高瑞年

張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 張掖734000

良性甲狀腺疾病好發(fā)于女性，其表現(xiàn)為頸前腫物，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)氣管、食管造成壓迫，患者呼吸困難，吞咽不適［1］。傳統(tǒng)的醫(yī)治方法是頸前弧形切口開放切除術(shù)，但術(shù)后會(huì)留下瘢痕，影響美觀度。近年來，腔鏡技術(shù)得到較大發(fā)展，腔鏡甲狀腺切除術(shù)已逐漸在臨床應(yīng)用［2］。雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是當(dāng)下有效的手術(shù)方式，為驗(yàn)證這一手術(shù)的治療效果，本研究對(duì)收治的患者分組采取不同手術(shù)治療，觀察雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺良性腫瘤切除手術(shù)的異同，分析治療優(yōu)劣勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年4月我院44例良性腫瘤切除患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=22，男女比例12∶10）和觀察組（n=22，男女比例13∶9）；兩組患者常規(guī)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情協(xié)議書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②術(shù)前超聲診斷為TI-RADS≤3級(jí)或超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）診斷為良性病變；③術(shù)前彩色超聲檢查腫瘤位于一側(cè)甲狀腺腺葉內(nèi)且腫瘤最大徑≤4cm；④既往無頸部、胸部手術(shù)史、消融史及放療史；⑤術(shù)前相關(guān)檢查無手術(shù)禁忌證，可耐受麻醉及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18周，＞60周歲；②術(shù)前超聲診斷為TI-RADS≥4a級(jí)或超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢診斷為惡性性病變；③術(shù)前彩色超聲檢查腫瘤位于雙側(cè)甲狀腺腺葉內(nèi)且腫瘤最大徑＞4cm；④既往有頸部、胸部手術(shù)史、消融史及放療史；⑤合并其他甲狀腺疾病如甲亢，橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺體積Ⅱ°等腫大；⑥術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受麻醉及手術(shù)。

1.3 方法 治療前后抽取患者的靜脈血液5mL，免疫學(xué)檢驗(yàn)法測(cè)定患者的腫瘤壞死因子α（TNF-α），運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定白介素6（IL-6）水平。①對(duì)照組：傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)。全麻氣管插管，取患者胸骨柄部位大約兩橫指部位作弧形切口，長度為4cm。在切口內(nèi)部逐漸切開組織，檢查腺體并切除病變組織，將引流管放置其中。止血后縫合并做好包扎。術(shù)后用抗生素控制感染，時(shí)間為1～3d，手術(shù)結(jié)束后2～3d將引流管拔出。②觀察組：雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。全麻行氣管插管，取兩邊乳暈與之相接的間隙作3個(gè)切口，長為1cm。分離構(gòu)架胸前間隙鈍性手術(shù)空間。在Trocar的穿刺下將腔鏡放入，并為其注入CO2對(duì)手術(shù)空間進(jìn)行擴(kuò)張。運(yùn)用超聲刀對(duì)頸闊肌深面皮下組織進(jìn)行分離，手術(shù)范圍為甲狀腺上側(cè)至胸鎖乳突肌側(cè)緣，將頸白線切開。做好患者頸前肌群的牽拉，保證其向兩邊延伸，將腺體露出。甲狀腺外科被膜被切開后，分離固有的被膜，術(shù)中不能損傷患者的喉上神經(jīng)，保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。將切除的病變組織去除，止血并清潔。運(yùn)用引流管將皮下氣體排出，縫合切口后予以包扎。

1.4 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。美觀滿意度標(biāo)準(zhǔn)：滿意：9～10分；一般：6～8分；不滿意：低于6分；（2）治療前后TNF-α、IL-6水平；（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)值以均值（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)數(shù)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者各項(xiàng)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間較長，住院時(shí)間較短，美觀滿意度較高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

?

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后血清中TNF-及IL-6水平術(shù)前兩組血清中TNF-及IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組均較低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血清指標(biāo)分析（pg/mL±s）

表2 兩組患者術(shù)后血清指標(biāo)分析（pg/mL±s）

?

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討論

借助傳統(tǒng)手術(shù)切除甲狀腺病變腺體時(shí)，切口會(huì)于頸前直接暴露，術(shù)后疤痕較大，患者心理承受較大壓力［3-7］。由于甲狀腺具有豐富的血運(yùn)，解剖結(jié)構(gòu)較為細(xì)致、繁雜，與神經(jīng)血管鄰近，對(duì)醫(yī)師的操作技術(shù)要求較高，需有效減少術(shù)中出血或避免甲狀旁腺組織受損［8-9］。

臨床上，良性甲狀腺疾病類型繁多，傳統(tǒng)手術(shù)方式是頸前弧形切口開放甲狀腺切除術(shù)。開放的甲狀腺切除術(shù)具有較長的切口，手術(shù)切口不同層愈合粘連，容易致使瘢痕明顯，特別是瘢痕體質(zhì)患者，瘢痕更為明顯［10］患者的心理與精神均承載較大的壓力。所以，甲狀腺切除術(shù)后美觀問題一直是醫(yī)師深究的主要問題［11］。

有學(xué)者第一次于腔鏡下執(zhí)行切除甲狀腺腺葉手術(shù)，雖然開放手術(shù)獲取的美容效果較好，但頸部依然有瘢痕存在［12］。還有報(bào)道顯示，于雙乳路徑下行腔鏡甲狀腺手術(shù)，可獲得良好的美容功效。在臨床工作者的摸索前行下，腔鏡甲狀腺切除術(shù)在迅速發(fā)展，腔鏡甲狀腺切除術(shù)當(dāng)前選取的入路方式眾多，其中經(jīng)鎖骨上入路，與病變的位置較近［13］，一旦有突發(fā)狀況出現(xiàn)可立即行開放手術(shù)，需游離的皮瓣范圍不大，創(chuàng)面較小，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。雖然手術(shù)不會(huì)有較大的切口，其位置也比開放手術(shù)低，但依然無法滿足當(dāng)代女性對(duì)美的需求。腋窩入路與前胸壁乳暈入路，患者術(shù)后瘢痕的位置比較隱蔽，合適的體位可良好遮蓋，獲取的美容效果良好。但于腋窩入路甲狀腺切除術(shù)路徑相對(duì)曲折，其操作比較繁雜［14-15］。選取雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，不僅其路徑比較直接，操作也具有足夠的空間，可獲取優(yōu)良的美容效果，還可提高患者的滿意度。但由于腔鏡手術(shù)操作具有較大的范圍，存在創(chuàng)面較大。醫(yī)師通常會(huì)因?yàn)榍荤R甲狀腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后引流量多有所顧忌。本研究觀察組術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，美觀滿意度較高。術(shù)前兩組患者術(shù)后血清中TNF-α及IL-6水平差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后觀察組均較低。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。說明腔鏡甲狀腺切除術(shù)不會(huì)產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，患者對(duì)美容效果比較滿意，其特點(diǎn)均比開放手術(shù)占據(jù)優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間會(huì)有所延長。

TNF-α、IL-6均是常見的炎性因子，正常狀況下人體含量低下。人體在受到創(chuàng)傷后，體內(nèi)環(huán)境受到較大影響，其含量會(huì)有所增高。IL-6是經(jīng)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌，是組織對(duì)損傷所產(chǎn)生的一項(xiàng)生物反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，可將其作為組織損傷或細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)指標(biāo)。從本研究的炎性因子指標(biāo)來看，腔鏡甲狀腺切除術(shù)對(duì)機(jī)體造成損傷反應(yīng)比開放手術(shù)小，推測(cè)主要是患者切口較小，手術(shù)視野較大，不會(huì)產(chǎn)生較多血量，不會(huì)對(duì)組織造成較大損傷。

綜上所述，雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可減少患者的術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，提高美觀滿意度，使患者的血清中TNF-α及IL-6水平降低，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。