楊光美

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041

口腔醫(yī)療活動(dòng)的目的在于解決病痛、恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)、保證口腔功能穩(wěn)定、達(dá)到健康及美觀的效果。隨著人們的生活水平和醫(yī)療觀念逐漸提升，對(duì)于面部美學(xué)、口腔美學(xué)、微笑美學(xué)的關(guān)注度不斷增加。微笑美學(xué)與前牙的形狀、質(zhì)地、顏色和排列以及口腔內(nèi)軟組織、嘴唇和面部形態(tài)有關(guān)。數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)（digital smile design，DSD）是口腔醫(yī)師以口腔美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為基本準(zhǔn)則，使用電腦設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行輔助，在患者口內(nèi)、外數(shù)碼照片上進(jìn)行數(shù)字繪制，對(duì)牙齒、牙周形態(tài)分析和設(shè)計(jì)，模擬出治療后理想微笑效果的一種治療設(shè)計(jì)方式［1，2］。

DSD目前主要應(yīng)用于口腔修復(fù)領(lǐng)域，尤其是前牙美學(xué)修復(fù)方面。通過(guò)將牙齒模型疊加到面部3d圖片中，將切緣和中線定位在所需位置，并對(duì)患者進(jìn)行虛擬演示［3］，其與微笑動(dòng)態(tài)記錄的結(jié)合也成了在口腔頜面部動(dòng)態(tài)記錄研究領(lǐng)域中較新的方向，在靜態(tài)圖像之上，可以拍攝的動(dòng)態(tài)微笑錄像為資料，進(jìn)行分析設(shè)計(jì)、二維框架構(gòu)建以及三維微笑完善［4］。

目前，DSD在牙周、正畸、牙體牙髓等領(lǐng)域的使用也有所增加。對(duì)于缺失牙、露齦笑等，DSD可以使臨床醫(yī)生規(guī)劃不同的治療方法并可視化每種方法的結(jié)果，作為輔助手段，可最大限度地減少天然牙的損耗，同時(shí)營(yíng)造出美觀的笑容［5］。

DSD的主要優(yōu)勢(shì)為：（1）有助于醫(yī)師對(duì)治療效果進(jìn)行美學(xué)設(shè)計(jì)和判斷，對(duì)其限制和風(fēng)險(xiǎn)因素有較好的把握，可平衡患者的美學(xué)期望；（2）提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的交流質(zhì)量。在多人員參與、多學(xué)科協(xié)同的治療中，DSD能夠方便信息的交流和跨時(shí)空的制訂方案；（3）可作為醫(yī)患交流的工具，使患者更直觀地了解到問(wèn)題、治療過(guò)程和預(yù)期效果，并適當(dāng)提出意見(jiàn)，參與到個(gè)性化治療中來(lái)。多項(xiàng)臨床研究針對(duì)DSD的患者滿意度等進(jìn)行了調(diào)查，患者在應(yīng)用DSD后，普遍對(duì)治療過(guò)程參與感更高，對(duì)最終修復(fù)效果滿意度更高，對(duì)牙體外形的再調(diào)整要求減少，臨時(shí)/最終修復(fù)體調(diào)改時(shí)間減少［2，6-8］。DSD 主要局限為：（1）更加靈活的設(shè)計(jì)和治療過(guò)程意味著可能需多次調(diào)整和溝通；（2）治療費(fèi)用有所增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重；（3）現(xiàn)階段針對(duì)二維平面的應(yīng)用無(wú)法模擬患者的微笑與整體顏面之間的立體關(guān)系［2］。

1DSD相關(guān)工具簡(jiǎn)述

采集面部圖像時(shí)，需要使用口腔攝影設(shè)備如單反相機(jī)、數(shù)碼相機(jī)、光圈等。除專業(yè)攝影設(shè)備外，手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備已成為一種可行的口外面部掃描方式。其經(jīng)濟(jì)性、便捷性為診所及小型醫(yī)院帶來(lái)便捷。目前可以在簡(jiǎn)單的患者教育和DSD上使用［9］。

用于DSD分析的軟件有Keynote，ezDSD5.3，Photoshop［10］等。應(yīng)用Keynote處理圖像的方法為：①確定數(shù)字化面弓，用瞳孔、口角連線確定修復(fù)的水平基準(zhǔn)線，以面中線作為垂直基準(zhǔn)線；②通過(guò)圖像或錄像中面部和嘴唇的運(yùn)動(dòng)，分析笑線的位置和形狀，通過(guò)休息姿勢(shì)位照、正面微笑照、側(cè)面微笑照分析上下唇與牙齒的位置關(guān)系、頰側(cè)走廊（可見(jiàn)的上頜后牙遠(yuǎn)中面與口角內(nèi)側(cè)的區(qū)域）的大小、微笑弧度等，分析原有中切牙長(zhǎng)寬比、齦緣、齦乳頭、唇緣及牙弓曲線；③分別從正面、咬合面、12點(diǎn)鐘方向重新設(shè)計(jì)的牙齒比例與形態(tài)；④導(dǎo)入數(shù)碼貼面，模擬術(shù)后各面相及術(shù)后對(duì)比照等［7］。應(yīng)用ezDSD5.3處理圖像的方法為：①設(shè)定數(shù)字面弓，確定參考線（水平參考線、牙弓中線和笑線）；②分析患者原有中切牙長(zhǎng)寬比，而后重新設(shè)定中切牙長(zhǎng)寬比及前牙比例，協(xié)調(diào)前牙美學(xué)參數(shù)；③導(dǎo)入與設(shè)計(jì)圖樣相匹配的牙外形輪廓模板，并行進(jìn)一步調(diào)整使之互相貼合，并復(fù)制翻轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)；④評(píng)估牙齦曲線（中切牙至尖牙牙齦頂點(diǎn)的連線），進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；⑤導(dǎo)入比例尺，以口內(nèi)中切牙實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)為參照進(jìn)行數(shù)據(jù)縮放，使數(shù)據(jù)與口內(nèi)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)一致，進(jìn)行DSD設(shè)計(jì)單的繪制；⑥導(dǎo)入相應(yīng)牙形的模板數(shù)碼貼面進(jìn)行模擬，調(diào)整外形與顏色，同樣復(fù)制翻轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)；⑦對(duì)齒齦的形態(tài)及顏色做細(xì)微調(diào)整，得到修復(fù)效果預(yù)覽圖［11］。

2 DSD在口腔治療各方面的應(yīng)用

2.1 在瓷貼面修復(fù)中的應(yīng)用 在前牙微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)中，通過(guò)瓷貼面可以完成因外傷、染色、發(fā)育畸形等多種原因?qū)е碌难荔w色、形、質(zhì)異常的修復(fù)。DSD設(shè)計(jì)可以通過(guò)多種參數(shù)的調(diào)整，更好地與患者進(jìn)行溝通，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、微創(chuàng)修復(fù)［12］，其方法為：（1）拍攝修復(fù)前口內(nèi)牙列照和口外微笑面相照（后者可包括大笑時(shí)的正面臉部視圖，和唇回縮時(shí)牙齒在最大交錯(cuò)位的正面圖等）；（2）使用數(shù)字標(biāo)尺、畫(huà)筆等工具，兼顧美學(xué)參數(shù)以及患者要求進(jìn)行美學(xué)分析和設(shè)計(jì)；（3）與患者溝通，適當(dāng)調(diào)整設(shè)計(jì)方案，以達(dá)到患者滿意效果；（4）將臨床比色照片和DSD設(shè)計(jì)單傳遞給技師，技師根據(jù)設(shè)計(jì)單上的水平向、垂直向標(biāo)尺數(shù)值以及最終的效果圖制作美學(xué)蠟型；（5）臨床醫(yī)師根據(jù)技師制作的美學(xué)蠟型在患者口內(nèi)制作診斷飾面并微調(diào)，待患者確認(rèn)后，在導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)牙體預(yù)備；（6）制取硅橡膠印模和臨時(shí)性修復(fù)體；（7）技師根據(jù)修改后的DSD技工單制作最終修復(fù)體；（8）醫(yī)師在臨床上完成患者瓷貼面的試戴和黏結(jié)。由于微創(chuàng)美學(xué)的材料制作、設(shè)計(jì)方式等具有較大的使用數(shù)字化流程的優(yōu)勢(shì)和意義，以數(shù)字化掃描，DSD設(shè)計(jì)，CAD/CAM貼面為核心的治療方案也得到了更多的應(yīng)用［2，11，13-15］。

DSD與診斷飾面（mock-up）地聯(lián)合應(yīng)用值得強(qiáng)調(diào)，因?yàn)閷?duì)于三維虛擬的DSD設(shè)計(jì)，患者可能依舊難以發(fā)現(xiàn)與理解其預(yù)期效果與原有情況之間的差異，而制作診斷飾面（臨床上比較多見(jiàn)的是用復(fù)合樹(shù)脂）后，可在患者口內(nèi)進(jìn)行直觀的調(diào)整設(shè)計(jì)與效果評(píng)估。最后設(shè)計(jì)出的瓷貼面可達(dá)到醫(yī)生與患者的要求［1］。

相對(duì)于醫(yī)生獨(dú)立設(shè)計(jì)的前牙貼面美學(xué)修復(fù)而言，應(yīng)用DSD設(shè)計(jì)的患者滿意度更高，不良反應(yīng)更少［16］。在具體的修復(fù)滿意度調(diào)查中，應(yīng)用DSD的患者對(duì)牙齒外形輪廓、協(xié)調(diào)性、顏色、發(fā)音功能等各項(xiàng)內(nèi)容滿意率非常高，對(duì)微笑效果與醫(yī)患交流兩項(xiàng)的滿意率尤甚。且定期復(fù)查過(guò)程中修復(fù)體未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、脫落等情況，需要注意的問(wèn)題集中在牙齦炎癥、修復(fù)體微小缺損等方面，可通過(guò)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、口內(nèi)調(diào)磨而改善［2］。另一項(xiàng)兩年的隨訪研究也證實(shí)108個(gè)貼面修復(fù)的牙齒中，只有4例出現(xiàn)碎裂、牙齒敏感、牙周炎癥狀，無(wú)脫落病例，患者滿意度和臨床診療時(shí)間均有所降低［17］。

隨著數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)患者實(shí)行“數(shù)字化全程操作”的命題也有了更廣泛的探討。如采取整合口腔掃描、DSD設(shè)計(jì)、CAD/CAM制作貼面等手段，在采集更多數(shù)據(jù)、實(shí)現(xiàn)更多預(yù)估的基礎(chǔ)上能夠達(dá)到良好的修復(fù)［18］。

2.2 在前牙全冠修復(fù)中的應(yīng)用 由于貼面的技術(shù)敏感性高、對(duì)基牙條件要求多等特點(diǎn)，前牙在必要時(shí)還可采取全冠進(jìn)行美學(xué)修復(fù)。全冠對(duì)牙體組織的切削更多、花費(fèi)時(shí)間更久，采用DSD可幫助患者對(duì)預(yù)期成果有更多的認(rèn)識(shí)，其方法為：（1）使用單反相機(jī)等設(shè)備采集正面開(kāi)口照、正面微笑照、12點(diǎn)鐘位照、側(cè)面休息位照、側(cè)面微笑照共5張照片，并錄制動(dòng)態(tài)微笑視頻。也可用智能手機(jī)結(jié)合SmileLine口腔攝影輔助光源，進(jìn)行患者口內(nèi)圖像采集。（2）導(dǎo)入圖像，使用軟件進(jìn)行分析和設(shè)計(jì)，注意黃金比例（中切牙的高度大約是兩個(gè)中切牙寬度的62%，尖牙寬度為側(cè)切牙寬度的62%）的應(yīng)用，中線則通過(guò)測(cè)量上尖牙之間的距離而確定；（3）將設(shè)計(jì)定比縮放后轉(zhuǎn)移到石膏模型上進(jìn)行美學(xué)蠟型和診斷飾面的制作；（4）患者佩戴診斷飾面，可佩戴幾天以征求家人朋友的意見(jiàn)；（5）前驅(qū)治療完善后（如移除原有冠、貼面，根管治療等），若確定使用全冠修復(fù)，取預(yù)備好的口內(nèi)印模；（6）比色、制作全冠修復(fù)體；（7）進(jìn)行試戴和調(diào)整，粘固。這一過(guò)程中DSD不僅是一種美學(xué)指導(dǎo)方案，而且使患者和臨床醫(yī)生都可以更好地進(jìn)行預(yù)判［19-22］。新型義齒材料“TT”玉瓷全解剖式氧化鋯全瓷冠進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，采用DSD模型，相比對(duì)照組而言能獲得更高的紅白美學(xué)評(píng)分［23］。

2.3 在義齒修復(fù)中的應(yīng)用 對(duì)于無(wú)牙頜患者的全口義齒修復(fù)，同樣可用DSD進(jìn)行效果預(yù)估，在種植支持式義齒制作過(guò)程中，DSD可作為可摘臨時(shí)修復(fù)體制作的模板，并有助于設(shè)計(jì)骨修整方式。例如完成氧化鋯種植體支持式義齒修復(fù)的過(guò)程：（1）采集患者影像信息，進(jìn)行分析設(shè)計(jì)，創(chuàng)建需要的唇、牙列曲線；（2）與患者和牙科技師進(jìn)行溝通，制作臨時(shí)修復(fù)體；（3）在齦緣骨面上固定鉛箔標(biāo)記物，將修復(fù)體作為模板拍照，分析得出生物學(xué)寬度關(guān)系和需要減少的骨量；（4）放置邊緣修復(fù)體，進(jìn)行骨減少術(shù)后放置卵形橋修復(fù)體，植入種植體；（5）后續(xù)治療，即完成種植體支持式義齒修復(fù)過(guò)程。通過(guò)DSD規(guī)劃，骨修整創(chuàng)建生物學(xué)寬度、卵形橋空間，放置CAD/CAM丙烯酸樹(shù)脂臨時(shí)修復(fù)體支撐，使齦牙美學(xué)效果得到了保證。最終達(dá)成的牙齦美學(xué)是軟組織形狀與修復(fù)體和骨骼間的空間相適應(yīng)的結(jié)果［24］。

2.4 在牙周手術(shù)中的應(yīng)用 “粉白”美學(xué)是口腔美學(xué)的重要組成部分之一。患者往往因微笑時(shí)的牙齒和牙齦關(guān)系不協(xié)調(diào)而產(chǎn)生社交、心理方面的問(wèn)題。在病史、診斷等可指向牙周手術(shù)方式改善的情況下，可應(yīng)用DSD設(shè)計(jì)，提前預(yù)測(cè)手術(shù)方式對(duì)牙齒和牙齦協(xié)調(diào)性、對(duì)稱性的影響，再進(jìn)行手術(shù)方式的逆向設(shè)計(jì)。若患者在治療前口內(nèi)無(wú)充足空間制作診斷飾面，那么DSD更是發(fā)揮著重要的作用。

露齦笑是指高位微笑，在患者微笑時(shí)暴露過(guò)多的上牙弓牙齦，影響美觀。在評(píng)估和制訂治療計(jì)劃時(shí)，首先應(yīng)完善患者口腔檢查、了解其病史及改善意愿，再明確露齦笑病因。其次在采集的面部圖像上評(píng)估面部和牙齒的數(shù)據(jù)、中切牙面與水平面之間的關(guān)系，測(cè)量牙齒高度×寬度，插入牙齒輪廓圖。繪制參考線，例如牙齦邊緣線，牙齦和牙齒的連接線、比例等。通過(guò)DSD得到的測(cè)量值疊加到在牙齦斷層掃描中獲得的圖像上，用以觀察生物學(xué)距離、設(shè)計(jì)最佳的手術(shù)方法。如確定要去除的牙齦量、要修復(fù)的牙齒，從而為手術(shù)提供更多的安全性和準(zhǔn)確性。同樣，可以使用美學(xué)蠟型、診斷飾面與患者進(jìn)行效果交流。手術(shù)后患者臨床牙冠長(zhǎng)度增加，笑容和諧，微笑時(shí)的牙齦暴露量減少，患者的審美滿意度很高［25-26］。對(duì)于還需要其他手段，如貼面治療、正畸治療、正頜手術(shù)的患者，DSD可對(duì)最終成果進(jìn)行預(yù)估［27-28］。采用無(wú)翻瓣壓電式手術(shù)進(jìn)行臨床牙冠延長(zhǎng)隨著微創(chuàng)操作發(fā)展也得到了重視，在這之中利用DSD能夠很好地滿足患者的美觀要求［29-30］。

2.5 在正畸治療中的應(yīng)用 DSD可為正畸治療方案設(shè)計(jì)提供傳統(tǒng)檢查以外的價(jià)值。拍攝正面自然開(kāi)口照和微笑照（上下牙列分離1～2毫米）、12點(diǎn)方向照、口內(nèi)牙列照等，制作出上頜中線位置、牙齒位置和大小，與獲得的面部比例、微笑時(shí)口腔動(dòng)態(tài)變化等一起作為治療計(jì)劃的參考。醫(yī)師結(jié)合DSD可對(duì)牙齒排列不齊、行隱形矯治的患者明確牙齒該移動(dòng)的位置。在正畸治療中，也可采用DSD分析治療是否符合最終的要求［31-32］。在畸形糾正的最后，如果面部美學(xué)還不完美，可以應(yīng)用DSD設(shè)計(jì)貼面修復(fù)方式加以完善［33］。

2.6 其他 在需要多學(xué)科治療的疾病中，如釉質(zhì)發(fā)育不全、牙本質(zhì)發(fā)育不全等，應(yīng)用DSD可進(jìn)行治療設(shè)計(jì)，如牙齦切除術(shù)、牙冠延長(zhǎng)術(shù)、牙齒美白、貼面修復(fù)等。這些具有個(gè)性化和預(yù)見(jiàn)性的設(shè)計(jì)更有利于消除微笑的不對(duì)稱、不協(xié)調(diào)和其他違反美學(xué)原則的因素［34-35］。復(fù)雜的美學(xué)修復(fù)病例也可以在DSD分析下得到更佳的治療效果［36］。全口牙列磨損（如夜磨牙癥患者）進(jìn)行全口修復(fù)時(shí)，采用DSD輔助，對(duì)不同牙齒進(jìn)行不同修復(fù)方式的設(shè)計(jì)，可達(dá)到長(zhǎng)久的良好的功能和美學(xué)修復(fù)［37-38］。針對(duì)進(jìn)行前牙間隙關(guān)閉的患者，使用DSD能夠可視化地預(yù)估牙齦、牙齒等的差異，與多學(xué)科治療結(jié)合，達(dá)到患者滿意的美觀和穩(wěn)定的效果［39］。

3 總結(jié)

口腔治療中的美學(xué)追求是需要醫(yī)生、患者共同努力的。材料、技術(shù)連同數(shù)字化發(fā)展正在一起帶給口腔美學(xué)更多的可能。DSD能提高醫(yī)師的審美判斷能力，輔助醫(yī)師進(jìn)行更優(yōu)的方案設(shè)計(jì)；能幫助醫(yī)技之間更精準(zhǔn)地傳達(dá)信息，以利將臨床與非臨床治療環(huán)節(jié)結(jié)合得更加緊密；能增進(jìn)醫(yī)患溝通，讓患者對(duì)治療方式方法和效果有更明確的了解，并參與到個(gè)性化方案的設(shè)計(jì)中來(lái)。目前二維的DSD技術(shù)已有了較成熟的應(yīng)用，而三維DSD尚待推廣與開(kāi)發(fā)，隨著3D技術(shù)和虛擬現(xiàn)實(shí)的時(shí)代來(lái)臨，從2-DSD到3-DSD值得期待與探索。