張成武

（浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

肝切除術(shù)是目前肝惡性腫瘤患者獲治愈可能的首選治療方法。肝細(xì)胞癌主要通過門靜脈系統(tǒng)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，45%～58%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也可通過門靜脈和膽道系統(tǒng)肝內(nèi)微小播散[1-2]。另外，非解剖性肝切除存在的殘肝組織缺血可促進(jìn)肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[3]。Makkuchi等[4]倡導(dǎo)解剖性肝切除術(shù)應(yīng)以門靜脈為主的Glissonean蒂血供范圍和肝靜脈引流區(qū)域為解剖界限，徹底清除肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，并避免殘肝缺血。解剖性肝切除按肝組織切除范圍分為解剖性肝葉、肝段及肝亞段切除術(shù)。文獻(xiàn)報道，解剖性肝切除術(shù)可減少肝惡性腫瘤患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存期[2，5-6]。Sakuraoka等[7]從微衛(wèi)星分析基因水平證實了解剖性肝切除術(shù)可顯著減少肝細(xì)胞癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)的發(fā)生。

腹腔鏡肝切除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時間短等優(yōu)勢，其在治療肝臟惡性腫瘤的可行性和安全性方面也已逐漸得到證實，已在臨床上得到越來越多的應(yīng)用。由于器械活動空間的限制、缺乏觸覺反饋、出血控制困難等原因，使得腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的手術(shù)復(fù)雜性和難度顯著增加[8]。有學(xué)者認(rèn)為在眾多影響腹腔鏡肝切除術(shù)后肝癌患者預(yù)后的因素中，外科醫(yī)師唯一能夠把握的因素就是解剖性肝切除術(shù)[9]。近年來隨著對肝臟外科學(xué)解剖的進(jìn)一步認(rèn)識、腹腔鏡術(shù)中超聲和ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)在經(jīng)驗豐富的專業(yè)中心逐漸開展，手術(shù)范圍包括腹腔鏡解剖性肝中葉切除、右后葉切除、S7+8切除、S8背側(cè)段切除等[10-12]。與腹腔鏡解剖性半肝切除術(shù)相比，解剖性肝段或亞肝段切除的手術(shù)操作更加精細(xì)、復(fù)雜、耗時，要求術(shù)者不僅熟知肝內(nèi)解剖還要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。本文就肝臟外科學(xué)解剖的再認(rèn)識、腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的實施要點、腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的圍手術(shù)期及腫瘤學(xué)療效，結(jié)合自己的經(jīng)驗體會做一簡述。

1 肝臟外科學(xué)解剖的再認(rèn)識

對肝臟外科學(xué)解剖的認(rèn)識和掌握是解剖性肝切除術(shù)安全順利實施的前提和基礎(chǔ)。1642年Glisson提出了Glissonean肝蒂（Glissonean pedicle）的概念，18世紀(jì)末期Rex和Cantlie根據(jù)門靜脈系統(tǒng)分布和中肝靜脈位置，提出“Rex-Cantlie”線，將肝臟分為左右半肝。上世紀(jì)50年代Healey和Schroy建立了現(xiàn)代肝臟解剖分段的基本概念，將肝臟分為“左外側(cè)（left lateral）、內(nèi)側(cè)（medial）、前（anterior）和后（posterior）”四區(qū)（area），并通過研究肝臟膽管灌鑄模型將各區(qū)進(jìn)一步分為兩部分。1954年Couinaud在此基礎(chǔ)上提出Couinaud分段。根據(jù)Couinaud分段法，按Glissonean肝蒂一級分支將肝臟分為左右半肝；二級分支將右半肝分為右前區(qū)和右后區(qū)，左半肝分為內(nèi)側(cè)區(qū)和外側(cè)區(qū)；三級分支到各個肝段，每個肝段可由獨立1支或多支的門靜脈、肝動脈血供和膽管引流，可以通過分離阻斷肝葉、肝段甚至亞肝段的Glissonean蒂實施不同范圍的解剖性肝切除。

臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)血管和膽管的解剖變異比較多見，并非均嚴(yán)格按Couinaud肝段分布，各肝段間的界面也不是平整的平面，因此有時很難進(jìn)行傳統(tǒng)意義上的解剖性肝段切除。1998年Takasaki提出新的肝段（segment）劃分方法，認(rèn)為包含門靜脈、肝動脈和膽管的Glissonean初級肝蒂在肝外共分為3個二級分支，分別對應(yīng)3個肝段的血供，即左肝段（left segment）、中肝段（middle segment）和右肝段（right segment），各占30%左右的肝臟體積，右肝靜脈和中肝靜脈分別位于3個肝段段間[13]。左肝段對應(yīng)Couinaud分段的S2、S3和S4，中肝段對應(yīng)S5、S8，右肝段對應(yīng)S6、S7。尾狀葉血供直接來源于Glissonean蒂主干，尾狀葉占10%的肝體積。同時提出肝臟最小的可切除單位“圓錐體單位（cone unite）”的概念，“圓錐體單位”的底部位于肝表面，尖部朝向肝門，由Glissonean肝蒂1個三級分支提供血供和膽汁引流。每個Takasaki肝段由6～8個圓錐體單位組成，可分別通過獨立控制各自肝蒂分支進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行解剖性亞肝段切除術(shù)。

1802年Laennec首先描述了肝臟擁有與漿膜明顯不同的固有膜，即Laennec囊（Laennec’s capsule）。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)其與Glissonean鞘纖維增厚部分形成的肝板系統(tǒng)并不連續(xù)，認(rèn)為Laennec囊是肝臟一層連續(xù)的致密的纖維囊狀結(jié)構(gòu)，不僅存在于漿膜下，還覆蓋肝臟裸區(qū)和肝靜脈表面，并從肝門部向外周延伸包裹整個Glissonena肝蒂[14]。Laennec囊與Glissonean鞘存在明顯的解剖間隙，以此為重要解剖標(biāo)志，即可在肝外安全地游離Glissonean肝蒂的分級分支，施行循Laennec囊的肝外Glissonean肝蒂途徑解剖性肝切除[15]。

2 腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的實施要點

由于肝內(nèi)血管和膽管的解剖結(jié)構(gòu)變異較多，所以解剖性肝切除術(shù)術(shù)前周密細(xì)致的影像學(xué)評估十分關(guān)鍵。術(shù)前CT影像三維重建技術(shù)可清晰、直觀地顯示肝臟的整體解剖結(jié)構(gòu)、Glissonean肝蒂各級分支的血供區(qū)域、腫瘤的解剖關(guān)系以及肝靜脈各分支的引流區(qū)域等，有助于確定解剖性肝切除的切除范圍、手術(shù)入路和流程，對精準(zhǔn)實施解剖性肝切除術(shù)具有重要價值。研究表明，術(shù)前影像學(xué)三維重建技術(shù)聯(lián)合術(shù)中超聲及ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)可使腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)安全、順利地進(jìn)行[8，12]。2012年，Ishizawa首先報道了1組腹腔鏡下涵蓋S1到S8各個肝段切除術(shù)的病例，提示了腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)的可行性[16]。

解剖性肝切除術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中目標(biāo)肝段立體界限的精準(zhǔn)確定。1985年Makuuchi首先報道了通過術(shù)中超聲引導(dǎo)下門靜脈分支內(nèi)注射美藍(lán)標(biāo)記肝段界限，成功實施規(guī)則性解剖性肝段和亞肝段切除術(shù)[4]。新近的研究表明，腹腔鏡下目標(biāo)門靜脈分支內(nèi)注射ICG行肝段熒光染色（即ICG熒光“正染”）比美藍(lán)染色更持久，能更好地顯示肝段的三維立體界限，使腹腔鏡解剖性肝段切除精準(zhǔn)易行[17]。然而腹腔鏡術(shù)中B超引導(dǎo)下肝內(nèi)門靜脈分支穿刺操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、成功率相對較低。因此有學(xué)者采用術(shù)中放射介入技術(shù)行選擇性動脈插管注射ICG“正染”目標(biāo)肝段，再行腹腔鏡下解剖性肝段切除術(shù)，此方法對設(shè)備及人員的配合要求較高，難以普及。Aoki等[18]報道于建立氣腹前經(jīng)皮B超引導(dǎo)下目標(biāo)肝段門靜脈分支穿刺注射ICG行肝段染色標(biāo)記后，再行熒光導(dǎo)航下腹腔鏡肝切除術(shù)，其成功率達(dá)86%，該方法雖相對簡單，但無法實時評估染色效果。Ferrero等[19]利用腹腔鏡術(shù)中超聲先在肝表面繪制標(biāo)注肝內(nèi)重要脈管相應(yīng)位置，并在B超實時引導(dǎo)下選擇和調(diào)整切肝平面施行解剖性肝切除術(shù)，取得較好效果。上述方法通常僅應(yīng)用于部分右肝后上區(qū)域解剖性肝切除術(shù)的患者，難以形成規(guī)范的流程化模式進(jìn)行普及推廣。

解剖性肝切除術(shù)根據(jù)控制阻斷Glissonean肝蒂分支后出現(xiàn)相應(yīng)的肝臟缺血區(qū)域和邊界為指引，從而精準(zhǔn)切除目標(biāo)肝段。借助ICG熒光染色技術(shù)進(jìn)行目標(biāo)肝段“正染”或者“反染”，可使手術(shù)更加精準(zhǔn)和方便易行[17]。Glissonena肝蒂處理的方法分為鞘內(nèi)解剖和鞘外解剖。鞘內(nèi)解剖為分別分離離斷肝蒂鞘內(nèi)的肝動脈、門靜脈和膽管，多用于解剖性半肝、右前葉、右后葉及肝中葉切除術(shù)，以及存在重要管道解剖變異及腫瘤鄰近肝蒂的患者。鞘外解剖是肝蒂分支整體游離控制，即Glissonean肝蒂途徑（Glissonean pedicle approach）。文獻(xiàn)報道Glissonean肝蒂途徑腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)手術(shù)時間短、出血少，安全可行[12，15]。根據(jù)處理肝蒂的解剖位置，將Glissonean肝蒂途徑分為肝內(nèi)途徑和肝外途徑。肝內(nèi)途徑常用于肝后上區(qū)解剖性肝段或肝亞段切除術(shù)，如S7、S8及其腹側(cè)和背側(cè)段切除。先予術(shù)中B超確定目標(biāo)肝蒂和肝靜脈在肝實質(zhì)的位置并在肝表面標(biāo)記，采用頭側(cè)或尾側(cè)入路以肝靜脈主干為標(biāo)志離斷肝實質(zhì)，再根據(jù)肝表面標(biāo)識游離解剖目標(biāo)肝段（亞段）的Glissonean肝蒂，阻斷后按缺血區(qū)域，或在ICG熒光“反染”指引下完成解剖性肝切除術(shù)。Ome等[12]總結(jié)分析26例采用肝內(nèi)Glissonean肝蒂途徑行腹腔鏡解剖性S8切除術(shù)肝惡性腫瘤患者的臨床資料，認(rèn)為腹腔鏡下解剖性S8段切除術(shù)應(yīng)以肝內(nèi)Glissonean肝蒂途徑頭側(cè)入路為首選，可避免尾側(cè)入路或肝外Glissonean肝蒂途徑可能導(dǎo)致的肝內(nèi)管道損傷。有學(xué)者報道采用背側(cè)入路行肝內(nèi)Glissonean肝蒂途徑腹腔鏡解剖性S7切除術(shù)，利用腹腔鏡手術(shù)的尾側(cè)-背側(cè)視角的優(yōu)勢，術(shù)中超聲背側(cè)確定標(biāo)記S7肝蒂并切開淺表肝組織后游離阻斷，獲得肝段缺血線，再從根部開始沿右肝靜脈主干向尾側(cè)離斷肝實質(zhì)[20]。Machado等[21]提出一種改良的肝內(nèi)Glissonean肝蒂途徑，采用在特定解剖標(biāo)志點的肝臟表面做小切開，無需肝門和肝實質(zhì)解剖分離，即可高選擇性地控制離斷Glissonean肝蒂分支，進(jìn)行各種腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)。該改良途徑可減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量，縮短住院時間，特別適合于一些二次肝切除的患者。但術(shù)前應(yīng)充分評估腫瘤的位置，明確可能存在的肝蒂解剖變異以及術(shù)者對該方法的掌握程度，且不適用于腹腔鏡單個肝段和亞肝段解剖性切除術(shù)的患者。

肝外Glissonean肝蒂途徑無需破壞肝實質(zhì)即可實施目標(biāo)肝段的血流控制，避免了肝內(nèi)途徑可能帶來的肝內(nèi)血管和膽管損傷，是較為理想的解剖性肝切除方法。1985年Couinaud首先提出了肝外Glissonean肝蒂途徑實施左半肝切除術(shù)的理念，而Takasaki率先真正施行了肝外Glissonean肝蒂途徑的解剖性肝切除術(shù)。隨著對肝臟外科解剖的進(jìn)一步理解，特別是對Laennec囊解剖重要性的重新認(rèn)識，使得安全簡便地實施肝外Glissonean肝蒂途徑解剖性肝切除術(shù)成為可能。Sugioka等[15]提出了基于Laennec囊的系統(tǒng)性肝外游離Glissonean肝蒂行解剖性肝切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，其要點是認(rèn)識把握“四個解剖標(biāo)志”和“六個門”?！八膫€解剖標(biāo)志”分別為Arantius板、臍板、膽囊板和尾狀突，“六個門”均在這些解剖標(biāo)志所指示的點上。只有在這些“門”的位置才可無需破壞肝實質(zhì)進(jìn)入Laennec囊和Glissonean肝蒂之間的解剖間隙，使肝外Glissonean肝蒂的游離標(biāo)準(zhǔn)化。而精確地連接不同的“門”，即可按手術(shù)規(guī)劃實施系統(tǒng)性的肝外Glissonean肝蒂的控制，從而完成腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)[15]。Berardi等[10]報道了全腹腔鏡下保留肝實質(zhì)的解剖性肝段切除的手術(shù)理念和方法，認(rèn)為采用“圓錐體單位”為基礎(chǔ)的解剖性肝段切除術(shù)治療肝惡性腫瘤，可在保留最大肝實質(zhì)的前提下取得腫瘤學(xué)上的根治性切除。精準(zhǔn)的術(shù)前評估和標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程是手術(shù)安全順利實施的關(guān)鍵。Kiguchi等[22]報道采用Laennec囊間入路游離右肝靜脈結(jié)合肝外Glissonean肝蒂途徑行腹腔鏡解剖性S7切除治療腫瘤鄰近右肝靜脈的肝細(xì)胞癌患者，認(rèn)為Laennec囊間入路在腹腔鏡解剖性S7切除術(shù)中有利于右肝靜脈的安全顯露。

3 腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的圍手術(shù)期和腫瘤學(xué)療效

近年來腹腔鏡肝切除越來越多地應(yīng)用于肝惡性腫瘤的外科治療，但腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)能否改善原發(fā)性肝癌患者的手術(shù)預(yù)后目前仍存在爭議[12，23]。Kang等[9]報道了234例行腹腔鏡肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者的臨床資料，多因素回歸分析顯示，合并肝硬化、非解剖性肝切除術(shù)、腫瘤微血管侵犯及肝蒂侵犯是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的獨立因素，提出在患者條件允許的情況下，應(yīng)首選腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)以改善肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后。Garbarino等[24]比較分析行腹腔鏡下和開腹單個肝段解剖性切除術(shù)肝惡性腫瘤患者的手術(shù)預(yù)后，結(jié)果顯示腹腔鏡組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間比開腹組顯著減少，兩組患者手術(shù)切緣和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，腫瘤位于后上肝段的患者開腹手術(shù)的肺部并發(fā)癥明顯增加。Xu等[25]通過傾向性評分配對分析（PSM）比較腹腔鏡解剖性和非解剖性肝切除對腫瘤大于5 cm的肝細(xì)胞癌患者圍手術(shù)期及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示解剖性肝切除術(shù)組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量雖劣于非解剖性肝切除術(shù)組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異；但患者術(shù)后總體生存率和無瘤生存率，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)組顯著優(yōu)于非解剖性切除組，提示腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)能顯著改善大肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后，安全可行。而Cho等[23]同樣通過傾向性評分配對分析探討腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)對單個腫瘤肝細(xì)胞癌患者長期生存的影響，該研究共納入231例肝細(xì)胞癌患者，經(jīng)配對后腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)組和非解剖性切除術(shù)組各59例，平均腫瘤直徑為2.6 cm，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后1、3、5年無瘤生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，多因素回歸分析顯示，影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素為PIVKA-II和微血管侵犯，提示對于單個小肝癌患者，腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后不劣于腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)。

4 小結(jié)與展望

近年來隨著腹腔鏡外科技術(shù)的進(jìn)步、器械的更新和經(jīng)驗的積累，腹腔鏡肝臟切除術(shù)得到了快速的發(fā)展，也越來越多地應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的外科治療。腹腔鏡手術(shù)特有的視角和放大精細(xì)的手術(shù)視野也拓展了術(shù)者對肝臟外科解剖的認(rèn)識和理解，從而促進(jìn)了手術(shù)治療理念的改變。腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，特別是腹腔鏡解剖性肝段和亞段切除術(shù)，在最大程度保留肝實質(zhì)的前提下，使肝癌得到腫瘤學(xué)意義上的根治性切除，越來越多的研究結(jié)果顯示了其良好的圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期療效，臨床應(yīng)用價值也逐漸受到關(guān)注和重視。如何充分利用術(shù)前影像學(xué)三維重建和虛擬切肝技術(shù)、聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中超聲及ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)，實現(xiàn)術(shù)中多模態(tài)影像實時導(dǎo)航，使腹腔鏡肝切除的全過程真正“可視化”，進(jìn)一步優(yōu)化、規(guī)范腹腔鏡解剖性肝段切除的手術(shù)流程，使其更加安全、易行，是將來研究和發(fā)展的方向。