李文韜，顏延鳳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

自擬前胡湯首載于《鄭橋醫(yī)案選》，取自《溫病條辨》中的杏蘇散和桑菊飲，全方組方精妙，配伍嚴(yán)密，主治肺熱喘嗽證，既能清熱化痰，又能止咳平喘，臨證效果顯著。張景岳曰：“咳證雖多，無非肺病?！睙o論肺臟本身受外邪侵襲或他臟累及肺臟而致的肺熱喘嗽證，自擬前胡湯均可治之?，F(xiàn)將自擬前胡湯治療肺熱喘嗽證的臨證思路探討如下。

1 病因病機(jī)

肺熱喘嗽證發(fā)生的原因，主要有外因和內(nèi)因兩大類。外因責(zé)之于外感六淫，以風(fēng)邪為主，或由他病傳變而來；內(nèi)因責(zé)之于痰飲。

外因責(zé)之于外感六淫，六淫邪氣侵襲，可致肺臟宣發(fā)肅降失司。六淫之中，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，四時(shí)均有，風(fēng)性善行數(shù)動(dòng)，其余諸邪多隨風(fēng)氣侵襲皮毛，侵犯人體。結(jié)合《景岳全書》“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”可知，外感致病，以風(fēng)寒之邪較為多見。風(fēng)邪侵襲人體，從口鼻皮毛而入，而肺在體合皮，其華在毛，開竅為鼻，故肺臟為風(fēng)邪首先侵襲之臟器?！兜は姆ǜ接唷吩啤笆廊送街沃髌っ飧酗L(fēng)寒為寒，殊不知傳里郁久變?yōu)闊嵋病?，風(fēng)寒之邪，侵襲肺衛(wèi)，初期失治，或素體虛弱，致邪氣入里，郁久而化熱。風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)、向上、生發(fā)，易襲陽位；熱亦為陽邪，其性燔灼趨上，風(fēng)熱之邪經(jīng)口鼻皮毛侵襲肺衛(wèi)。

內(nèi)因責(zé)之于痰飲。痰飲產(chǎn)生的病因繁多，但總與水津運(yùn)化及氣化失常有關(guān)，而水津的運(yùn)化和氣化離不開多臟腑的協(xié)同作用。《素問》有言：“飲歸于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“腎主津液”“肝主疏泄”。可見肺之宣發(fā)肅降、脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、肝之條達(dá)疏泄、腎與膀胱之氣化蒸騰、胃之腐熟受納、三焦之決瀆通利共同構(gòu)建了水津流注全身的過程。其中又以肺、脾、腎之功能最為重要，任一臟腑功能失司，皆可影響水津的輸布、排泄，而致水津停留，聚生痰飲，痰濁犯肺，而致咳喘。

肺熱喘嗽證在臨床中多為外感內(nèi)傷相互夾雜為病，每于季節(jié)交替時(shí)刻，機(jī)體衛(wèi)外不固，風(fēng)熱之邪，經(jīng)口鼻皮毛侵襲肺衛(wèi)，或外感風(fēng)寒邪氣入里郁而化熱所致，熱邪蘊(yùn)肺，灼津成痰，熱邪痰火阻塞氣道，阻礙肺氣出入，肺失肅降之職，故而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥。

2 組方配伍

自擬前胡湯由前胡、杏仁、桑葉、知母、麥冬、黃芩、金銀花、生甘草組成。方中前胡味苦辛，性微寒，歸肺經(jīng)，《本草逢原》言：“前胡其功長(zhǎng)于下氣，故能治痰熱喘嗽，痞膈諸痰，氣下則火降，痰亦降矣，為痰氣之要藥?！北痉接们昂鸀榫?，功專下氣，氣下則火痰皆消，因氣有余便是火，火則生痰。前胡除肺中實(shí)熱，治痰熱哮喘咳嗽。杏仁味甘苦，性微溫，有小毒，入肺與大腸二經(jīng)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》有言“氣分阻閉，當(dāng)治肺經(jīng)”，肺主氣，肺氣不通則咳逆上氣，肺不通調(diào)則痰熱壅肺而咳喘，杏仁苦降，瀉肺氣之逆，而平喘咳。故用之與前胡相合，取其清肺降氣、化痰止咳之用。桑葉味甘、苦，性寒，入手足陽明經(jīng)，能涼血、清胃與大腸之熱，因肺與大腸相表里，以助肺氣肅降。黃芩，味苦平，入手太陰肺經(jīng)，瀉肺經(jīng)氣分之火，《本草從新》記載：“瀉肺火，利胸中氣，治上焦之風(fēng)熱濕熱?！苯疸y花味甘，性寒，歸肺、心、胃經(jīng)，清熱解毒，取其辛涼達(dá)肺經(jīng)之表，清肺與膈中之熱，領(lǐng)邪出衛(wèi)。熱邪易耗氣傷陰，吳鞠通曰“蓋熱病未有不耗陰者”，故當(dāng)滋陰潤(rùn)肺以補(bǔ)虛。方中知母味苦、甘、性寒，《本草求真》言“專入肺，兼入腎”，乃滋陰濟(jì)水之要藥也；麥冬味甘，性微苦寒，滋養(yǎng)肺胃，清降虛火；前兩藥合用，增液滋陰，則無陰傷之弊；生甘草泄火調(diào)中。上述諸藥配伍，清潤(rùn)并舉，宣降合用，共奏清熱化痰、開宣肺氣、降逆止咳之功。

3 典型病例

病例1患者，女，36歲，2018年5月15日初診。主訴：咳嗽喘息4個(gè)月余?；颊?個(gè)月前，情緒不暢，受涼后感咳嗽喘息，于外院就診，經(jīng)西醫(yī)診斷為支氣管哮喘，予氨茶堿片口服及復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入等常規(guī)治療后稍有好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽咳痰，1周前因過度勞累，咳嗽加重，痰量增多，自服止咳藥（具體不詳）后癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診，刻下：咳嗽喘息，咯痰不爽，色黃黏稠，咽中痰鳴，呼吸困難，伴胸悶胸痛，面紅唇赤，口渴心煩，無痰中帶血，無惡寒發(fā)熱，食納一般，夜寐尚可，大便干結(jié)，小便短黃。患者既往體健，否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性病病史。查體：神清，精神尚可，語聲正常，咽紅，扁桃體不大，兩肺聽診呼吸音粗，兩肺可聞及少許哮鳴音，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力。查血常規(guī)：WBC 8.52×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）5mg/L；胸部正側(cè)位片顯示：雙肺紋理增多。辨證屬痰火犯肺，痰濁阻塞肺竅，肺失肅降，氣道不利而致喘嗽，治以清熱化痰，宣肺利氣，方選自擬前胡湯加味。藥用：前胡12 g，杏仁9 g，黃芩9 g，桑葉12 g，麥冬9 g，知母12 g，金銀花15 g，枇杷葉12 g，款冬花9 g，桔梗9 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各服1次，忌食腥辣之物。1周后復(fù)診，脈滑由數(shù)轉(zhuǎn)緩，黃膩苔退大半，咯痰爽，色微黃不稠，胸悶胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸困難減輕，哮喘癥狀消失，大便變軟，小便基本正常，此系痰火散，氣道利，仍用前方去款冬花，加天花粉10 g，7劑。半月后隨訪，訴諸癥皆消未再復(fù)發(fā)。

按：哮喘之名由朱丹溪首創(chuàng)，闡明病機(jī)“專主于痰”，主要在于痰氣交阻，閉塞氣道，肺失肅降之職。正如《三因極一病證方論》所言：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因。”七情是導(dǎo)致疾病的重要原因之一。患者氣郁后感外邪而發(fā)病，根據(jù)“五志勞煩，皆屬于火”之說，該患者為七情郁結(jié)化火，熱邪灼津成痰犯肺，痰阻肺竅，肺失肅降，氣道不宣，肺氣上逆，而致咳嗽喘息，咽中痰鳴，呼吸困難，胸悶胸痛。心煩口渴乃痰火郁蒸，熱灼津液，津液不能上輸于心胸而致。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為痰火壅盛之征?！秲?nèi)經(jīng)》曰“熱者寒之”，治療上采用自擬前胡湯苦寒微辛甘之品，清熱化痰，佐以桔梗載藥上浮，直達(dá)肺葉，桔梗的功用正如李中梓在《本草通玄》中所言“引諸藥至至高之分，為舟楫之劑”；款冬花消痰除煩，瀉熱潤(rùn)肺，止咳逆上氣喘滿；枇杷葉瀉肺降火；甘草瀉火調(diào)中。連服7劑后痰消火散，哮喘止。前方去款冬花，加天花粉，取其酸甘微苦寒之力，生津潤(rùn)肺，復(fù)被痰火灼傷之肺陰，連服7劑，正氣得復(fù)，邪氣盡散，諸癥皆安。

病例2患者，女，56歲，2018年11月17日初診。主訴：反復(fù)咳嗽喘息3個(gè)月余?；颊?個(gè)月前無明顯誘因下感咳嗽喘息，胸悶，咯痰困難，食欲不振。近來咳嗽喘息癥狀逐漸加重，遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診，刻下：咳嗽喘息，咯痰困難，呼吸不暢，不能平臥，依枕而坐，夜不能寐，午后發(fā)熱，兩顴潮紅，溫度未測(cè)，感胸悶痛，不思飲食，大便干燥，小便色黃?；颊呒韧w健，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病病史。查體：體質(zhì)消瘦，形容憔悴，表情苦悶，語聲煩躁，口呼臭氣，胸廓飽滿，口唇絳紅，舌尖紫紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)有力。查血常規(guī)：WBC 9.28×109/L，CRP 18mg/L。辨證為濕邪蘊(yùn)久不化，留滯胸膈，濕痰交結(jié)，閉塞肺竅。治以清熱化痰，祛濕逐水。方選自擬前胡湯加減：前胡12 g，杏仁9 g，桑葉12 g，瓜蔞30 g，葶藶子12 g，枇杷葉12 g，桔梗9 g，橘紅9 g，木通9 g，茯苓12 g，大黃9 g，金銀花30 g，甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各服1次，忌食辛辣之物。1周后復(fù)診，前方服7劑后，諸癥悉減，能平臥，喘咳癥狀較前減半，大便通暢，小便由黃轉(zhuǎn)清，夜寐安，脈由數(shù)轉(zhuǎn)緩，仍用前方去木通、葶藶子、大黃，加川貝母9 g治療。半月后隨訪，訴各癥狀皆消未再復(fù)發(fā)。

按：患者年老體虛，兼之久病，肝氣失疏，脾臟運(yùn)化水濕不利，濕邪上犯胸膈，濕邪蘊(yùn)肺郁久化熱，熱邪灼津成痰，灼傷肺絡(luò)。濕熱痰邪阻塞肺竅而致咳嗽喘息；肺主氣，司呼吸，肺氣不通則呼吸不暢；脾運(yùn)不健，中焦?jié)駵瑑?nèi)生痰飲，濕痰之邪停滯于胸膈，故不能平臥。方選自擬前胡湯加減，前胡、桑葉、杏仁清肺熱，肅降肺氣；葶藶子苦寒，瀉肺逐水；重用金銀花清熱解毒，清解胸肺之熱，領(lǐng)邪出衛(wèi)；瓜蔞性甘寒，補(bǔ)肺潤(rùn)下，清熱化痰，滌蕩胸中痰熱；枇杷葉、橘紅化痰理氣止咳；桔梗取其“舟楫之劑”之意，載藥上行于肺，亦可理氣化痰；大黃苦寒瀉下，肺與大腸相表里，瀉下通便以助肺肅降之力；木通、茯苓利小便，通調(diào)水道，余邪可有出路；甘草瀉火調(diào)中。連服7劑后濕痰化，肺氣宣，前方去木通、葶藶子、大黃，加川貝母，取其潤(rùn)肺消痰之力，清除殘留濕痰之邪，再服7劑，諸邪皆散，正氣得復(fù)，痰飲壅滯可除，病自痊愈。

4 小結(jié)

肺熱喘嗽證是咳喘的一個(gè)特殊證型，外因責(zé)之于外感六淫，內(nèi)因責(zé)之于痰飲。自擬前胡湯是鄭橋老中醫(yī)取《溫病條辨》之杏蘇散和桑菊飲之意，治療肺熱喘嗽證的有效成方，方中前胡為君，再與其余諸藥配伍，清潤(rùn)并舉，宣降合用，共奏清熱化痰、止咳平喘之功，臨床療效顯著。