王 鵬，張 凱，孫立民，張志強，徐 崢，李思源

山東省立第三醫(yī)院脊柱外科，濟南 250031

由Hirabayashi 等［1］報道的后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術已廣泛應用于臨床，在治療頸椎椎管狹窄癥方面取得了良好的近、遠期療效［2］。但是，臨床應用中各種并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)，如軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、椎板開門角度丟失或“再關門”現(xiàn)象、頸椎后凸畸形等，是影響手術療效的重要因素。頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性被認為是間接減壓的前提條件［3-5］，頸椎后路單開門手術原理為“弓弦理論”［4］，要求頸椎的穩(wěn)定性好且存在生理曲度，才能達到減壓的目的。對于合并頸椎不穩(wěn)的脊髓型頸椎病患者，單純行后路單開門椎管擴大椎板成形術不能解決頸椎不穩(wěn)的問題，而且破壞了頸椎的穩(wěn)定性，遠期可能加重頸椎不穩(wěn)、頸椎后凸畸形等。目前臨床上常采用長節(jié)段固定，但往往會發(fā)生明顯的軸性癥狀、頸椎活動度丟失等并發(fā)癥，給患者生活帶來痛苦。為減少并發(fā)癥并提高臨床療效，本研究回顧性分析采用短節(jié)段側塊螺釘內固定聯(lián)合“錨定法”后路單開門椎管擴大椎板成形術治療不穩(wěn)定性多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）患者的臨床資料，分析其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①進行性發(fā)展的頸源性神經(jīng)癥狀及體征；②頸椎CT 及MRI 顯示多節(jié)段頸椎椎管狹窄和脊髓受壓；術前頸椎前屈后伸位X線片提示頸椎不穩(wěn)。排除標準：①合并頸椎骨折、感染、腫瘤等疾病；②有翻修手術和前后路聯(lián)合手術史；③合并嚴重系統(tǒng)性疾病等無法手術；④合并上頸椎疾患；⑤頸椎椎管狹窄不伴頸椎不穩(wěn)；⑥合并頸椎后凸畸形無法行后路手術。根據(jù)上述標準，納入2015 年1 月—2016年6月接受短節(jié)段側塊螺釘內固定聯(lián)合“錨定法”后路單開門椎管擴大椎板成形術治療的MCSM患者35例，其中男21例、女14例，年齡41 ～ 73（58.6±8.3）歲。所有患者術前均行頸部正側位、過伸過屈位X 線，頸部CT 及MRI 檢查。影像學檢查結果顯示，5 個節(jié)段狹窄9 例（C3～7），4 個節(jié)段狹窄12例（C3～65 例，C4～77 例），3 個節(jié)段狹窄14 例（C3～55例，C4～64 例，C5～75 例）。頸椎不穩(wěn)節(jié)段C3/C44 例，C4/C516 例，C5/C612 例，C6/C73 例。單節(jié)段不穩(wěn)26例，雙節(jié)段不穩(wěn)9 例。所有手術均由同一團隊完成。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后取俯臥位，Mayfield 頭架固定頭部，維持頸部輕度屈曲位。做頸后正中切口，于棘突兩側骨膜下剝離顯露椎板，顯露范圍為C3上緣至C7下緣，用咬骨鉗咬除C3～7部分棘突，選擇癥狀較重側為開門側，根據(jù)術前動力位X 線片確定不穩(wěn)定節(jié)段，于不穩(wěn)定節(jié)段雙側置入側塊螺釘，在門軸側置入帶線鉚釘，然后在椎板和側塊移行處用高速磨鉆行開門側開槽并磨透全層椎板，在對側磨制“V”形骨槽，深至椎板深層皮質，作為門軸側鉸鏈。把椎板向門軸側逐個緩慢掀起，同時清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊粘連帶，將椎板固定于連接棒或鉚釘上，然后將咬除的棘突制成細小的骨粒，將不穩(wěn)定節(jié)段處的關節(jié)突關節(jié)制成植骨床，并放入植骨粒，術中注意保持C3～7各椎板間黃韌帶和棘間韌帶的完整性，以保持開門側的整體完整性。沖洗傷口，留置引流管，關閉切口。術后24 ～ 48 h引流量＜ 20 mL 時拔除引流管。術后3 d 鼓勵患者頸托保護下下床活動，頸托保護3 ～ 4 周后進行康復訓練。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間等指標。在手術前后影像學資料上測量C2～7Cobb 角、頸椎活動度（ROM），計算椎管擴大率及觀察門軸側骨融合情況。在頸椎CT 上測量各節(jié)段椎管矢狀徑并計算椎管橫截面積，取平均值。C2～7Cobb角是C2下終板延線與C7下終板延線間的夾角。頸椎ROM 是Cobb 角在頸椎過伸過屈位X 線片上的角度之和。椎管擴大率（%）=（術后椎管矢狀徑-術前椎管矢狀徑）/術前椎管矢狀徑×100%。采用日本骨科學會（JOA）評分［6］及其改善率評估患者神經(jīng)功能改善情況，JOA 評分改善率（%）=（術后JOA 評分-術前JOA 評分）/（17-術前JOA 評分）×100%。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］及頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［8］評價疼痛程度及功能情況。記錄頸部軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用表示，計量資料采用t 檢驗，手術前后組間比較采用單因素方差分析；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成?；颊呔S訪超過18個月；手術時間（93.0±21.5）min，術中出血量（189.5±35.1）mL，術后引流量（169.4±15.6）mL，住院時間（8.5±0.8）d。術后C2～7Cobb 角、椎管矢狀徑、椎管橫截面積、JOA 評分、VAS 評分和NDI 較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表1）。椎管擴大率為（72.6±11.5）%，JOA 評分改善率為（81.5±5.3）%。術后頸椎ROM與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表1）。6 例患者在術后隨訪過程中出現(xiàn)不同程度頸部軸性疼痛，4 例輕微、可忍受，未予特殊處理，癥狀半年內消失；2 例中重度疼痛，口服止痛藥物后疼痛均于術后18 個月內逐漸消失。C5神經(jīng)根麻痹1 例，發(fā)生于術后3 ～ 7 d，給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物、理療等處理后 6 個月恢復正常。所有患者未發(fā)生螺釘及鉚釘松動、脫落，擴大的椎管再關閉現(xiàn)象或其他并發(fā)癥。術后影像學資料顯示骨融合良好。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 1 Statistical data at pre- and post-operation

圖1 典型病例影像學資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

脊髓型頸椎病是一種常見病，由于頸椎椎管、神經(jīng)根管狹窄導致脊髓、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應臨床癥狀，發(fā)生神經(jīng)功能障礙，給患者的工作和生活帶來極大不便，嚴重者甚至出現(xiàn)截癱等災難性后果，往往需要手術治療。頸椎后路常見術式有后路單開門椎管擴大椎板成形術、后路雙開門椎管擴大椎板成形術、后路全椎板切除減壓術等，其目的在于擴大椎管，解除脊髓及神經(jīng)的壓迫，同時使脊柱穩(wěn)定性恢復至正常水平。脊髓型頸椎病患者的椎管儲備空間明顯減小，常存在多節(jié)段椎管狹窄，輕微外力即可導致嚴重的脊髓損傷［9］，此類患者前路手術往往減壓不徹底，且手術風險較高，易造成脊髓損傷，常采用后路手術治療［10-11］。相較于前路手術，后路手術減壓范圍廣，花費少，術后療效確切，但術后會發(fā)生軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、術后“再關門”等并發(fā)癥［12-13］。后路單開門椎管擴大椎板成形術直接擴大椎管，解除脊髓壓迫，促進炎性腫物的消退及吸收［14］，促進神經(jīng)功能恢復［15-16］，但該術式同時破壞了頸椎后柱的穩(wěn)定性，使術前已經(jīng)存在的頸椎不穩(wěn)加重［15］，開門后雙側關節(jié)突關節(jié)受力不均勻，導致術后常出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)和軸性癥狀［17］。研究顯示，后路單開門椎管擴大椎板成形術后頸椎后凸發(fā)生率為2% ～ 4%、節(jié)段性不穩(wěn)發(fā)生率為14% ～ 47%［18-19］，影響患者神經(jīng)功能恢復，甚至加重臨床癥狀，晚期極易出現(xiàn)頸椎畸形或滑脫等并發(fā)癥［20］，尤其是對于頸椎椎管狹窄伴頸椎不穩(wěn)的患者。因此，對于此類患者需謹慎選擇手術方式，行后路單開門椎管擴大椎板成形術的前提條件是頸椎具有一定的生理曲度，如頸椎不穩(wěn)則需聯(lián)合使用釘棒內固定或植骨來重建頸椎的穩(wěn)定性及曲度。以往常結合后路長節(jié)段固定，但長節(jié)段固定往往給患者帶來頸椎ROM 減小、鄰近節(jié)段退行性變加速等并發(fā)癥，后期軸性癥狀明顯，給患者生活帶來痛苦。為此，本研究組術前行頸椎動力位X 線檢查，確定頸椎不穩(wěn)定節(jié)段，然后采用短節(jié)段固定，術后效果良好，患者滿意度高?！板^定法”后路單開門聯(lián)合短節(jié)段側塊螺釘內固定，其特點為椎管減壓的同時行穩(wěn)定的內固定，保留穩(wěn)定節(jié)段的活動功能，在有效復位的同時維持頸椎的生理曲度，降低術后頸椎后凸畸形及失穩(wěn)的發(fā)生率，具有較好的生物力學穩(wěn)定性。

在頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術中，常用絲線“懸吊法”固定椎板，將絲線固定在椎旁肌或小關節(jié)囊上，這種方式簡單易行，但固定不夠牢靠，術后易出現(xiàn)“再關門”現(xiàn)象［21-23］。另外，由于絲線固定要求術中廣泛暴露頸椎關節(jié)突關節(jié)，暴露范圍大，創(chuàng)傷相對較大，術后并發(fā)癥尤其是軸性癥狀發(fā)生率較高，為此，越來越多學者嘗試對其進行改進，帶線鉚釘輔助固定是當前新興的一種方式［24］。頸椎后路手術后出現(xiàn)軸性癥狀的原因：①手術損傷頸椎后部肌肉、韌帶等組織；②術后頸椎不穩(wěn)，頸部需長時間固定；③頸椎周圍軟組織損傷，瘢痕形成；④術后未進行正確的康復鍛煉。

對MCSM 患者行改良頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術，“錨定法”能夠獲得理想的臨床療效［25］?！板^定法”比傳統(tǒng)單開門方法更具優(yōu)勢，臨床效果更加理想，可以在最大程度上降低患者痛苦，在MCSM 治療的過程中有較高的臨床實用價值［26-27］。帶線鉚釘體型細小，明顯提高了手術的安全性，置入時不需要穿透對側皮質，降低了損傷神經(jīng)根及椎動脈等風險［28］。本研究中使用的帶線鉚釘直徑為1.8 mm，進釘固定深度為5 ～ 6 mm，術中只需顯露1/2關節(jié)囊，不需要大范圍暴露椎旁肌，有效減少了局部肌肉、韌帶等軟組織的損傷，對頸椎生物力學穩(wěn)定性的破壞及軸性癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率。鉚釘尾部自帶的不可吸收線將側塊、椎板連接成為一個整體，固定更加牢靠，有效預防“再關門”現(xiàn)象的發(fā)生，同時對頸部的活動功能影響較小，并且?guī)Ь€鉚釘實現(xiàn)了對門軸處的剛性固定，更有利于實現(xiàn)門軸側的即刻穩(wěn)定性和骨融合。本研究中患者術后未發(fā)現(xiàn)“再關門”現(xiàn)象，且手術操作簡單，安全可靠。

對于MSCM 患者，選擇正確的手術及固定方式直接關系手術效果，術前通過病情及影像學評估，后路減壓內固定是首選術式。本研究對伴有頸椎不穩(wěn)定的患者行短節(jié)段“錨定法”固定，避免了長節(jié)段固定的弊端，減少了軸性癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生，術后效果良好。本研究優(yōu)點：①根據(jù)不穩(wěn)定節(jié)段確定固定范圍行短節(jié)段固定，保留頸椎ROM；②采用“錨定法”固定，切口小，手術操作簡單，對局部肌肉、韌帶等軟組織破壞較少，可減少軸性癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率；③術中固定不穩(wěn)定節(jié)段，同時通過固定棒塑形，可進一步恢復并維持頸椎生理曲度，術后康復快、恢復好。綜上，短節(jié)段側塊螺釘內固定聯(lián)合“錨定法”后路單開門椎管擴大椎板成形術治療不穩(wěn)定性MCSM 可明顯改善患者脊髓功能，維持頸椎曲度及穩(wěn)定性，療效確切。本研究病例數(shù)少，隨訪時間短，缺乏對照組，使用內固定聯(lián)合鉚釘一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負擔，本術式的優(yōu)越性尚需大樣本量的中長期隨訪研究進一步證實。