李 倩

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

術(shù)后腸梗阻（postoperative ileus，POI）是在腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥［1］，以惡心、嘔吐、腹脹、腹部壓痛、排氣時間延長及腸鳴音異常為主要臨床表現(xiàn)［2］，其發(fā)病率可高達17%～20%，尤其在腸道手術(shù)后更常見［3］。術(shù)后腸梗阻通常持續(xù)2～4 d，有時甚至會長達7 d以上，部分患者會發(fā)展成長期腸梗［4］，其治療周期長，恢復慢，增加了患者和社會的醫(yī)療負擔［5］。目前臨床主要是在常規(guī)術(shù)后防治，在減輕胃腸負擔的基礎上避免腸梗阻的發(fā)生。近年來國內(nèi)外的臨床研究及動物試驗研究均證明針刺對術(shù)后腸梗阻有確切的療效，且無不良反應。本文對近十年來針刺治療術(shù)后腸梗阻的機制研究的相關文獻綜述如下。

1 POI發(fā)病機制

國內(nèi)外研究普遍認為，POI的發(fā)病機制主要有兩大方面：神經(jīng)機制及炎性機制。手術(shù)創(chuàng)傷可直接造成神經(jīng)的損傷，同時也會造成傳入神經(jīng)的激活，從而引起腸肌肉收縮和腸蠕動受損，其后創(chuàng)傷及疼痛所導致的交感神經(jīng)興奮進一步抑制了胃腸蠕動［6］。此外，手術(shù)后自主神經(jīng)移位引起的胃腸動力障礙可以通過激活脊柱中心而延續(xù)［7］。然而手術(shù)直接造成的神經(jīng)創(chuàng)傷，并不是臨床術(shù)后腸梗阻的主要原因，KALFF等［8］研究表明，術(shù)后12 h、24 h小腸肌肉功能下降，而白細胞數(shù)量隨時間增加，與肌肉功能下降呈反相關。而炎性因子白介素-10（IL-10）的缺乏可降低術(shù)后中性粒細胞趨化因子的表達，從而減少了術(shù)后中性粒細胞外滲進入腸壁，最終保護小鼠免受POI的侵襲［9］。可見，神經(jīng)機制及炎性機制共同作用導致了POI。

2 針刺治療術(shù)后腸梗阻的機制

針刺治療術(shù)后腸梗阻的療效是肯定的，且未出現(xiàn)不良反應的報道［10］。針刺治療術(shù)后腸梗阻的機制主要有2個方面：針刺促進小腸Cajal間質(zhì)細胞（interstitial cells of Cajal，ICC）恢復及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的作用。

2.1 促進腸道ICC細胞恢復 腸道ICC既可承接來自腸神經(jīng)信號調(diào)節(jié)胃腸蠕動，又可節(jié)律性自發(fā)性去極化，產(chǎn)生電信號，并傳導至平滑肌細胞，產(chǎn)生腸道慢蠕動波，ICC及其網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)對于維持正常胃腸動力有著重要作用［11］。研究［12-13］表明，腸道手術(shù)會因為腸壁炎癥反應，并破壞ICC的結(jié)構(gòu)功能等，而針刺可以促進腸壁ICC數(shù)量、形態(tài)及網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)的恢復，從而促進胃腸蠕動的恢復，ICC的恢復主要跟以下幾方面有關。

2.1.1 調(diào)節(jié)組織中一氧化氮（NO）的含量 NO是主要的消化道抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，以擴散的方式進入平滑肌細胞，介導平滑肌舒張，減弱胃腸動力［14］。NO由L-精氨酸在一氧化氮合酶（NOS）催化下生成，而NOS包括3種同工酶：內(nèi)皮型（eNOS）、神經(jīng)型（nNOS）和誘導型（iNOS），前兩種又稱為結(jié)構(gòu)型NOS（cNOS），主要存在于內(nèi)皮細胞和神經(jīng)細胞，cNOS活性只能維持幾秒到幾分鐘，由它們催化生成的NO量較少，但具有廣泛的生理功能；iNOS是在內(nèi)毒素脂多糖（LPS）和/或細胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、γ-干擾素（IFN-γ）等誘導下生成的，主要存在于心肌細胞、血管平滑肌細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞及炎癥細胞中，一經(jīng)誘導生成，在非調(diào)節(jié)狀態(tài)下可持續(xù)數(shù)小時，誘導產(chǎn)生大量NO。NO作為氣體性神經(jīng)遞質(zhì)，無法貯存，所以NOS的含量是控制NO量的關鍵。鄧晶晶等［15］研究發(fā)現(xiàn)，POI大鼠NO的含量較空白組顯著增加，針刺后NO的含量較模型組明顯下降，雖未能恢復至空白組水平，但提示針刺具有抑制術(shù)后NO增加的作用。POI模型組大鼠結(jié)腸iNOS的活性較空白組明顯增強，cNOS活性反而有所下降；針刺干預后，針刺組iNOS的活性降低，cNOS的活性增加，從而調(diào)節(jié)結(jié)腸內(nèi)NOS的總體活性，使之趨于正常；針刺組的c-kit陽性ICC較模型組增多，著色稍深，吸光度上升，與空白組比較差異無統(tǒng)計學意義，且腸道推進率較模型組明顯升高，故針刺可以調(diào)節(jié)術(shù)后ICC修復環(huán)境中的NO含量和NOS活性，促進ICC修復，加快胃腸蠕動恢復。DENG等［16］發(fā)現(xiàn)，在POI模型中，eNOS mRNA水平下降，不利于ICC的存活，而針刺雙側(cè)足三針，可以逆轉(zhuǎn)POI模型組c-kit和eNOS相關的mRNA水平降低，升高eNOS的含量及c-kit的含量，從而促進ICC的修復。

2.1.2 抑制腸道炎性因子 研究表明，腸道術(shù)后巨噬細胞和肥大細胞衍生的細胞因子和趨化因子會增強炎癥，募集額外的循環(huán)白細胞，損害肌肉收縮性，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，甚至可以造成組織損傷［17］，且白細胞數(shù)量隨時間增加［8］。相應研究［18-19］發(fā)現(xiàn)，電針足三里可以抑制腸道手術(shù)引起的血漿炎癥細胞因子TNF-α增加，并顯著促進ICC網(wǎng)絡和數(shù)量的恢復。此外，針刺足三里穴、三陰交穴、太沖穴可抑制巨噬細胞的活化和IL-6的釋放，降低miR-19a表達，使得POI模型大鼠的c-kit表達增加，從而促進ICC的恢復。miR-19a是一種炎癥相關miRNA，靶向c-kit蛋白，實驗發(fā)現(xiàn)，巨噬細胞數(shù)量和IL-6表達與miR-19a表達呈正相關，但與kit及ICC呈負相關，IL-6可以觸發(fā)信號傳感器的激活和轉(zhuǎn)錄激活因子（STAT）-3，上調(diào)miR-19a表達式［20］。

2.1.3 調(diào)節(jié)一氧化碳（CO）平衡 CO是一種細胞信號分子，主要由血紅素氧合酶（HO）催化血紅素分解產(chǎn)生，在胃腸道中作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)介導平滑肌的松弛效應。鄧晶晶等［21］研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸吻合術(shù)后3天，模型組大鼠結(jié)腸組織CO含量較正常組顯著增高，之后隨時間推移逐漸下降，術(shù)后10天恢復正常。針刺組術(shù)后3、5天的CO含量均低于模型組，其中術(shù)后5天已與正常組無明顯差異。與正常組比較，模型組小腸推進率在各時點均下降；與模型組比較，針刺組小腸推進率在各時點均增加，證明針刺可促進術(shù)后腸蠕動。與此同時，術(shù)后3天，針刺組的ICC形態(tài)較模型組好，c-kit較模型組多，模型組及針刺組ICC均隨術(shù)后時間延長而恢復。研究證明，術(shù)后明顯升高的CO對胃腸動力有明顯的抑制作用，與c-kit的含量也呈現(xiàn)反相關，而針刺可以抑制結(jié)腸組織中CO的含量，同時促進ICC恢復，提高小腸推進率。

2.2 調(diào)節(jié)自主神經(jīng)

2.2.1 針刺增加NTS興奮性，促進胃腸蠕動 NTS是髓質(zhì)中接收軀體傳入信號的主要中心，也是構(gòu)成迷走神經(jīng)反射的副交感神經(jīng)中樞。FANG等［22］研究表明，術(shù)前抑制迷走神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷膽堿能抗炎通路，并不影響EA對POI的調(diào)節(jié)作用。相反，阿托品在術(shù)后注射時能顯著阻斷EA對POI的調(diào)節(jié)作用。表明EA對POI的治療作用依賴于術(shù)后EA對胃腸道NTS的促進作用。FANG等［23］進一步研究發(fā)現(xiàn)，電針足三里穴顯著增加了正常大鼠NTS中興奮神經(jīng)元的數(shù)量和NTS神經(jīng)元的峰值頻率，接受腹部手術(shù)的大鼠，其NTS神經(jīng)元興奮性明顯被抑制，峰值頻率也降低。但與空白對照組和模型組相比，EA刺激在術(shù)后6 h顯著上調(diào)NTS神經(jīng)元興奮性，并增加峰值頻率。術(shù)后12 h～24 h，與模型組相比，EA顯著刺激NTS神經(jīng)元，增加了峰值頻率，與對照組相比無明顯差異。

2.2.2 抑制迷走神經(jīng)，興奮交感神經(jīng) MURAKAMI

等［18］發(fā)現(xiàn)，與假電針組相比，電針足三里及內(nèi)關穴能促進小腸運輸和胃排空，改善了小腸慢波的規(guī)律性。實驗中利用HRV的光譜分析對自主神經(jīng)功能進行無創(chuàng)評估，發(fā)現(xiàn)模型組與對照組相比，其迷走神經(jīng)活動受到抑制，交感神經(jīng)比值增加，而電針足三里及內(nèi)關穴可以阻止這一過程。

3 討論與展望

腸梗阻在中醫(yī)學屬“腸結(jié)”范疇，中醫(yī)學認為胃腸均屬六腑，《素問·五藏別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。因此，在正常情況下，六腑需保持暢通，以有利于飲食物的及時下傳及糟粕的按時排泄。故曰：“六腑以通為用，以降為順”，腹部手術(shù)易造成氣機郁結(jié)、氣滯血瘀，從而導致腑氣不通，傳化之物停滯，氣機不暢則脹，腑氣不通則痛，治療上以通腑行氣為主，但行氣之力不能過猛。針刺對胃腸道的影響是一種良性、雙相性調(diào)整作用，當適宜的針刺刺激作用于機體后，在通常情況下，特定的病理變化會朝著正常生理狀態(tài)方向發(fā)展轉(zhuǎn)化，對于胃腸功能紊亂性疾病有其獨到療效［24-25］。腹部術(shù)后胃腸功能障礙的腸道ICC細胞都有不同程度受損，而ICC細胞在胃腸道自主慢波節(jié)律電位產(chǎn)生、慢波電位傳導和神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)中充當著重要角色，但其機理復雜，靶位眾多，而以單一靶點作用方式的化學藥物則很難達到治療效果。從目前的研究來看，針刺可以通過多途徑促進ICC細胞的恢復，加快術(shù)后胃腸功能的恢復；此外，還可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，加強胃腸道的蠕動，是一種安全無創(chuàng)且經(jīng)濟的治療方法。

現(xiàn)階段，對于針刺治療POI的機制研究可為臨床治療提供更明確的依據(jù)，但仍有許多問題：①目前的實驗研究多集中于某些炎癥因子或神經(jīng)遞質(zhì)，對于神經(jīng)通路方面的研究也多集中在小的靶向點，缺少整體連貫性的認識；②機制研究主要以動物實驗為主，缺少典型病例的研究；③各個研究取穴、刺激方式、刺激量尚未統(tǒng)一，沒有臨床應用的標準。未來應更多注重提升臨床試驗的質(zhì)量，將經(jīng)過驗證和標準化的治療結(jié)果應用于臨床。