李芳 郝瑞芳

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

消法源于《內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”，消法用于消導(dǎo)食滯，消散包塊，凡氣積、血積、食積均可使用。所謂消法，消者“散其積也”，《藥治通義》曰“然更有虛實(shí)相伴，攻有所過，補(bǔ)有所壅，于是有消法設(shè)焉”。說明消法是消除體內(nèi)有形之實(shí)邪，其作用僅緩于攻。本文針對兒童的生理和病理特點(diǎn)，臨床運(yùn)用消法采用理氣消食、化痰散結(jié)、活血祛瘀之法，將患兒體內(nèi)之邪消之。結(jié)合案例介紹如下。

1 典型病案

1.1 化痰消瘀治療腺樣體肥大 徐某，男，4歲，18kg，2019年11月13日就診。主訴：打鼾，張口呼吸2周伴鼻塞1周?；純河蟹磸?fù)呼吸道病史1年。于外院檢查示：腺樣體肥大。就診時(shí)訴夜間睡時(shí)有打鼾，張口呼吸，時(shí)有憋醒，鼻塞，流涕，時(shí)有鼻出血，無咳嗽咳喘，無發(fā)熱，無頭痛，納可，小便調(diào)，大便稍干。查體：鼻腔欠通暢，鼻后滴漏黃涕，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺（-），心腹（-），舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大，中醫(yī)診斷：鼻室，證屬風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)證。治法：疏風(fēng)清熱，通竅散結(jié)。處方：連翹、金銀花、荊芥穗、炒牛蒡子、牡丹皮、夏枯草、牡蠣、瓜蔞、玄參、桔梗、山慈菇各10g，辛夷、蟬蛻、炒蒼耳子、炒梔子、甘草片、薄荷各6g，蘆根、白茅根各15g，水煎服，連服7劑，每日1劑，分2～3次服。1周后復(fù)診，訴打鼾、張口呼吸等癥明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，查體：鼻腔通暢，咽稍紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方中去金銀花、荊芥穗、炒牛蒡子、牡丹皮，加防風(fēng)6g、白術(shù)10g，繼服7劑，隨訪1月未復(fù)發(fā)。

按：腺樣體肥大在中醫(yī)可歸屬于“鼻室”頏顙”“窠囊”“痰核”等范疇。本病初起多因肺脾氣虛，易受外邪侵襲，稽留日久，而致氣血運(yùn)行不暢，津液凝聚成痰飲、瘀血，痰瘀互結(jié)，而發(fā)為本病。此患兒本肺脾氣虛，又外感風(fēng)熱之邪，熱灼津傷，煉液成痰，證屬本虛標(biāo)實(shí)。故治以疏風(fēng)清熱、宣通鼻竅、化痰散結(jié)。急則治其標(biāo)，初期予以銀翹散合消瘰丸加減。方中連翹、金銀花清透邪熱，荊芥穗、薄荷疏散表邪，炒牛蒡子、桔梗以宣肺，蘆根生津止渴，蟬蛻清熱解毒，辛夷、炒蒼耳子宣通鼻竅，為宣通鼻竅之要藥，夏枯草、瓜蔞則清熱散結(jié)消腫，牡丹皮、炒梔子、白茅根清熱涼血止血，甘草調(diào)和諸藥。加之合消瘰丸中玄參、牡蠣二藥，二藥性咸，咸能軟堅(jiān)，玄參清熱涼血散結(jié)，牡蠣收斂軟堅(jiān)散結(jié)。二藥合用則使痰化瘀消。兩方合用共奏疏風(fēng)清熱，化痰散結(jié)之效。緩則治其本，然后期表邪已去，但本病已久，亦有肺脾不足，痰濁血瘀滯留，故后期予以白術(shù)、防風(fēng)以補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)，化痰活血散瘀始終貫穿本方。可見靈活運(yùn)用消法，消其瘀血痰濁為治療本病關(guān)鍵。

1.2 消食導(dǎo)滯治療功能性腹痛（functionalabdominalpain，F(xiàn)AP） 李某，男，5歲，16kg，2019年12月13日就診。主訴：腹痛1月余。就診時(shí)訴腹痛呈陣發(fā)性，餐后明顯，無嘔吐及腹瀉，無發(fā)熱，無皮疹，無關(guān)節(jié)腫痛，無咳嗽咳喘，納可，口氣重，小便調(diào)，大便干。查體：腹軟不脹，臍周壓痛，包塊（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），反跳痛（-），未及腸型及蠕動(dòng)波，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查：上、下腹B超及血常規(guī)、肝腎功能、血沉等檢查均未見異常。西醫(yī)診斷：功能性腹痛，中醫(yī)診斷：腹痛病，證屬乳食積滯。治法：消食導(dǎo)滯。處方：廣藿香、紫蘇葉、枳殼、半夏、桔梗、連翹、焦神曲、焦麥芽、焦山楂、陳皮、白芍、茯苓、炒萊菔子各10g，水煎服，連服7劑，每日1劑，分2～3次服。囑晚飯清淡飲食。1周后復(fù)診，訴腹痛基本已無，二便調(diào)，舌稍紅，苔薄黃，脈弦。上方中去白芍、繼服7劑，隨訪1月患兒腹痛已無。

按：小兒生理特點(diǎn)為脾常不足，若乳食不知自制、喂養(yǎng)不當(dāng)、哺乳不節(jié)、暴飲暴食，或過食不易消化之物，易導(dǎo)致乳食積滯于中焦，使脾胃運(yùn)化失常，濕自內(nèi)生，氣機(jī)壅塞不通而出現(xiàn)腹痛之癥［1］。合力［2］通過觀察215例小兒FAP臨床病例發(fā)現(xiàn)，小兒FAP多因乳食積滯所致。本案此患兒每于餐后腹痛明顯，則為乳食積滯脾胃，脾失運(yùn)化，氣機(jī)壅滯，不通則痛。予以保和丸加減消食導(dǎo)滯?！兜は姆ā肪砣疲骸氨：屯瑁委熞磺惺撤e”。方中重用山楂酸甘微溫，善消肉食油膩之積，《綱目》謂其：“化飲食，消肉積”，故為君；輔以神曲溫辛甘，長于消酒食陳腐；萊菔子甘辛下氣，長于消面食之積，三藥共用消一切積滯，加半夏、陳皮理氣燥濕化痰，和胃止嘔；廣藿香、紫蘇葉、枳殼、桔梗行氣和胃，茯苓健脾利濕和中，又以連翹散結(jié)清熱，白芍柔肝止痛，諸藥合用，使食積消，胃氣和，腹痛無?！端氖烹y》曰：“飲食勞倦則傷脾”。又云：“飲食自倍，腸胃及傷”。脾胃為后天水谷生化之源，小兒本臟腑嬌嫩，易損傷脾胃，故臨床靈活應(yīng)用保和丸治療小兒積滯，每獲良效。

1.3 消食化痰治療小兒咳喘 高某，男，6歲，2019年12月10日就診。患兒3周前因外出后鼻塞、流涕、咳嗽，就診時(shí)咳嗽時(shí)發(fā)，咳聲重濁，夜咳尤甚，痰白黏稠，無發(fā)熱，稍鼻塞，食少納差，二便調(diào)。家長訴患兒平素喜食冷飲。查體：雙肺呼吸音粗，心腹（－），舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：氣管炎，中醫(yī)診斷：咳嗽病，辨證屬痰濕阻滯，治宜運(yùn)脾化濕，宣肺止咳。予以二陳湯合止嗽散加減。處方：陳皮、半夏、蒼術(shù)、前胡、桔梗、炙桑白皮、百部、茯苓、焦山楂、萊菔子各10g，麻黃3g，甘草6g，水煎服，連服5劑，每日1劑，分2～3次服，囑平時(shí)少食冷飲。5劑后咳減，雙肺呼吸音粗，去麻黃，繼服5劑，1周后隨訪諸癥已無。

按：小兒形體未充，臟腑嬌嫩，過食生冷，致使脾胃受損，濕聚為痰，痰食交阻，影響肺氣肅降功能，而致咳嗽遷延不愈。故用運(yùn)脾化濕，宣肺止咳之法，本方中陳皮、半夏、蒼術(shù)燥濕健脾、理氣化痰，麻黃、前胡、桔梗、炙桑白皮、百部宣肺止咳化痰，茯苓、焦山楂、萊菔子健脾滲濕，甘草調(diào)和諸藥。全方使脾胃運(yùn)化功能得以恢復(fù)，痰、濕、食三種病理產(chǎn)物祛除，咳嗽乃愈。

2 討論

“小兒五臟六腑成而未全……全而未壯［3］”，由此看出小兒臟腑機(jī)能尚未完善，故易受外感之邪，其中尤以脾常不足，易出現(xiàn)夾濕、夾痰、夾滯，夾瘀等兼證?！镀⑽刚摗吩唬骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生”。故臨床上不可忽視消法的應(yīng)用。用藥上，臨床可多選茯苓、白術(shù)、防風(fēng)等健脾益氣祛濕，配伍夏枯草、山慈菇、煅牡蠣、瓜蔞等化痰散結(jié)，用厚樸、枳殼、陳皮、半夏等行氣消痰，佐以山楂、麥芽、神曲等消食化積，加牡丹皮、玄參等祛瘀活血。另外，小兒脾常不足，臨床運(yùn)用消法須顧護(hù)脾胃，不可攻伐太過，以免耗傷脾胃。