馬垟垟 方玉甫 王 麗 趙 巍 張 賀

扁平疣，中醫(yī)稱“扁瘊”，是人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的良性皮膚贅生物，初起可見淺褐色或正常皮色扁平隆起丘疹，米粒至綠豆大小[1]，長(zhǎng)期存在可融合成片或出現(xiàn)同形反應(yīng)[2]。常見于面部、手背及前臂等處，一般無自覺癥狀，具有傳染性。研究表明扁平疣具有自愈性，部分可在2年內(nèi)消退[3]，但也有患者持續(xù)多年不愈，少部分患者可復(fù)發(fā)。其以藥物治療、光動(dòng)力療法、激光治療、果酸治療、物理治療等多種方法治療，常以外治為主，輔以內(nèi)治。中西醫(yī)治療扁平疣外治方法眾多，但療效不同。本文就近年來中西醫(yī)治療扁平疣的外治情況概述如下。

1 西醫(yī)外治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為扁平疣的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與機(jī)體免疫力降低有密切關(guān)系，尤其是細(xì)胞免疫對(duì)扁平疣的防御機(jī)制有重要作用。治療以破壞疣體、糾正角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖、分化，刺激局部或全身免疫反應(yīng)為主要手段[1]。臨床因單用一種療法效果欠佳，多采用綜合治療，協(xié)同增效。

朱海平等[4]采用注射用胎盤多肽聯(lián)合咪喹莫特乳膏治療扁平疣總有效率為90%，優(yōu)于單用胎盤多肽注射的60%和單用咪喹莫特外用的70%。李慶賢等[5]采用局部熱療聯(lián)合維A酸、重組人干擾素治療扁平疣愈顯率95.56%高于外用維A酸乳膏和重組干擾素的81.11%，不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，但治療總有效率無明顯差異。宋文婷等[6]采用2940 nm激光聯(lián)合光動(dòng)力治療扁平疣有效率為76.68%，優(yōu)于單用光動(dòng)力的59.32%。黃永華等[7]采用調(diào)Q激光與液氮冷凍治療扁平疣，發(fā)現(xiàn)調(diào)Q激光組的治愈率、有效率高于液氮冷凍，復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)率低于液氮冷凍組。劉煜等[8]采用調(diào)Q激光聯(lián)合自體疣移植治療扁平疣有效率為93.0%，優(yōu)于自體疣移植聯(lián)合干擾素凝膠的59.1%，及外用維A酸乳膏聯(lián)合干擾素凝膠外用59.1%。吳浩浪等[9]采用疣體角質(zhì)層刮除咪喹莫特乳膏總有效率為95.3%，優(yōu)于單用咪喹莫特軟膏的63.6%及疣體角質(zhì)刮除的75.0%，且復(fù)發(fā)率為9.7%明顯低于單用咪喹莫特軟膏的36.4%及疣體角質(zhì)刮除30.0%。羅麗芳等[10]采用冰醋酸和液氮冷凍治療扁平疣，結(jié)果顯示兩者療效相近，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)較少，值得臨床應(yīng)用。

綜上，西醫(yī)外治扁平疣主要通過外用藥物、光動(dòng)力療法、激光治療、自體疣移植、液氮冷凍等方法。藥物主要以維A酸類藥物、免疫調(diào)節(jié)類藥物及抗病毒藥物外用或肌注，其中維A酸類藥物可糾正角質(zhì)形成細(xì)胞異常角化，激活朗格漢斯細(xì)胞增生，促進(jìn)機(jī)體建立特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)，有利于病毒清除[11]。免疫調(diào)節(jié)劑常用如咪喹莫特，可通過改變免疫細(xì)胞數(shù)量，恢復(fù)局部免疫功能，并發(fā)揮持久抗病毒作用[12]，抗病毒藥物如重組人干擾素α-2b凝膠，具有抗病毒、提高免疫功能的雙重作用。以上藥物治療，針對(duì)扁平疣發(fā)病機(jī)理，臨床療效較好，長(zhǎng)期外用亦有一定不良反應(yīng)。適用于范圍較小、位置較表淺的扁平疣；泛發(fā)的皮疹多配合藥物治療等綜合療法。光動(dòng)力療法則通過外用光敏劑作用于病灶組織，光照后產(chǎn)生光毒性物質(zhì)致細(xì)胞凋亡、壞死，使靶組織破壞，疣體消失，不良反應(yīng)較少。研究報(bào)道[13]其對(duì)尖銳濕疣等部位固定、數(shù)量較少的疣療效好，對(duì)泛發(fā)扁平疣療效有待進(jìn)一步探討。激光通過調(diào)節(jié)氣化剝脫深度及凝固深度，逐層剝脫，不留瘢痕，見效快、療程短，適用于面積較小的患者。自體疣移植通過自身接種激發(fā)體內(nèi)免疫反應(yīng)以增強(qiáng)免疫力，適用于泛發(fā)的扁平疣，具有創(chuàng)口小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。液氮冷凍利用低溫原理使病變組織壞死或引起局部免疫效應(yīng)，具有疼痛、操作不易控制、易致色素沉著的缺點(diǎn)，臨床較少應(yīng)用。近期有研究[14]使用果酸治療扁平疣，主要利用果酸松解、剝脫角質(zhì)的作用以破壞病毒，干擾復(fù)制，適用于顏面部泛發(fā)的皮疹，多配合藥物內(nèi)服協(xié)同增效。

扁平疣體小多發(fā)，頗為難治，臨床多2種或2種以上方法聯(lián)用，具有依從性好、選擇性高、便于控制等優(yōu)點(diǎn)。近年來隨著人乳頭瘤病毒疫苗的問世，研究報(bào)道[15，16]九價(jià)疫苗可預(yù)防90%宮頸癌，還可以預(yù)防人乳頭瘤病毒引起的外陰癌、生殖器疣等。早期注射人乳頭瘤病毒疫苗是否預(yù)防扁平疣的發(fā)生及控制病程進(jìn)展有待進(jìn)一步研究。

2 中醫(yī)外治

中醫(yī)扁瘊的記載，最早見于《靈樞·經(jīng)脈第十》，謂：“手太陽之別，名曰支正，實(shí)則節(jié)弛肘廢，虛則生肬，小者如指痂疥。取之所別也”，說明扁瘊的發(fā)生是由于正氣不足所致?！锻饪茦幸分赋觯骸梆鄬俑文懮訇柦?jīng)，風(fēng)熱血燥，或怒動(dòng)肝火，或肝客淫氣所發(fā)。蓋肝熱水涸，腎氣不榮，故精亡而筋攣也”，可見扁瘊的病位在肝膽，病機(jī)虛實(shí)夾雜，以虛為本，其標(biāo)在風(fēng)熱毒瘀?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病多由風(fēng)熱毒邪搏于肌膚而成，或怒動(dòng)肝火，肝旺血燥，筋氣不榮，肌膚不潤所致[17]。治療以疏肝理氣、疏風(fēng)散熱、解毒活血、軟堅(jiān)散結(jié)等法立方。中醫(yī)外治法是中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色治療方法，臨床上謹(jǐn)遵“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”的原則，臨床上常將中藥外用、火針治療、灸法、耳穴等單獨(dú)或聯(lián)合使用，療效頗佳。

中藥外治源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其劑型有湯劑、酊劑、散劑、膏劑、面膜等。任振堃等[18]自擬解毒活血散結(jié)中藥(板藍(lán)根15 g,大青葉15 g,桃仁10 g,紅花10 g,浙貝母10 g,夏枯草30 g,香附10 g,黃芪30 g)熬制湯劑外用治療扁平疣有效率為94.0%。阮仁杰[19]自制解毒活血疏風(fēng)散結(jié)作用的中藥面膜(大青葉、薏苡仁、板藍(lán)根、赤芍、木賊、香附、夏枯草)配合火針治療扁平疣總有效率為91.66%，顯著優(yōu)于中藥面膜的50.00%。亦有醫(yī)家使用單味中藥，如薏苡仁[20]、斑蝥[21]、鴉膽子[22]、荊芥[23]等單味中藥做散劑或酊劑外用治療扁平疣，取得良好療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為火針通過以熱制熱的原理，通過局部刺激調(diào)和氣血，發(fā)散毒邪使陰陽平衡疾病愈；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其高熱可殺滅人乳頭瘤病毒，促進(jìn)局部血液循環(huán)[24]，但操作不當(dāng)易留瘢痕，暴露部位皮損慎用。廖雪等[25]觀察毫火針聯(lián)合溫和灸治療扁平疣，總有效率為83.3%，優(yōu)于單純毫火針的63.3%和單用溫和灸的50.0%。

耳部有豐富的穴位及神經(jīng)，當(dāng)人體內(nèi)某一器官或者臟器出現(xiàn)病變時(shí)，可以通過經(jīng)絡(luò)反映到耳相應(yīng)部位。亦有醫(yī)家辨證論治，通過耳穴壓豆、耳穴刺絡(luò)放血、耳穴割治等療法[26～28]調(diào)整臟腑功能，發(fā)揮整體雙向調(diào)節(jié)作用。基于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)理論，刺激耳穴可增強(qiáng)機(jī)體免疫力及抗病毒能力，對(duì)頭面部皮損、年齡較小、偶有瘙癢的扁平疣患者具有良好療效。亦有個(gè)案報(bào)道[29]通過撮痧療法聯(lián)合后背截根治療扁平疣，由于樣本量過少，有待進(jìn)一步探討。

綜上，中藥外治劑型多樣且具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，從局部入手，一定程度上避免了口服中藥難以堅(jiān)持的缺點(diǎn)，且其選用的解毒活血、軟堅(jiān)散結(jié)類藥物，現(xiàn)代研究已被證實(shí)具有抗病毒、提高免疫力等作用。

3 中西醫(yī)結(jié)合外治

越來越多的醫(yī)家采用中西醫(yī)結(jié)合治療扁平疣，取得滿意的療效。劉璐等[24]采用火針聯(lián)合重組干擾素α-2b凝膠治療扁平疣總有效率為96.66%，優(yōu)于單用重組干擾素α-2b凝膠的80.00%。陳俊杰等[27]采用耳穴刺絡(luò)放血聯(lián)合改良疣體包埋術(shù)治療扁平疣總有效率為93.33%，優(yōu)于單用改良疣體包埋術(shù)的76.93%。朱萍萍等[30]采用光動(dòng)力結(jié)合中藥外洗治療扁平疣顯效率為73.91%，優(yōu)于單用光動(dòng)力的43.4%和單用自擬中藥的39.13%。葉靜靜等[31]采用中藥馬齒莧、生地榆、積雪草等具有光敏劑的中藥濕敷聯(lián)合PDT治療

扁平疣取得滿意療效，結(jié)果表明：相較于光動(dòng)力療法，具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，且可以發(fā)揮清熱解毒、抗病毒的作用。亦有醫(yī)家[32]觀察微波聯(lián)合中草藥治療多發(fā)扁平疣，安全性高，具有良好療效。

分析以上文獻(xiàn)可知，中西醫(yī)結(jié)合是臨床新趨勢(shì)，二者揚(yáng)長(zhǎng)避短，互相補(bǔ)充，共同為醫(yī)學(xué)發(fā)展做貢獻(xiàn)，兩者結(jié)合可顯著提高臨床療效，增加患者依從性，減少復(fù)發(fā)率，值得臨床多加運(yùn)用。

4 結(jié)語

扁平疣是一種常見的慢性病毒性皮膚病，在機(jī)體免疫力低時(shí)易發(fā)病，多通過接觸傳染，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需及時(shí)治療。近年來，扁平疣的治療方法越來越多，主要有內(nèi)治和外治兩大類。由于西醫(yī)內(nèi)治具有一定不良反應(yīng)和禁忌癥，無專門作用于人乳頭瘤毒的藥物，且部分藥物較為昂貴；中藥口服起效較慢，療程較長(zhǎng)等，外治作用逐漸凸顯。西醫(yī)外治操作簡(jiǎn)單，療效直觀，容易堅(jiān)持，但亦有藥物長(zhǎng)期外用不良反應(yīng)以及液氮冷凍易留色沉、瘢痕的缺點(diǎn)。中醫(yī)外治通過藥、針、灸3種方式，綠色安全經(jīng)濟(jì)健康、不良反應(yīng)少，但臨床中由于起效慢，患者難以堅(jiān)持。越來越多醫(yī)家選擇中西醫(yī)外治扁平疣，尤其適用于皮損較多，病程較長(zhǎng)的患者，可縮短病程，減少不良反應(yīng)發(fā)生，更易為患者接受。雖中西醫(yī)結(jié)合治療扁平疣療效較好，但由于中西醫(yī)判定標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏長(zhǎng)期隨訪療效觀察，難為國際認(rèn)可。因此，在以后的臨床工作中，我們應(yīng)改善上述不足，尋找一種安全有效的特異性外治扁平疣療法。