李梅 文寧寧 趙媛

蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科 蘭州 730000

1 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的原理及優(yōu)缺點(diǎn)

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是指年輕恒牙因齲壞、外傷或發(fā)育畸形引起牙髓壞死后，應(yīng)用藥物誘導(dǎo)根尖部牙髓和（或）根尖周組織，在根尖區(qū)形成鈣化屏障，以利于根管充填的一種治療方式[6]。氫氧化鈣是最常用的誘導(dǎo)藥物，鈣化屏障形成時間為3～24個月不等[7]。在誘導(dǎo)鈣化屏障形成期間，根管內(nèi)氫氧化鈣可通過破壞細(xì)菌細(xì)胞膜或失活細(xì)菌蛋白質(zhì)、損傷DNA的方式殺滅細(xì)菌，控制感染[8]。同時，氫氧化鈣還能中和炎癥狀態(tài)下破骨細(xì)胞產(chǎn)生的乳酸，防止牙本質(zhì)礦物成分溶解，激活堿性磷酸酶，促進(jìn)再礦化，逐漸形成硬組織封閉根尖孔[8]。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)因其治療費(fèi)用較低，技術(shù)成熟，治療失敗后還可嘗試再次誘導(dǎo)或選擇其他治療方式，已廣泛用于年輕恒牙牙髓壞死的治療。雖然該治療方式有較多優(yōu)點(diǎn)，但臨床研究表明，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后患牙牙折率高[9]，治療時間長，復(fù)診次數(shù)多，患者的依從性難以控制[10]；組織學(xué)研究[11]也發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)形成的鈣化屏障呈多孔性，并不能完全嚴(yán)密封閉根尖孔。

2 根尖屏障術(shù)的原理及優(yōu)缺點(diǎn)

根尖屏障術(shù)是指年輕恒牙牙髓壞死后，采用人工材料封閉根尖區(qū)，隔絕感染并形成根尖止點(diǎn)，從而有利于根管充填的治療方法[12]。無機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的封閉性和生物相容性，是現(xiàn)今最常用的根尖封閉材料。行根尖屏障術(shù)時，需將MTA輸送至患牙根尖3～5mm處。MTA可通過化學(xué)鍵與牙本質(zhì)壁緊密結(jié)合[13]，以達(dá)到嚴(yán)密封閉根尖孔，隔絕感染的目的；同時還能調(diào)控生物因子的釋放，促進(jìn)再礦化[14]，最終在患牙根尖區(qū)形成一個生理性的硬組織屏障[15]，完全封閉根尖孔。鑒于MTA調(diào)和后成砂粒狀，存在不利于臨床操作，固化時間長且術(shù)后患牙易變色等不足，近年來已有許多新型材料ProRoot MTA、Biodentine、MTA Angelus、CEM Cement等[15]被用于根尖屏障術(shù)，短期內(nèi)也顯示出良好的效果[16-19]，長期療效仍有待進(jìn)一步研究。盡管根尖屏障術(shù)較根尖誘導(dǎo)成形術(shù)就診次數(shù)少[10]，根尖封閉效果好且牙折風(fēng)險低[15]，但該技術(shù)仍不能促進(jìn)牙根進(jìn)一步發(fā)育，可能致術(shù)后患牙冠根比例不協(xié)調(diào)，亦不利于后期的修復(fù)治療。若患牙治療失敗，目前尚無有效方法完全取出封閉材料，只能選擇根尖手術(shù)[20]。

3 牙髓血運(yùn)重建術(shù)

3.1 牙髓再生與牙髓血運(yùn)重建術(shù)

牙髓再生（pulp regeneration）是采用組織工程學(xué)原理，借助生物學(xué)手段實(shí)現(xiàn)受損牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體以及牙根組織的再生修復(fù)[21]，其目的是使牙髓組織再生，繼續(xù)發(fā)揮其營養(yǎng)、形成、防御和感覺等功能，維持牙根及其周圍組織的健康狀態(tài)。牙髓再生的治療方法主要包括牙髓血運(yùn)重建術(shù)、牙髓干細(xì)胞移植、牙髓植入、（可注射式）支架植入、三維細(xì)胞打印和基因療法等[21]。目前，牙髓干細(xì)胞移植已取得一定的突破[22]，但距離大規(guī)模臨床應(yīng)用尚有一定的距離，細(xì)胞歸巢技術(shù)還處于臨床前研究階段，牙髓血運(yùn)重建術(shù)是目前唯一正式應(yīng)用于臨床的治療方法[23]。

3.2 牙髓血運(yùn)重建術(shù)的原理及優(yōu)缺點(diǎn)

牙髓血運(yùn)重建術(shù)是指在口腔手術(shù)顯微鏡下，針對牙髓壞死的年輕恒牙，通過徹底消毒根管，針刺根尖周組織出血的同時引導(dǎo)根尖區(qū)干細(xì)胞進(jìn)入根管，使干細(xì)胞在血凝塊提供的支架結(jié)構(gòu)和釋放的生長因子的微環(huán)境中增殖、分化，從而達(dá)到牙髓再生和牙根繼續(xù)發(fā)育的目的[24]。黃定明等[23]曾對該治療的相關(guān)操作步驟進(jìn)行了詳細(xì)描述。牙髓血運(yùn)重建術(shù)不僅可有效控制感染、保存患牙，還能促進(jìn)牙根進(jìn)一步發(fā)育[16,25-26]，增加患牙的抗力性[27]。若治療失敗，仍可行二次血運(yùn)重建術(shù)或改行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖屏障術(shù)來保存患牙[28-29]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)的技術(shù)敏感性高，術(shù)中有出血量不足[30-32]，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生率較高等難題[33]，會導(dǎo)致治療復(fù)雜化。感染、疼痛、牙齒變色、根管鈣化、牙根發(fā)育不良均為其常見的并發(fā)癥，目前尚無有效辦法完全預(yù)防其發(fā)生[34-37]。組織學(xué)結(jié)果進(jìn)一步顯示，牙髓血運(yùn)重建術(shù)后患牙根管內(nèi)可生成牙髓樣或牙周膜樣的軟組織，骨樣或牙骨質(zhì)樣的硬組織，并非真正意義上的牙髓組織和牙本質(zhì)[38-41]。年輕恒牙牙髓壞死后常用治療方法及其優(yōu)缺點(diǎn)見表1。

4 年輕恒牙牙髓壞死后選擇治療方案時需考量的要素

牙根發(fā)育程度，病變范圍和時間，牙髓壞死的病因，患者的全身健康狀況、年齡及依從性等諸多因素都會影響牙髓壞死年輕恒牙的治療效果[3]。

4.1 術(shù)前牙根發(fā)育狀態(tài)

術(shù)前患牙牙根發(fā)育狀態(tài)是患牙選擇治療方案的決定性因素，主要包括牙根長度、根管壁厚度和根尖孔直徑大小。Cvek[45]的研究表明，術(shù)前患牙牙根發(fā)育狀態(tài)與術(shù)后牙折率呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)牙根長度小于牙根發(fā)育完成后長度的1/2且根管壁薄弱時，有77%的患牙發(fā)生牙折，當(dāng)牙根發(fā)育趨于成熟時，牙折的概率降為28%，牙根發(fā)育完成時，僅有2%的患牙發(fā)生牙折。Kahler等[46]的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明，患牙本身抗力差是引起牙折最主要的原因。由此可見，對于牙根較短、根管壁薄弱的患牙來說，促進(jìn)牙根進(jìn)一步發(fā)育尤為重要。若患牙選擇牙髓血運(yùn)重建術(shù)，可促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育[47]，增加抗力性。

表1 年輕恒牙牙髓壞死后常用治療方法及其優(yōu)缺點(diǎn)Tab 1 Common treatment methods for young permanent teeth with pulp necrosis and their advantages and disadvantages

術(shù)前患牙根尖孔直徑也是選擇治療方案時需要考量的要素之一。Mendoza等[48]的實(shí)驗(yàn)表明，患牙在行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)時，根尖孔直徑越大則治療時間越長，術(shù)后牙根形態(tài)越不成熟。行根尖屏障術(shù)時，對于根尖孔直徑寬大的患牙，MTA很難放置在預(yù)期的位置并嚴(yán)密封閉根尖區(qū)[20]。而行牙髓血運(yùn)重建術(shù)時，患牙根尖孔直徑寬大會使更多的血流通過根尖孔進(jìn)入到根管內(nèi)，為根管內(nèi)的新生組織提供充足的血供。Estefan等[49]的實(shí)驗(yàn)證明，根尖孔直徑大于1mm的患牙行牙髓血運(yùn)重建術(shù)的療效較小于1mm的患牙更佳。

綜合上述研究進(jìn)行分析可知，對于術(shù)前患牙牙根長度小于牙根發(fā)育完成后的2/3，根管壁薄弱且根尖孔直徑大于1mm者，推薦選擇牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療，以利于牙根進(jìn)一步發(fā)育和患牙的保存；若術(shù)前患牙牙根長度接近牙根發(fā)育完成時的長度，根尖孔呈內(nèi)聚狀且直徑小于1mm者，選擇根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖屏障術(shù)對牙根發(fā)育的影響小，效果更好[47,49]。

4.2 患牙術(shù)前病變范圍及時間

患牙術(shù)前病變范圍及病變時間會影響愈后[50]。Yassen等[51]認(rèn)為，術(shù)前有無根尖周病變及病變時間長短對根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的成功率無明顯影響，但病變范圍大的患牙所需的治療時間較長。Mente等[52]發(fā)現(xiàn)，患牙行根尖屏障術(shù)時，術(shù)前有根尖周病變較無根尖周病變的患牙成功率降低11%。對于牙髓血運(yùn)重建術(shù)而言，目前尚無專門關(guān)注術(shù)前病變范圍及時間對治療結(jié)果影響的研究[53]，但是從牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療失敗的病例中可以分析得出，絕大多數(shù)失敗的患牙術(shù)前都伴有根尖周病變[54]。動物實(shí)驗(yàn)[55]進(jìn)一步證明，術(shù)前伴有根尖病變的患牙術(shù)后牙根發(fā)育程度低。Nosrat等[56]對牙髓血運(yùn)重建術(shù)成功病例的病史進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，牙髓壞死的時間均沒有超過6個月，由此推測牙髓壞死的時間會影響患牙的治療結(jié)果，原因可能在于，患牙術(shù)前伴有根尖周病變時，根尖組織破壞嚴(yán)重，病變時間越長根管內(nèi)形成的細(xì)菌微生物膜越難以清除。

患牙術(shù)前病變范圍及病變時間影響愈后的原因分析如下。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和根尖屏障術(shù)通過機(jī)械預(yù)備、化學(xué)沖洗、根管封藥能有效地清除和殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，并通過根管充填包埋殘留在根管系統(tǒng)內(nèi)的微生物預(yù)防再感染[50]，而牙髓血運(yùn)重建術(shù)主要依靠化學(xué)沖洗和根管封藥消毒根管，對細(xì)菌生物膜的作用有限[57-58]且治療后患牙根管與根尖周組織相互聯(lián)通，使殘留在根管內(nèi)的細(xì)菌很容易獲得營養(yǎng)物質(zhì)，引起持續(xù)性感染或再感染[48,54]。此外，患牙術(shù)前伴有根尖周病變時，局部炎癥環(huán)境對牙乳頭干細(xì)胞及上皮根鞘細(xì)胞會造成損傷[59-60]，導(dǎo)致術(shù)后牙根發(fā)育程度低。但是也有許多病程較長且病變范圍大的患牙行牙髓血運(yùn)重建術(shù)后獲得成功[26]，說明患牙術(shù)前的病變范圍及時間不是決定牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療成功與否的主要原因。

4.3 牙髓壞死的病因

齲壞、外傷或發(fā)育畸形均可引起年輕恒牙牙髓壞死。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和根尖屏障術(shù)都可有效治療齲壞、外傷或發(fā)育畸形導(dǎo)致的牙髓壞死[33]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)對齲壞和發(fā)育畸形患牙的治療效果較外傷患牙的療效好，并且二者之間治療效果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]，其原因可能是因?yàn)?，外傷患牙的根尖周牙乳頭干細(xì)胞及上皮根鞘的完整性都會受到不同程度的損傷，進(jìn)而影響術(shù)后牙根的發(fā)育[61]，而根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和根尖屏障術(shù)主要是誘導(dǎo)細(xì)胞形成礦化組織嚴(yán)密封閉根尖區(qū)[62]，即使牙乳頭干細(xì)胞及上皮根鞘細(xì)胞受損，根尖周組織的其他細(xì)胞如牙周膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等仍可通過藥物誘導(dǎo)形成硬組織。

4.4 患者的全身健康及年齡

牙髓血運(yùn)重建術(shù)的成功依賴于根管內(nèi)組織自身的修復(fù)能力。如果患者患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，可能影響組織的愈合，應(yīng)予以排除[63]?；颊吣挲g越小機(jī)體組織再生能力越強(qiáng)，7～18歲為牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療的最佳年齡，13歲以下的患兒治療效果更佳[49]，6～18歲患者行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖屏障術(shù)均可取得理想的治療效果[9]。

4.5 患者依從性及患牙修復(fù)時間

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療時間長且復(fù)診次數(shù)多，要求患者依從性好，而且在治療期間患牙根管內(nèi)不能行根管樁治療[64-65]。如患者依從性差且患牙短時間內(nèi)需行樁冠修復(fù)者可選擇根尖屏障術(shù)來縮短治療時間。年輕恒牙牙髓壞死后選擇治療方案時需考量的要素見表2。

表2 年輕恒牙牙髓壞死后選擇治療方案時的考量要素Tab 2 Factors for choosing treatment for young permanent teeth with pulp necrosis

5 小結(jié)

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖屏障術(shù)及牙髓血運(yùn)重建術(shù)均可有效地控制感染，保存患牙。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和根尖屏障術(shù)不能使患牙牙根進(jìn)一步發(fā)育，適用于牙根發(fā)育趨于成熟且能夠承受正常咬合力的患牙；而牙髓血運(yùn)重建術(shù)可促進(jìn)患牙牙根繼續(xù)發(fā)育，適用于牙根發(fā)育程度較差，牙折風(fēng)險較高的患牙。臨床上還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，與患者家屬充分交流溝通，最后選定合適的治療方案。