。提示對(duì)小細(xì)胞肺癌的老年患者在EP方案化療時(shí)要高度重視骨髓抑制，應(yīng)當(dāng)做好以下幾點(diǎn)：1.根據(jù)患者的腫瘤情況、機(jī)體狀況、患者及家屬的意愿等進(jìn)行綜合分析、權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎地選擇治療方案，包括單藥化療、減少劑量的聯(lián)合化療等，同時(shí)給予最佳的支持治療。2.盡管小細(xì)胞肺癌發(fā)生單純的骨髓轉(zhuǎn)移率＜5%，但在外周血象提示有核紅細(xì)胞減少、貧血、粒細(xì)胞減少或血小板減少的病例，建議行單側(cè)骨髓穿刺檢查，了解骨髓是否受累。3.不同的化療藥物導(dǎo)致骨髓抑制發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、骨髓抑制嚴(yán)重程度均不相同。影響骨髓抑制的因素除藥物外，還與患者個(gè)體骨髓儲(chǔ)備能力密切相關(guān)。肝病、脾功能亢進(jìn)、曾接受過(guò)抗腫瘤治療者更易引起明顯骨髓抑制。在治療過(guò)程中要注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，及時(shí)了解骨髓功能狀態(tài)，尤其是老年患者可將監(jiān)測(cè)時(shí)間提前至?；熕幒?～2天。4.如果患者出現(xiàn)骨髓抑制，會(huì)減弱患者對(duì)治療的依從性，降低收益/風(fēng)險(xiǎn)比，生活質(zhì)量的下降也會(huì)長(zhǎng)期困擾他們，應(yīng)積極處理，避免引起短期的不適或功能障礙，甚至遠(yuǎn)期不良后果，如第二腫瘤發(fā)生，無(wú)論是近期毒性還是遠(yuǎn)期毒性，嚴(yán)重時(shí)都可能導(dǎo)致患者死亡。