張琳琳 杜毅

濟南市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 濟南 250001

畸形舌側溝（palatogingival groove，PGG）被認為是牙根的發(fā)育異常，主要發(fā)生在上頜切牙的舌側根面上，尤其好發(fā)于上頜側切牙[1]。PGG通常始于切牙舌面的舌隆突，向根方延伸至釉牙骨質界下，并在根面的不同長度和深度終止[2]。許多PGG在尚未引起病變時很難被診斷出來，及早和適當的臨床處理通常能保留患牙，預后較好。PGG牙齒的預后取決于溝的位置、深度、范圍、復雜性和牙周破壞的范圍。描述這種發(fā)育異常的詞語還有許多，包括發(fā)育性根異常[3]、遠中舌側溝[4]、根面舌側溝[5]等。

Everett等[4]對PGG的患病率進行了調查。該研究調查了625顆上頜側切牙，其中12顆存在淺的PGG，由冠部延伸未到達根尖部；3顆存在深的PGG，由冠部延伸但并未到達根尖部；3顆存在深的PGG，由冠部延伸并幾乎到達根尖部。Withers等[6]報道，PGG在拔出的531顆上頜切牙中的檢出率為8.5%。Kogon[5]報道，在3168顆拔除的上頜切牙中PGG的發(fā)生率為4.6%。Iqbal等[7]通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)，200例患者牙冠部和根部的PGG發(fā)生率分別為6.75%和3.25%。PGG與種族的關系較強，不同種族的發(fā)病率有所不同[8]。Al-Rasheed[9]報道，通過檢查拔除的276名沙特阿拉伯成人的552顆上頜側切牙，PGG發(fā)生率為10.3%。Scott等[10]研究表明，美籍華人PGG患病率較高，而撒哈拉以南的非洲人PGG患病率較低。還有研究[8]發(fā)現(xiàn)中國人PGG的發(fā)生率為2.8%～8.5%。Hou等[11]通過臨床檢查101名中國人的404顆上頜切牙，發(fā)現(xiàn)PGG的發(fā)生率為18.1%。這些研究結果的差異可能是由參與者的種族、區(qū)域、樣本大小、診斷標準不同所導致。

PGG可以導致局限性牙周炎、牙髓壞死和根尖周炎等疾病，因此要提早處理[12]。PGG可雙側對稱發(fā)生，當一側患牙因PGG引起牙髓或牙周病變而就診時，應警惕對側PGG的存在，防止病變的發(fā)生、發(fā)展。PGG作為細菌滲透的一種途徑，是局部牙周炎發(fā)展的重要促進因素之一。PGG使齦溝底封閉不良，上皮在該處呈病理性附著，并形成骨下袋，成為細菌、毒素入侵的途徑，易導致牙周組織破壞，出現(xiàn)牙周組織炎癥、上皮附著喪失和牙周袋形成[13-14]。裂溝部位牙體薄，牙本質結構不良且排列紊亂，裂隙距髓腔近，甚至有裂隙出現(xiàn)在髓腔與裂溝之間，極易感染牙髓造成牙髓病變，根尖孔、側枝根管、副根管和牙本質小管等也可能成為牙髓-牙周互相感染的通道[15]。

1 病因

PGG的病因尚不清楚。有學者[4]認為，溝的形成是由于在牙齒發(fā)育中，上頜骨不同區(qū)域之間生長的不平衡使切牙牙胚發(fā)育的空間不足，釉上皮折疊而產生某種輕微的內陷。有研究[16]認為，PGG是由牙齒鈣化之前，內釉上皮和Hertwig上皮根鞘內陷形成缺陷導致的。有學者[17]通過顯微鏡進行觀察發(fā)現(xiàn)，牙齒的組織結構都是由共同因素決定的，PGG是由遺傳機制的改變引起的，而不是由牙胚內陷形成的。還有研究[18-19]認為，根面的深溝將牙根分為大的主根和較小的副根，在組織學上能發(fā)現(xiàn)兩個根管之間有發(fā)育異常的牙本質和牙本質缺損區(qū)。

2 分類

目前PGG尚無統(tǒng)一的標準分類，多名學者的分類依據各不相同。Kogon[5]根據PGG的位置將其分為腭側近中、腭側遠中和腭側中央3類。Sharma等[20]根據PGG向髓腔內陷的深度分為3類：1）淺/平溝，PGG深度＜1mm；2）深溝，PGG深度＞1mm；3）形成封閉管道。Goon等[21]根據PGG的范圍和復雜性進行分類：1）輕微，PGG僅為冠部釉質的輕微凹陷，終止于釉牙骨質界；2）中等，PGG沿根部表面延伸一定的距離，形成淺的裂縫狀缺陷；3）復雜，PGG為內陷的深缺陷，長度涉及整個牙根，或在極少數情況下從主干分離出一個額外根。Gu[22]運用微計算機斷層掃描的方法將PGG根據嚴重程度分為：1）短溝，內陷不超過根頸1/3；2）長的淺溝，內陷超過根頸1/3，形成正常或橫斷面似淚滴狀的根管系統(tǒng)；3）長的深溝，內陷超過根頸1/3，形成C型根管或根管內陷，也可在根管近中或遠中發(fā)現(xiàn)額外根管。Tan等[23]根據PGG深度和錐形束CT橫斷面上PGG的形狀將其分為3類：1）淺溝，與正常、單根管相對應；2）中等深度溝，與C形根管系統(tǒng)相對應；3）深溝，幾乎將牙根一分為二，同時出現(xiàn)2個獨立的根管并且根尖有正常的形狀，唇溝與腭溝相連。

3 治療

治療PGG時，首先需檢查牙髓是否發(fā)生病理性改變。如果牙髓處于病理狀態(tài)，建議先進行牙髓治療。由于細菌在牙根外能形成自我維持的病灶，僅進行傳統(tǒng)的牙髓治療是不夠的，后續(xù)需要進行有效的牙周治療并且解決局部牙周組織的缺損。在臨床治療中，淺溝往往能得到有效的處理，但深溝通常伴隨復雜的牙髓牙周問題，治療難度較大，預后較差，而牙周組織的治療效果決定了牙齒的預后。PGG的治療方法基于以下3種策略：1）徹底去除致病微生物；2）永久和徹底封閉根管與牙周組織之間的溝；3）促進牙周組織再生并達到完全愈合。

Goon等[21]依據的分類方法在臨床應用中最為廣泛，本文采用此分類方法，根據PGG的輕微、中等、復雜程度分別采取針對性的治療策略。

3.1 輕微或中等PGG的治療

1）有生理性動度和淺的PGG，推薦的治療方法包括牙齦切除術或齦下牙根成形術[24]和碟形手術[22]。蝶形手術是一種治療輕微PGG的方法，即用旋轉切割和拋光工具磨除PGG到達牙槽骨水平，可以非常成功地治療輕微的PGG[22]。

2）淺的PGG且存在淺牙周袋時，應采用根面平整伴牙體成形術的治療方法，不建議行翻瓣下的刮除術和根面平整，因為翻瓣治療會使牙周附著喪失增加。Bose等[25]提出，不翻瓣的刮治術和根面平整伴牙體成形術可以成功治療淺PGG。

3）淺的PGG且存在中等深度的牙周袋時，建議行翻瓣手術后，用修復材料將溝密封。修復材料可以選擇玻璃離子聚合物[26]、銀汞合金[3]、光固化復合樹脂材料[27]、無機三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）[28]、Biodentine[29]或納米生物活性材料（如iRoot BP plus）[30]等。牙根表面PGG的封閉要平滑，以避免根面菌斑和結石的聚集。Sharma等[20]報道，在翻瓣手術后使用Biodentine封閉PGG，術后12個月復查，牙齦組織健康，探診深度為3mm，X線片示根尖周低密度陰影消失，根尖周區(qū)愈合良好。Cho等[31]報道，翻瓣手術后使用MTA封閉PGG，術后6個月復查，牙齦顏色正常，探診深度3～4 mm，術后15個月復查X線片示根尖區(qū)有新骨形成。

3.2 復雜PGG的治療

當PGG較深并有廣泛牙周破壞時，治療難度加大。臨床治療的主要目的是消除造成牙周組織缺損的PGG，以減少炎癥刺激，這對牙齒的預后有積極的影響。

治療復雜PGG時，應翻瓣刮除肉芽組織，去除局部刺激，然后使用修復材料將溝嚴密封閉，恢復接觸區(qū)下的舌面輪廓，形成由冠到根及齦乳頭動態(tài)變化的良好過渡。當PGG和牙周袋深達根尖時，常規(guī)根管和牙周治療效果均不佳，為了使牙槽骨、牙骨質和牙周膜達到再生的效果，建議進行引導組織再生術和植骨術，減少牙周袋深度。Kishan等[26]采用刮除肉芽組織、根面平整術、玻璃離子封閉PGG，再行引導組織再生術，術后6個月后觀察到牙周袋消失，探診深度減少至2～3mm，術后X線片顯示根尖區(qū)有骨形成且未發(fā)生根管外吸收。Sharma等[32]使用玻璃離子封閉PGG、引導組織再生術和植骨術聯(lián)合療法進行治療，6個月后復查，X線片示根尖周低密度陰影消失，骨愈合良好。Karunakaran等[33]報道，使用Biodentine封閉PGG、富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）、植骨術和引導組織再生術聯(lián)合療法治療PGG，術后6個月探診深度減少到3mm，術后1年的X線片顯示有新骨形成。Johns等[34]使用齦下刮治和根面平整術、Biodentine封閉PGG、PRF和植骨術聯(lián)合療法進行治療，24個月追蹤復查，結果可使牙周附著增加，牙周袋深度減少5mm，骨缺損處有骨沉積現(xiàn)象。Sooratgar等[35]運用玻璃離子封閉PGG和引導組織再生術進行治療，術后6個月復查，探診深度＜3mm，X線片示根尖周低密度影范圍減少，同時有新骨生成；2年后追蹤觀察，探診深度為3mm，X線片示根尖周骨再生，骨缺損愈合。

意向性牙再植術通常作為保留沒有治療希望患牙的最后治療方式[36]。該方法是將患牙完整拔出，經過體外一系列診斷、檢查及治療后再將其植入原牙槽窩，以期獲得保存患牙的目的。Torabinejad等[37]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，意向性牙再植能使患牙生存率達到88%。Tan等[23]采用顯微根管治療技術、意向性牙再植術以及iRoot BP治療患牙，術后4個月，觀察到唇側竇道愈合，腭側溝探診深度減少至約3mm，X線片示根尖區(qū)透射影縮小，根尖新骨形成；術后6個月，X線片示根尖區(qū)新骨進一步形成，密度與周圍骨組織接近，根尖周可見牙周膜逐漸恢復。Forero-López等[38]采用玻璃離子封閉PGG和意向性牙再植術處理牙齒，術后3個月復查，患者無任何不適癥狀，探診深度3mm，術后1年復查X線片，根尖周低密度影消失，骨缺損處有骨沉積。Garrido等[27]使用復合樹脂材料封閉PGG后進行意向性牙再植，術后3個月復診，發(fā)現(xiàn)患牙的探診深度＜3mm，術后1年復診，X線片示根尖周組織完全愈合，患者自覺無任何癥狀，感覺非常舒適。Yan等[39]運用iRoot BP plus封閉PGG后行意向性牙再植，術后7個月，X線片顯示根尖周陰影面積減少，術后15個月腭側探診深度低于3mm，錐形束CT顯示根尖周組織幾乎恢復正常。

4 小結

PGG的存在使齦溝底封閉不良，上皮在該處呈病理性附著，形成骨下袋，成為細菌、毒素入侵的途徑，易導致發(fā)生牙周組織破壞，很難進行診斷和處理。為了避免錯誤的診斷和治療，臨床醫(yī)生對PGG的有效識別和正確診斷是非常重要的。如果臨床醫(yī)生意識到發(fā)生這種情況并且采用了正確的治療方式，可以保留大部分PGG牙齒，這對于患者的美學修復是非常重要的。總之，當牙齒伴PGG并且存在嚴重牙周組織破壞時，可以暫緩拔牙，使用跨學科聯(lián)合治療，包括及時徹底的根管治療，消除PGG，牙周基礎治療，牙周手術治療（翻瓣術、引導組織再生術、植骨術）和牙再植術，術后進行定期牙周維護治療和隨訪。