王加昌+王久利+祝榮杰+茍培芳+賀忠琴+謝小艷

【摘要】 目的：探討根管治療術(shù)一次法治療下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎的臨床效果。方法：選擇2014年11月-2016年3月在筆者所在醫(yī)院口腔科接受治療的患有下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎疾病的患者150例，共150顆患牙，在疾病類型方面，牙髓炎50例（牙髓炎組）、根尖周炎50例（根尖周炎組）、牙髓壞死50例（牙髓壞死組）。對(duì)三組患者采用根管治療術(shù)一次法治療，觀察術(shù)后7 d內(nèi)疼痛的發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月及1年內(nèi)的整體臨床治療效果，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：根尖周炎組患者治療7 d后的疼痛發(fā)生率為20.0%，稍低于牙髓壞死組和牙髓炎組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)牙髓壞死組、牙髓炎組患者疼痛發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；根尖周炎組患者在治療后6個(gè)月及1年的成功率分別為92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎組和牙髓壞死組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)牙髓炎組和牙髓壞死組患者的成功率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎疾病采用根管治療術(shù)一次法治療，臨床效果良好，成功率高，能減少患者的就診次數(shù)，縮短療程，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 根管治療術(shù)一次法； 下頜第一磨牙； 牙髓炎； 牙髓壞死； 根尖周炎； 療效觀察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）10-0001-04

下頜第一磨牙萌出時(shí)間較早、承擔(dān)咬合力較大，容易發(fā)生齲壞及隱裂，繼而時(shí)常發(fā)生牙髓炎、根尖周炎或牙髓壞死等牙體牙髓疾病，造成患者疼痛或咀嚼不適。目前臨床上對(duì)于牙髓炎、根尖周炎等的主要治療方法仍為根管治療術(shù)，其治療成功率比較高，效果持續(xù)而穩(wěn)定，也是臨床治療牙髓炎、根尖周炎的首選方法。但傳統(tǒng)的根管治療術(shù)需要患者多次復(fù)診，治療周期比較長(zhǎng)，而且治療步驟繁雜，患者就醫(yī)成本較高，給患者帶來很大的不便和痛苦，尤其對(duì)一些家住較遠(yuǎn)及行動(dòng)不方便的患者更增加了負(fù)擔(dān)和痛苦；有些患者因?yàn)槿棠土τ邢薅怪委煱胪径鴱U，達(dá)不到治療的效果。隨著根管治療術(shù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)研究、根管預(yù)備器械、根管預(yù)備方法、根管充填材料和充填方法不斷進(jìn)步和提高，現(xiàn)代根管治療術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其基本步驟為根管清理、根管成形和根管充填，強(qiáng)調(diào)根管的清理和成形，而不強(qiáng)調(diào)消毒的必要性，鼓勵(lì)做到高質(zhì)量的根管清創(chuàng)，在有效控制根管內(nèi)感染的前提下一次治療過程中完成根管治療。本文以現(xiàn)代根管治療方法理論為指導(dǎo)，用非ISO標(biāo)準(zhǔn)的BLX機(jī)用鎳鈦根管成形器械進(jìn)行根管預(yù)備，對(duì)下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎患牙采用一次法完成根管治療，觀察其臨床效果，以期為根管治療術(shù)一次法的臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月-2016年3月于筆者所在醫(yī)院就診，下頜第一磨牙需行根管治療的患者150例，共150個(gè)患牙，其中：男67例、女83例；年齡13～80歲，其中13～20歲15例、21～30歲13例、31～40歲16例、41～50歲37例、51～60歲35例、61～70歲24例、71～80歲10例，平均（46.5±10.2）歲；在疾病類型方面，牙髓炎50例（牙髓炎組）、根尖周炎50例（根尖周炎組）、牙髓壞死50例（牙髓壞死組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查和X線檢查診斷符合牙髓炎、根尖周炎、牙髓壞死，需行根管治療的患牙；（2）根尖孔完全形成的患牙；（3）X線檢查無牙根外吸收及根折；（4）患者知情同意，愿配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重全身性或系統(tǒng)性疾病患者；（2）伴有重度牙周疾患者；（3）根管鈣化不通的患者。（4）張口受限患者。

1.2 材料和儀器

BLX機(jī)用鎳鈦器械（B&L Biotech，韓國(guó)）、馬達(dá)、手用不銹鋼K銼、高速渦輪手機(jī)、球鉆、金剛砂車針、無柄拔髓針、根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x、葡萄糖酸氯己定漱口液、根管充填劑、牙膠尖、側(cè)壓充填器、螺旋型糊劑輸送器、氧化鋅、丁香油、多聚甲醛牙髓失活劑、EDTA潤(rùn)滑劑、橡皮障、聚羧酸鋅。

1.3 方法

術(shù)前患牙均拍攝X線片了解患牙的根管具體情況（粗細(xì)、根尖周及走向等）。根管治療時(shí)機(jī)的選擇：（1）牙髓炎患者經(jīng)開髓引流，封牙髓失活劑10 d使牙髓失活。（2）根尖周炎患者經(jīng)開髓引流1周左右（有瘺型無叩痛者選擇在患者就診當(dāng)日），待炎癥自然緩解無明顯叩痛。（3）牙髓壞死患者就診當(dāng)日。三組患牙均常規(guī)揭頂、拔髓，用EDTA潤(rùn)滑根管，葡萄糖酸氯己定漱口液做根管沖洗，以10#或15#手用不銹鋼K銼探查并疏通每個(gè)根管通道，使用根管測(cè)量?jī)x結(jié)合X線片確定根管工作長(zhǎng)度[1-2]。BLX機(jī)用鎳鈦器械使用冠向下預(yù)備方法進(jìn)行根管預(yù)備，具體方法：馬達(dá)選擇轉(zhuǎn)速500 r/min、扭矩1.4 Ncm，第一步使用BLX15#根管銼蘸EDTA潤(rùn)滑劑后以旋轉(zhuǎn)的方式插入根管，但不是一次直接到達(dá)工作長(zhǎng)度，而是大概將根管分為根管冠部、根管中上部、根管中下部和根尖部四個(gè)部位，每個(gè)部位均來回提拉4次并及時(shí)清理銼螺紋間的碎屑，反復(fù)操作這個(gè)過程直到將根管預(yù)備到工作長(zhǎng)度（可用20#不銹鋼K銼插入根管內(nèi)確認(rèn)），并用葡萄糖酸氯己定漱口液沖洗預(yù)備后的根管，第二及第三步為依次使用BL字25#和35#根管銼按第一步操作方法依次預(yù)備完成一個(gè)根管；采用隔濕、根管內(nèi)使用空針負(fù)壓抽吸干燥，螺旋型糊劑輸送器將根管糊劑導(dǎo)入根管內(nèi)，將按工作長(zhǎng)度做好標(biāo)記的大錐度牙膠尖插入根管到標(biāo)記位置，拍攝術(shù)中X線片，確定主尖達(dá)到根管工作長(zhǎng)度后，用根管側(cè)壓充填器側(cè)壓法插入副細(xì)牙膠尖嚴(yán)密充填根管或熱凝牙膠充填根管，充填完畢后即拍攝X線片確認(rèn)是否充填完整，一旦發(fā)生充填不合適（有漏填或者超出）均采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，聚羧酸鋅暫封觀察1～2周[3]。囑咐患者若有疼痛或腫脹發(fā)生及時(shí)復(fù)診，一周內(nèi)進(jìn)行隨訪，檢查并記錄根管預(yù)備充填后疼痛發(fā)生情況，根據(jù)癥狀給以相應(yīng)對(duì)癥處理，若無不適則行永久充填或冠修復(fù)[4]。以上治療步驟為同一臨床醫(yī)師完成。6個(gè)月及1年后電話聯(lián)系患者隨訪并拍攝X線片，觀察根管治療效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)三組病例患者下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎采用根管治療術(shù)一次法治療，觀察術(shù)后7 d內(nèi)疼痛的發(fā)生情況及6個(gè)月～1年的整體臨床治療效果。患者治療后7 d疼痛的發(fā)生情況可以根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)等級(jí)，分別為無疼痛、輕度、中度及重度疼痛。無疼痛：患者術(shù)后并未出現(xiàn)疼痛不適感。輕度：患者在根管充填完成后偶爾疼痛，咬合有輕微不適，癥狀能夠自行消失。中度：患者在根管充填后疼痛持續(xù)，而且咬合和叩診不適感較重，需要進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療才能夠緩解（如服用抗生素）。重度：患者在根管充填后疼痛嚴(yán)重持續(xù)，而且無法咬合，有紅腫出現(xiàn)，需要及時(shí)進(jìn)行治療。患者治療6個(gè)月及1年內(nèi)的臨床效果評(píng)價(jià)，分為成功和失敗兩個(gè)等級(jí)。成功的標(biāo)準(zhǔn)為患者的咬合恢復(fù)正常，沒有任何自覺癥狀；經(jīng)過X線照射后發(fā)現(xiàn)患者的牙膜及根尖均正常，原竇道及原稀疏區(qū)均消失。失敗的標(biāo)準(zhǔn)為：X線片檢查發(fā)現(xiàn)原竇道沒有消失，根尖的陰影面積變大，牙膜之間變寬；患者咬合和咀嚼功能無法正常進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療后7 d內(nèi)疼痛發(fā)生情況比較

根尖周炎組患者治療7 d后疼痛發(fā)生率為20.0%，稍低于牙髓壞死組、牙髓炎組患者疼痛發(fā)生率24.0%、26.0%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)牙髓壞死組、牙髓炎組患者疼痛發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組患者手術(shù)后6個(gè)月及1年臨床效果比較

根尖周炎組患者在治療結(jié)束后6個(gè)月及1年內(nèi)的成功率分別為92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎組和牙髓壞死組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)牙髓炎組和牙髓壞死組患者的成功率之間的差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 典型病例

患者：女，45歲，自由職業(yè)者。主訴：左下后牙反復(fù)腫痛、流膿6個(gè)月，夜間疼痛3 d。現(xiàn)病史：患者6月前出現(xiàn)左下后牙腫痛，經(jīng)口服消炎藥后好轉(zhuǎn)，未予治療，但反復(fù)流膿，3 d前出現(xiàn)左下后牙夜間疼痛，并向左顳部放射疼痛。既往史：既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。檢查：37牙合面見白色材料充填，材料邊緣牙冠牙合面齲壞，探及穿髓孔，無探痛及滲血，叩痛明顯，松動(dòng)二度，頰側(cè)牙齦紅腫并瘺口形成，擠壓有膿液流出；36牙合面齲壞，未探及穿髓孔，但探痛明顯，冷刺激疼痛明顯，無松動(dòng)及叩痛，無松動(dòng)，牙齦正常。全景片提示37根尖炎表現(xiàn)、36齲壞。診斷：（1）36急性牙髓炎。（2）37根尖周炎（有瘺型）。治療過程：（1）36開髓見髓腔滲血、探痛明顯，置棉球引流，囑患者3 d后復(fù)診封藥，若疼痛不適隨診；37去除牙合面充填物后開髓見牙髓壞死、有惡臭味，拔髓沖洗引流。（2）患者3 d后復(fù)診，訴左下后牙疼痛緩解但咀嚼疼痛，頰側(cè)牙齦輕壓痛，檢查36探痛封多聚甲醛牙髓失活劑；37叩診明顯疼痛，瘺口存在，輕擠壓牙齦瘺口周有膿液流出，但頰側(cè)牙齦紅腫減輕，沖洗引流。（3）患者10 d后復(fù)診，訴左下后牙無疼痛，檢查見36原封藥存在，無叩痛，頰側(cè)牙齦正常；37引流棉球存在，頰側(cè)牙齦紅腫、瘺口存在有少許膿液，輕微叩痛。遂36、37常規(guī)揭頂、拔髓，EDTA潤(rùn)滑根管，葡萄糖酸氯己定漱口液做根管沖洗，以15#手用不銹鋼K銼探查并疏通根管通道，使用根管測(cè)量?jī)x測(cè)定36、37根管工作長(zhǎng)度（36三根管分別為遠(yuǎn)中根長(zhǎng)19 mm、近中頰側(cè)根長(zhǎng)18 mm、近中舌側(cè)根長(zhǎng)19 mm；37三根管分別為遠(yuǎn)中根長(zhǎng)17 mm、近中頰側(cè)根長(zhǎng)19 mm、近中舌側(cè)根長(zhǎng)18 mm），按照BLX機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備器械的規(guī)范使用方法、采用冠向下根管預(yù)備技術(shù)分別進(jìn)行36、37的根管預(yù)備，術(shù)中足量使用葡萄糖酸氯己定漱口液沖洗預(yù)備后的根管，根管抽吸隔濕干燥，用螺旋型糊劑輸送器將根管糊劑導(dǎo)入根管內(nèi)，將按36、37根管工作長(zhǎng)度做好標(biāo)記的大錐度牙膠尖插入根管到標(biāo)記位置，拍攝術(shù)中X線片，確定主尖達(dá)到根管工作長(zhǎng)度后，用根管側(cè)壓充填器側(cè)壓法插入副細(xì)牙膠尖嚴(yán)密充填每個(gè)根管或用熱凝牙膠充填，聚羧酸鋅暫封觀察1～2周。電話隨訪，訴根管預(yù)備充填后無疼痛不適現(xiàn)象。⑷1個(gè)月后復(fù)診檢查36、37原充填物存在，無叩痛及松動(dòng)，牙齦無紅腫、瘺口愈合，遂行36、37光固化樹脂修復(fù)，牙體預(yù)備，制取印模行冠修復(fù)以防牙冠折裂缺損，見圖1～6。

3 討論

根管治療術(shù)是治療牙髓病、根尖周病最常用、最有效的方法[5]。傳統(tǒng)根管治療術(shù)是先徹底清理根管內(nèi)炎癥牙髓和壞死物質(zhì)、擴(kuò)大成形根管，并對(duì)根管進(jìn)行一次或多次換藥消毒、最后充填根管，整個(gè)過程需要患者多次就診才能完成，程序復(fù)雜、過程繁瑣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，給患者帶來諸多不便?，F(xiàn)代根管治療術(shù)將根管清理、成形、消毒合為一體，強(qiáng)調(diào)機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗在實(shí)現(xiàn)去除感染目標(biāo)中的作用，通過借助有緩慢而持續(xù)消毒作用的根充材料來嚴(yán)密充填根管實(shí)現(xiàn)杜絕再感染，而并不強(qiáng)調(diào)根管內(nèi)封藥，鼓勵(lì)在有效控制根管內(nèi)感染的前提下一次完成根管治療。而將根管預(yù)備、根管消毒和根管充填在一次治療內(nèi)完成者稱為根管治療術(shù)一次法[6]?，F(xiàn)代根管治療術(shù)新理論為根管治療術(shù)一次法提供了理論基礎(chǔ)，近年來，隨著根管治療器械和技術(shù)的發(fā)展，根管的清理和成形能力得到提高，根管治療術(shù)一次法在臨床上的應(yīng)用也越來越多，使患者就診次數(shù)減少，縮短了根管治療療程，但如何減少或避免根管治療期間急癥疼痛的發(fā)生，提高臨床治療效果仍是牙體牙髓科醫(yī)師追求的目標(biāo)。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根尖周炎組患者治療7 d后疼痛發(fā)生率為20.0%，稍微低于牙髓壞死組和牙髓炎組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)牙髓壞死組和牙髓炎組患者疼痛發(fā)生率也無顯著性差異（P>0.05）；根尖周炎組患者在治療結(jié)束后6個(gè)月及1年的成功率分別為92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎組和牙髓壞死組患者的成功率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)牙髓炎組和牙髓壞死組患者的成功率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本文研究中對(duì)于下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎采用根管治療術(shù)一次法治療獲得較好的臨床效果，其主要原因是遵循“無痛、無交叉感染、無遠(yuǎn)期功能障礙”的三無理念并采取了以下措施：（1）適應(yīng)證及治療時(shí)機(jī)的選擇。牙髓炎封多聚甲醛失活牙髓，其優(yōu)點(diǎn)是多聚甲醛作用溫和，不易引起化學(xué)性尖周炎，失活后的牙髓清潔，不充血，呈有彈性的實(shí)性條索狀態(tài)，易從根管中完整無痛摘除，減少了感染源的存在[7]。根尖周炎患者經(jīng)開髓引流1周左右，利于根尖炎癥滲出物的引流，減少了操作時(shí)的患牙觸痛，治療時(shí)易獲得患者的支持配合。（2）根管治療過程中患牙的嚴(yán)密隔離，根管預(yù)備技術(shù)的合理選擇，根管預(yù)備器械的靈活使用，根管沖洗的有效應(yīng)用，以及根管充填的三維封閉，及時(shí)的牙冠功能修復(fù)[8]。根管治療過程中均采用了BLX機(jī)用鎳鈦器械并冠向下根管預(yù)備技術(shù)，EDTA潤(rùn)滑根管、葡萄糖酸氯己定漱口液大量沖洗根管。BLX機(jī)用鎳鈦器械是一種非ISO標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)用鎳鈦根管成形器械，具有超強(qiáng)的柔韌性、容易清除根管內(nèi)的碎屑，對(duì)根管壁有較強(qiáng)的清創(chuàng)、成形能力，以便于根管沖洗液的沖洗，操作時(shí)間短，減少了感染機(jī)會(huì)，較好的根管成形效果同時(shí)有利于牙膠的致密充填。BLX機(jī)用鎳鈦器械在根管清創(chuàng)、成形方面使用起來簡(jiǎn)單、快速、高效，尤其在彎曲根管預(yù)備中亦能取得滿意的成形和清理效果，同時(shí)有資料表明BLX機(jī)用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備充填后行一次法治療，其根管治療期間急癥（EIAE）發(fā)生率及疼痛反應(yīng)程度明顯低于手用不銹鋼K銼，可減少患者復(fù)診次數(shù)，縮短了治療療程[9]。（3）本文中對(duì)于慢性有瘺型根尖炎、無叩痛癥狀患者選擇在就診當(dāng)日即行一次法根管治療術(shù)，術(shù)后1～2周復(fù)診檢查發(fā)現(xiàn)牙齦瘺口自然愈合，牙齒無叩痛，較傳統(tǒng)的根管治療術(shù)在治療效果方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，證明在根管治療過程中強(qiáng)調(diào)對(duì)根管的清創(chuàng)、成形，徹底清除根管內(nèi)感染源的重要性。而完全去除包含微生物和感染牙本質(zhì)的玷污層是根管治療成敗的關(guān)鍵步驟之一，去除玷污層有效方法是輔以沖洗液的機(jī)械或化學(xué)作用對(duì)根管有效沖洗，氯己定因其較強(qiáng)的抑菌能力和較低的毒性被推薦用于根管沖洗[10]。有研究報(bào)道，2%氯已定抗菌性能與次氯酸鈉溶液、17% EDTA相似，但其生物相容性卻明顯優(yōu)于后兩種藥物，對(duì)根尖周組織毒性較小[11]。

綜上所述，對(duì)于第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎采用根管治療術(shù)一次法治療，臨床效果良好，成功率達(dá)90%左右，與傳統(tǒng)根管治療技術(shù)相比，減少了患者的就診次數(shù)，縮短治療療程，可見只要正確選擇適應(yīng)證，使用清創(chuàng)、成形能力較強(qiáng)的根管預(yù)備器械規(guī)范操作，并輔以適宜的根管沖洗液確保根管消毒，對(duì)牙髓病和根尖周病采用根管治療術(shù)一次法治療是安全可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-09）

基金項(xiàng)目：遵義市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（社會(huì)發(fā)展攻關(guān)）

（項(xiàng)目編號(hào)：遵義科合社字【2014】54號(hào)）

①遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 貴州 遵義 563199