張 穎，溫 瑩,3，畢愛玲,3，畢宏生,3

0引言

弱視是視覺發(fā)育敏感期間因單眼斜視、屈光參差、屈光不正或形覺剝奪引起單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡正常兒童的視力；或雙眼視力相差兩行以上。將視力較低的單眼或雙眼定義為弱視[1]。流行病學調(diào)查顯示弱視的發(fā)病率約2%～4%[2]，是引起小兒單眼或雙眼視力障礙的常見病因[3]。視覺發(fā)育敏感期是弱視發(fā)病的危險期，也是治療弱視的最佳時期。從動物研究結(jié)果推測：人類視覺系統(tǒng)敏感期從出生時開始，2～3歲可塑性最強，4～6歲以后明顯減弱，9～12歲左右敏感期結(jié)束。一旦錯過視覺發(fā)育最佳治療時期，兒童視覺將會形成不可逆損害，即使治療也難以完全恢復視功能，對個人及社會都會帶來負擔，因此對弱視的早期篩查診斷與治療十分重要[4-5]。視銳度是臨床篩查與診斷弱視最常用的指標。視銳度主要包括字母視力、光柵視力和游標視力三個指標，通常是以其字母視力的降低作為篩查和診斷弱視的主要標準[6]。研究還表明屈光不正及屈光參差是引起弱視最常見的原因，因此目前對弱視的篩查也逐漸擴展至對弱視相關危險因素(屈光不正、屈光參差等)的篩查。

1學齡前兒童視銳度特點與屈光發(fā)育

字母視力是通常所說的視力，即最小可辨認視銳度。字母視力的發(fā)育受到兒童認知能力的影響，到4～6歲時才逐漸成熟。光柵視力是分辨空間亮度的能力，即最小可分辨視銳度，其主要受到視網(wǎng)膜中央凹錐間距和眼球光學系統(tǒng)的影響[7]。最理想時人眼可分辨1弧分左右的間隔。游標視力即最小可區(qū)分視銳度，是在圖形或直線中能夠檢測到的最小的位置偏移量。人眼可區(qū)分的最小位置偏移量比中央凹錐間距還要小5～10倍，大約為3～6弧秒，因此又被稱為超敏度。Skoczenski[7]研究了人類從嬰兒期早期到青春期的游標視力和光柵視力發(fā)展情況，研究發(fā)現(xiàn)這兩種視覺功能的發(fā)育速度相似，在1個月到6歲之間的絕對值幾乎相同。6歲以后，光柵視力保持恒定，但是游標視力則會繼續(xù)提高約3倍，游標視力在14歲左右達到漸近線水平。這些結(jié)果表明，游標視力不僅受視網(wǎng)膜功能的影響，更主要是受到高級視覺中樞的影響。Hou等[8]的研究結(jié)果也支持這一結(jié)論，發(fā)現(xiàn)游標視力受視網(wǎng)膜紋狀皮質(zhì)和紋外皮質(zhì)因素(枕外側(cè)皮質(zhì)，lateral occipital cortex，LOC)的雙重限制。

兒童的屈光發(fā)育狀態(tài)與其視覺發(fā)育是密切相關的，異常的屈光狀態(tài)將導致弱視、斜視等視功能異常。正常兒童屈光系統(tǒng)的發(fā)育遵循“正視化”機制。新生兒眼基本呈現(xiàn)遠視的屈光狀態(tài)，即生理性遠視。隨著年齡的不斷增長，遠視逐漸降低，屈光度變?yōu)榱慊蚪咏诹?，即正視。隨著兒童生長發(fā)育過程的進展，正視又可能逐漸向近視發(fā)展[9]。人類視覺系統(tǒng)的發(fā)育是一個動態(tài)發(fā)展的過程，因此，嬰幼兒階段定期檢查屈光度，早期發(fā)現(xiàn)屈光異常并及時矯正對兒童視覺系統(tǒng)的正常發(fā)育尤為重要。

2篩查方法

2.1視銳度檢查法

2.1.1字母視力檢測臨床上對視力檢查和弱視篩查大多從3歲開始。此年齡段兒童的視力檢查主要是通過視力表來測量。最早的視力表是荷蘭眼科醫(yī)生Herman Snellen博士設計的Snellen視力表，首次實現(xiàn)了視力的客觀量化。但缺點是此視力表字母的易讀性、字母增級以及評分系統(tǒng)都未能標準化。之后在此基礎上又出現(xiàn)了Landolt視力表、Sloan視力表、Bailey-Lovie視力表、ETDRS視力表、國際標準視力表以及標準對數(shù)視力表等。目前應用最廣泛的是標準對數(shù)視力表，但該視力表檢測僅適用于4歲及以上兒童青少年的視力篩查。此外，Lea視力表和HOTV字母匹配法適用于3歲左右兒童。但對于尚不能辨認字母或不能言語表達的嬰幼兒，難以使用視力表來測量其視力。

2.1.2光柵視力檢測光柵視力的測量則可以用于3歲及以下嬰幼兒的視力篩查，主要包括視動性眼震法(optokinetic nystagmus,OKN)、優(yōu)先注視法(preferential looking,PL)。

OKN法是利用帶有黑白條柵的轉(zhuǎn)鼓在嬰幼兒眼前轉(zhuǎn)動，有視力的眼會作追隨運動。再進行矯正性的急驟反向運動，就形成了眼球震顫，而無視力的眼不能誘發(fā)震顫。該方法通常用于新生兒視力的定性篩查。

PL法是心理學家Robert Fantz根據(jù)嬰幼兒喜歡看圖像畫面的“自然傾向”的特點而提出的。用不同寬度的黑白條柵及均勻灰色圖片作為刺激源置于嬰兒的眼前，觀察嬰兒的注視行為或頭部運動。鄭海華[10]利用自制的嬰幼兒PL視力檢測儀對64例嬰兒雙眼視力進行測定，研究結(jié)果表明PL法可以早期測定嬰兒視力及其視力發(fā)育過程，有助于早期發(fā)現(xiàn)嬰兒視力發(fā)育遲緩、診斷弱視并判斷弱視的治療效果。但這種檢查方法耗時較長，容易受到觀察者主觀因素的影響。根據(jù)優(yōu)先注視原理，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科開發(fā)了一套實用、準確的檢測系統(tǒng)——閉路式強化優(yōu)先注視法(Closed-circuit Operant Preferential Looking System,COPL)視力檢測系統(tǒng)，仍然使用黑白光柵作為刺激源，但光柵的空間頻率、對比度以及位置均由電腦自動控制。這種方法使得光柵刺激范圍更廣，并且縮短了檢查時間，避免了檢查的主觀影響，使得嬰幼兒的視力檢查更加準確有效[11]。此外還有視力卡法-Teller視敏度卡(Teller acuity cards，TAC)，對于無法完成字母視力測試的嬰幼兒，TAC測試也可以作為有效的替代方法來篩查弱視[12]。

2.1.3游標視力檢測游標視力的檢測主要是使用游標視力卡或計算機游標視力檢查系統(tǒng)進行。Drover等[13]利用游標卡尺對98名兒童進行視力測定，研究發(fā)現(xiàn)游標視力對于所有亞型和嚴重程度的弱視都具有較高的敏感性，這表明游標視力是一種有效的弱視篩查手段。除此之外，有學者研究發(fā)現(xiàn)對特發(fā)性黃斑裂孔、年齡相關性黃斑變性、玻璃體混濁及球后視神經(jīng)炎等疾病，游標高敏視力也是預測、觀察及預后評價的敏感指標。上述視力的檢查方法都是以主觀視力檢查法評價視功能，對于光柵視力和游標視力的檢測還可通過掃描視覺誘發(fā)電位(swept-parameter visual evoked potentials,sVEP)測量。

2.1.4三種視銳度損害特點Drover等[13]研究發(fā)現(xiàn)弱視兒童的游標視力的缺損比光柵視力更為嚴重。這種差異可能是由于神經(jīng)處理的差異造成的，光柵視力主要受視網(wǎng)膜紋狀皮層的限制，而游標視力則受紋狀皮質(zhì)因子和LOC的雙重限制[8]。

Hou等[14]利用sVEP測量了36例弱視患者和36例正常視力對照組的光柵視力及游標視力，利用Bailey-Lovie視力表測量字母視力，評估了sVEP游標和光柵視力在弱視檢測中的有效性和可靠性。結(jié)果表明sVEP游標視力和光柵視力測試結(jié)果均與字母視力相關，是穩(wěn)定可靠的。該測試方法無需被試者反饋，因此有可能比目前需要語言反饋的字母視力測試更早地指導弱視的診斷和治療。與字母視力相比，sVEP光柵視力測試結(jié)果整體較高，sVEP游標視力與字母視力呈1 ∶ 1的關系。因此，sVEP游標視力較sVEP光柵視力能更好地表征弱視視力損失的大小，這個結(jié)果與Drover的研究結(jié)論一致。

2.2屈光篩查法邱旸[15]對5～24mo嬰幼兒光柵視力發(fā)育規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)對嬰兒視力檢查的時間越長，次數(shù)越多，越容易出現(xiàn)嬰幼兒對條柵刺激反應的減弱，使得視力檢查結(jié)果的可信度降低。形成兒童弱視最常見的危險因素是屈光不正及屈光參差[16]。若在3歲以前兒童視功能發(fā)育的關鍵期及時發(fā)現(xiàn)并糾正屈光不正，進行弱視治療，療效更好。美國兒科學會和美國斜視與小兒眼科學會提出對在視覺發(fā)育敏感期的兒童進行弱視相關危險因素的篩查是十分必要的。

2.2.1小瞳下視網(wǎng)膜檢影法羅康[17]利用點狀光檢影器對40wk以下嬰幼兒進行屈光性質(zhì)的篩查，332例嬰幼兒中328例完成了小瞳下視網(wǎng)膜檢影，說明該方法具有良好的可測性；50名嬰幼兒中有49名兒童嬰幼兒兩次檢測結(jié)果相同，表明小瞳下視網(wǎng)膜檢影的重復性高，穩(wěn)定可靠。朱美蘭等[18]利用小瞳下視網(wǎng)膜檢影法對學齡前兒童進行弱視的篩查，結(jié)果顯示其中4.7%兒童存在屈光不正，3.2%確診為弱視，這說明此方法可以用于弱視及其危險因素的篩查。但因其操作必須由專業(yè)人員進行，故難以應用于大規(guī)模的弱視危險因素篩查。

2.2.2 MTI瞬息圖像篩分儀趙堪興等利用MTI攝影篩查技術(shù)對1～2歲兒童弱視危險因素進行篩查，研究發(fā)現(xiàn)MTI對弱視危險因素篩查敏感性為92.16%，特異性為65%，陽性預測值93.07%，陰性預測值61.90%。該儀器篩查敏感性最高的為近視，特異性最高的為屈光參差[19]。Silbert等[20]同樣使用MTI攝影篩查技術(shù)篩查100例1～6歲兒童弱視危險因素敏感性為90%，特異性也接近于90%。這表明MTI攝影篩查技術(shù)可以作為篩查嬰幼兒弱視危險因素有效手段，亦可以用于流行病學調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)視力異常的兒童，提高弱視的防治效率。但MTI檢測最主要的缺點是圖形會顯示出高度的可變性，必須要專業(yè)人士進行分析，其應用受到限制[21]。

2.2.3 Suresight視力篩查儀Suresight驗光儀是一種免散瞳的單眼測試的手持式自動驗光儀，是目前國內(nèi)應用較多的視力篩查儀。張顏芳[22]應用Suresight手持式自動驗光儀對2108例6月齡～3歲的嬰幼兒進行屈光檢查，經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)841例存在屈光異常，表明這項檢查手段可以應用于嬰幼兒弱視危險因素的早期篩查。馬燕等[23]的研究結(jié)果也證實了該檢查方法的可行性和有效性。Suresight視力篩查簡單快速、有效且不需要被檢查者反饋，尤適宜3歲以下兒童的弱視相關因素檢查。

2.2.4 Spot攝影驗光儀Spot攝影驗光儀也是一種免散瞳的手持式驗光儀，可以用來篩查出生6月齡嬰幼兒的弱視相關危險因素。Silbert等[24]利用Spot對151例1～6歲的兒童弱視相關危險因素篩查敏感度為87%，特異性為74%。另外還有許多研究都對Spot篩查弱視相關危險因素報道了較高的敏感性和特異性[25-28]。Spot攝影驗光儀在弱視相關危險因素篩查中應用性能良好，又因高效地讀取速度和簡便的操作在大規(guī)模篩查中具有顯著優(yōu)勢。

2.2.5 PlusoptiX攝影驗光儀PlusoptiX驗光儀是一款免散瞳的多功能雙目同時攝影視力篩查儀，也是針對學齡前兒童以及嬰幼兒設計的篩查儀器，是近年來研究較多的驗光儀。Williams等[29]研究表明PlusoptiX驗光儀具有較高敏感性和特異性，陽性預測值與陰性預測值也比較理想，而假陽性率和假陰性率比較低，提示PlusoptiX攝影驗光儀在學齡前兒童的弱視危險因素篩查中是可行的。

Silbert等[30]比較了PlusoptiX和Suresight篩查儀在弱視危險因素篩查中的應用性能，PlusoptiX的敏感性為98%，特異性為88%，陽性預測值與陰性預測值均為96%，假陽性率為12%，假陰性率為2%；Suresight的敏感性為95%，特異性為65%，陽性與陰性預測值均較PlusoptiX低，且假陽性率與假陰性率更高。結(jié)果說明PlusoptiX攝影驗光儀較Suresight驗光儀具有更高的敏感性和特異性，且檢出疾病和排除非病能力也明顯優(yōu)于Suresight。但Suresight比PlusoptiX也有一定優(yōu)勢，價格低且容易攜帶，適合不同環(huán)境下的大規(guī)模視力篩查。

Matta等[31]研究發(fā)現(xiàn)，PlusoptiX攝影驗光儀的敏感性、特異性以及陽性預測值均比MTI攝影驗光儀高，假陽性率與假陰性率較低。這表明PlusoptiX比MTI在弱視相關危險因素篩查中具有更好的預測及應用價值。PlusoptiX攝影驗光可雙眼對稱同時進行測量，保證了雙眼相同的調(diào)節(jié)狀態(tài)，避免了因雙眼調(diào)節(jié)力不同而導致測試結(jié)果的不可靠。Zhang等[32]報道了PlusoptiX和Spot驗光儀對學齡前兒童弱視危險因素的檢測均具有良好的敏感性和特異性，但PlusoptiX驗光儀在總體應用性能方面略優(yōu)于Spot驗光儀。

3小結(jié)

綜上所述，視銳度檢查是可以最直接檢查弱視、評價視功能的一種方法，但對兒童配合性要求較高，一般適用于3歲及以上兒童青少年；雖然其中光柵視力檢查可用于3歲以下幼兒，但容易受到主觀因素的影響且耗時較長，難以推廣。對于3歲及以下嬰幼兒可以通過屈光檢查這種客觀方法提供嬰幼兒的視覺信息，檢測弱視的危險因素，進而防止弱視。

屈光性弱視是所有類型弱視中占比最多的，3歲以后出現(xiàn)的屈光狀態(tài)異常引起弱視的風險明顯降低，并且在視覺發(fā)育敏感期經(jīng)過系統(tǒng)的治療，弱視是能夠完全治愈的[33]。因此對弱視及其相關危險因素的早期篩查十分重要，綜合視力檢查和屈光篩查兩種方法有助于提高弱視篩查的準確度，同時可控制弱視危險人數(shù)的擴大化，減少弱視患病率以及盡早發(fā)現(xiàn)弱視并治療，以免落下終生視力殘疾。