楊振亞，馮智瓊，農(nóng)志飛

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

外感發(fā)熱是兒科常見病、多發(fā)病，門診或病房均常見，相當(dāng)于西醫(yī)之急性上呼吸道感染，是小兒發(fā)病率最高的疾病。在《傷寒論》中，醫(yī)圣仲景闡明了外感熱病可發(fā)汗和不可發(fā)汗的病因病機(jī)以及臨床表現(xiàn)，告誡要嚴(yán)謹(jǐn)區(qū)分可發(fā)汗及不可發(fā)汗，尤于兒科臨床中，面對(duì)稚陰稚陽之體，更應(yīng)謹(jǐn)遵仲景之法。導(dǎo)師在兒科臨床中治療小兒外感發(fā)熱常用不可發(fā)汗的小柴胡湯、柴胡桂枝湯及桂枝二越婢一湯，獲得良好的效果。小柴胡湯、柴胡桂枝湯應(yīng)用于小兒外感發(fā)熱的治療已取得共識(shí)，但桂枝二越 一湯應(yīng)用于小兒外感熱病的治療并不多見，現(xiàn)筆者就其治療小兒外感發(fā)熱的機(jī)理做進(jìn)一步的探析。

1 小兒外感發(fā)熱之病因病機(jī)特點(diǎn)

小兒的生理特點(diǎn)在中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·逆順肥瘦第三十八》［1］407云“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱”。后世醫(yī)家對(duì)小兒的生理特點(diǎn)也有不少論述，如《顱囟經(jīng)·脈法》曰“凡孩子三歲以下，呼之純陽，元?dú)馕瓷ⅰ?，高度總結(jié)了小兒體質(zhì)特點(diǎn)為“純陽之體”；宋·錢乙《小兒藥證直訣》［2］將小兒生理病理特點(diǎn)概括為“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”；明·萬全的《育嬰家秘》中，繼承和發(fā)揚(yáng)了錢乙的學(xué)術(shù)思想，將小兒的生理特點(diǎn)概括為“肺脾腎常虛，心肝常有余”；清·吳鞠通《溫病條辨·解兒難》［1］807更將小兒體質(zhì)特點(diǎn)概括為“稚陽未充，稚陰未長(zhǎng)”，病理特點(diǎn)是“易于感觸，易于傳變”，而用藥特點(diǎn)是“稍呆則滯，稍重則傷”。由此可見小兒生長(zhǎng)發(fā)育未成熟，臟腑功能未完善，因而臟腑柔嫩，不耐寒暑是其生理特點(diǎn)，加之寒暖不知自調(diào)，飲食不知自節(jié)，發(fā)病容易是其常態(tài)，傳變迅速也難于避免。在當(dāng)今時(shí)代，風(fēng)扇、空調(diào)、冷飲盛行，致病因素正符合內(nèi)經(jīng)所謂“形寒飲冷則傷肺”，導(dǎo)致冬天則易感冬季本氣之風(fēng)寒而發(fā)病，夏天則易感風(fēng)扇、空調(diào)、冷飲之風(fēng)寒而為病，故風(fēng)寒所致病者尤為多見。風(fēng)寒之邪外襲肌表，衛(wèi)陽被傷，溫煦失司，故見惡寒；小兒發(fā)熱初期可見四肢發(fā)冷，繼而高熱，若感于風(fēng)邪為主，風(fēng)傷衛(wèi)陽，衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外，故發(fā)熱，風(fēng)主疏泄，致營(yíng)陰外泄而見汗出；若感于寒為主，則外寒束表，表閉陽郁，陽氣不得宣泄而發(fā)熱，往往發(fā)熱較高。因而小兒發(fā)熱的特點(diǎn)常易高達(dá)40℃。此時(shí)，若治病不求其本，而以退熱為目的，濫用退熱劑，常致孩子汗出過多而熱不退，變生它證，遺留諸多后遺之癥，如汗證、咳嗽、哮喘等。因此，小兒外感熱病以外感風(fēng)寒多見，并致表陽郁閉而高熱，小兒的生理特點(diǎn)為肺脾腎常虛，故其肉脆、氣弱血少為常態(tài)，病后發(fā)汗過多也可導(dǎo)致氣弱血少，這就是常說的氣營(yíng)不足。因而外感風(fēng)寒，表陽郁閉，氣營(yíng)不足便是小兒外感發(fā)熱的病因病機(jī)特點(diǎn)。

2 小兒外感發(fā)熱的治療方法

小兒外感發(fā)熱目前常分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、暑濕證及風(fēng)溫證等幾種不同證型，治療上常予中藥內(nèi)服、中藥外洗、穴位貼敷、中藥灌腸等治療。風(fēng)寒證常用荊防敗毒散，風(fēng)熱證常用銀翹散，暑濕證用新加香薷飲。本文結(jié)合現(xiàn)今的環(huán)境特點(diǎn)，認(rèn)為小兒外感發(fā)熱病因多為風(fēng)寒，表陽郁閉、氣營(yíng)不足為其病機(jī)特點(diǎn)，治療上在發(fā)汗與不發(fā)汗上尤應(yīng)謹(jǐn)慎。而《傷寒論》的治療方法則在發(fā)汗與不發(fā)汗、發(fā)汗的多少上論述，用藥尤為精確。如用桂枝湯、麻黃湯、桂枝湯與麻黃湯的合方來調(diào)節(jié)發(fā)汗與不發(fā)汗，及發(fā)汗的多少?！秱摗罚?］536-537第27條:“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！毖凶x此條文，太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，正是小兒外感發(fā)熱時(shí)的表現(xiàn)。小兒發(fā)熱，病初手足涼，流清涕，繼而很快高熱39～40℃，又因其氣弱血少，脈常是微弱的，是稚陰稚陽之體，陽是弱小稚嫩的，故應(yīng)不可隨意發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯，以解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，散寒清熱，其中三分之二的桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正祛邪；三分之一的越婢湯散表寒清郁熱以祛邪。臨床應(yīng)用該方治療小兒外感發(fā)熱，尤宜平素氣弱陽虛、營(yíng)陰不足的小兒，汗出不多，但效果顯著。

3 桂枝二越婢一湯的作用機(jī)理

桂枝二越婢一湯條文已經(jīng)很明確地告訴我們，條文中所說的問題是太陽病，此病有這樣的特點(diǎn)：發(fā)熱惡寒，但熱多寒少，脈是微弱的，此無陽也。對(duì)“無陽”的理解歷來爭(zhēng)議很多，有學(xué)者［3］認(rèn)為是針對(duì)脈而言。而按照原文的連貫性，“無陽”二字跟在脈后，應(yīng)該是對(duì)脈的進(jìn)一步解析?！侗婷}法第一》［4］第1條“問曰：脈有陰陽者，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”，因此“無陽”，是指“脈微弱”的意思。在傷寒論的平脈法中，有多條對(duì)微、弱脈的論述，均指衛(wèi)氣虛，營(yíng)陰不足。由此，可以理解為：此類患者患了太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，本身體質(zhì)是衛(wèi)氣虛、營(yíng)陰不足，或者是病后汗、下、吐的不當(dāng)治療，導(dǎo)致或加重了患者的陽氣虛弱，營(yíng)陰不足。而小兒本身生理上的陽氣弱，氣虛血少，正對(duì)應(yīng)了這一點(diǎn)，因此治療上不可再發(fā)汗，宜用桂枝二越婢一湯。

桂枝二越婢一湯原方組成：桂枝、芍藥、麻黃、甘草（炙）各十八銖（11.7 g），大棗4枚（擘），生姜一兩二銖（16.9 g），石膏二十四銖（15.6 g，碎，綿裹）。方中麻黃、桂枝、生姜均辛溫解表，三藥同用，可達(dá)解表散寒，宣透郁遏之陽氣。本方中麻桂用量不到一兩，如此小劑量的麻黃、桂枝，目的不在于發(fā)汗，而在于宣通，再配伍石膏，既可清郁熱，又以其寒涼之性制約麻、桂、姜之熱使之不能發(fā)汗，從而僅起到宣通肺衛(wèi)，清解郁熱之效；芍藥益陰和營(yíng)，與桂枝同用有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，與石膏相合，則可清泄?fàn)I衛(wèi)郁熱，養(yǎng)陰生津；炙甘草甘平，在此方中配伍桂枝、生姜、大棗既可辛甘化陽，又可調(diào)和諸藥，與白芍、大棗相配尚可酸甘化陰；本方方藥組成中生姜用量最大，方中麻黃、桂枝可助其引藥出表，宣散風(fēng)寒；與棗、草相合可助脾胃化生營(yíng)衛(wèi)之氣，與石膏相合，制其寒涼之性以顧護(hù)脾胃。故本方諸藥共奏宣散風(fēng)寒、清解郁熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，旨在扶正以祛邪，藥量為麻桂諸劑中最小者，能透邪清熱不傷正，用于小兒尤為適宜。全方以扶正祛邪為要，治從中焦脾胃入手，使在表的郁滯得以宣通，在里之郁熱得以清解。因此桂枝二越婢一湯宣通不發(fā)汗，祛邪不傷正，是治療衛(wèi)氣營(yíng)陰不足、外感風(fēng)寒、郁而化熱之傷寒的代表方，屬于“扶正解表”的方劑學(xué)典范。

4 結(jié) 語

外感風(fēng)寒導(dǎo)致的發(fā)熱是兒科的常見病，從小兒的生理特點(diǎn)，現(xiàn)今的環(huán)境氣候特點(diǎn)足以說明這一點(diǎn)，結(jié)合小兒生理上的臟腑嬌嫩，形氣未充，氣弱血少而肉脆的稚陰稚陽之體，其病機(jī)特點(diǎn)為表陽郁閉，氣營(yíng)不足，故治療小兒外感發(fā)熱不可濫用發(fā)汗法?！秱摗返牡?7條明確告訴了我們，此種情況可以應(yīng)用桂枝二越婢一湯，從中焦脾胃入手，使在表的郁滯得以宣通，使風(fēng)寒外泄，在里之郁熱得以清解，使高熱得退，并且扶助中焦之正氣，使正勝邪退，防外邪深入。該方藥量輕，安全，尤適用于小兒，是《傷寒論》中治療小兒傷寒的有效方、常用方，值得兒科臨床醫(yī)師思考應(yīng)用。