施亞軍 顧爾莉

患者，男，62歲，于2019年2月12日收入院?；颊哂?月31日左右出現(xiàn)乏力、納減、尿黃，有發(fā)熱，在外院予“頭孢”輸液，3 d后復查肝功能ALT 39 U/L、AST 66 U/L、ALP 543 U/L、GGT 473 U/L、Alb 29.9 g/L、TBil 342.5 μmol/L、DBil 250.5 μmol/L，HBV-M：HBsAb、HBeAb、HBcAb陽性，HEV-IgG陽性，B超：輕度脂肪肝，膽囊壁水腫增厚，胰腺體積飽滿；MRCP:膽囊炎，輕度脂肪肝。既往史：患者自述13年前曾出現(xiàn)肝功能異常，查HBsAg陽性。入院后查心電圖、心超未見明顯異常，血常規(guī)：白細胞8.14×109/L，中性粒細胞比率73.7%，淋巴細胞比率 15.20%，單核細胞比率 10.20%，血小板 98×109/L，肝功能：ALT 27 U/L，AST 72 U/L，TBil 347.8 μmol/L，DBil 203.6 μmol/L，LDH 1 533 U/L，GGT 353 U/L，ALP 431 U/L，甘油三酯 6.50 mmol/L，低密度脂蛋白 3.71 mmol/L，血沉6 mm/h，HEV-IgG 陽性；凝血功能：D-D二聚體 2.06。PCT 0.150，CRP19.50 mg/L，銅蘭蛋白 679 mg/L；CEA 153 29.79 U/mL，CA125 166.2 U/mL；CT: 1.兩肺氣腫；兩肺少許纖維硬結(jié)灶；2.主動脈及冠狀動脈硬化，心包少量積液；3.慢性肝病，脾腫大，門脈高壓伴少許側(cè)枝循環(huán)建立；4.脂肪肝；5.盆腔少量積液。

入院后予護肝降酶、抑酸護胃、退黃、抗感染等治療。2月18日復查肝功能黃疸有所下降，曾先后調(diào)整抗生素，仍每天下午低熱，自行消退，晨體溫維持在37～37.5℃，排查多項檢查均陰性。2月23日復查CRP 23.00 mg/L，PCT 0.070；肝功能：ALT 26 U/L，AST 65 U/L，Alb 27.4 g/L，TBil 177.4 μmol/L，DBil 115.6 μmol/L，LDH 1 247 U/L，GGT 200 U/L，ALP 314 U/L；血常規(guī)：白細胞4.37×109/L,中性細胞比率：73.3%，淋巴細胞比率 11.40%，單核細胞比率 13.50%，血紅蛋白 112 g/L，血小板 52×109/L。2月26日夜間出現(xiàn)胸悶、氣急、惡心嘔吐、發(fā)熱等不適，2月27日患者精神狀態(tài)較差，有氣急癥狀，聽診兩下肺可及濕羅音，腹膨隆，右上腹有壓痛，監(jiān)護示生命體征尚平穩(wěn)。2月27日PET-CT考慮血液系統(tǒng)疾病、脾淋巴瘤可能，請結(jié)合脾臟活檢，后轉(zhuǎn)腫瘤科進一步診治。

討論患者既往自述有乙肝病史，院外B超、MRI等檢查未提示肝臟明顯異常，入院后復查HBsAg陰性，考慮有慢性肝病基礎，結(jié)合本院CT檢查，初始考慮慢性肝炎、肝硬化可能，經(jīng)常規(guī)護肝降酶、退黃、抗感染等治療，黃疸一度明顯下降，部分支持此診斷，但患者發(fā)熱一直未消退，為排除相關(guān)病因，患者入院后行血常規(guī)、血涂片、血培養(yǎng)、心超、胸腹部CT等檢查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病依據(jù)，排查ENA系列、自身免疫性肝原譜、ANCA等未發(fā)現(xiàn)異常，同時，為排除藥物熱等，曾停用換用所有治療藥物，均不能退熱。最后重點考慮惡性腫瘤可能：患者AFP、CEA正常，CA125偏高，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部CT、MRI等影像學檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，但患者入院后多次查LDH、ALP升高，尤其以LDH升高明顯，>1 200 U/L，血常規(guī)見中性粒細胞比例、單核細胞比例均上升，淋巴細胞比例下降，且三系逐步下降，需排除血液系統(tǒng)腫瘤，故完善查骨髓象和PET-CT等進一步檢查，結(jié)果PET-CT提示異常?；颊卟∏檫M展快，行PET-CT時已出現(xiàn)肝脾等臟器累及，后很快因并發(fā)癥去世，未行病理活檢，但據(jù)影像描述推測診斷為原發(fā)性脾臟惡性淋巴瘤。

原發(fā)性脾臟惡性淋巴瘤(PLS)的發(fā)病率很低，在惡性淋巴瘤中僅占1%，PLS男性發(fā)病率略高于女性，年齡多大于50歲，以脾腫大為主癥是脾淋巴瘤的主要特點。1965年，Gupta提出PLS診斷標準：①脾腫大伴機械壓迫癥狀；②輔助檢查無其他部位出現(xiàn)受侵犯；③剖腹探查：肝、腸系膜、脾主動脈旁淋巴結(jié)無受累表現(xiàn)；④脾切除術(shù)后至其他部位出現(xiàn)淋巴瘤時間至少間隔>6個月。這一標準受限較多，因為病情晚期往往有脾外侵犯，可能會導致漏診。1988年，Kehoe等提出了新的診斷標準：病變首發(fā)于脾及脾門淋巴結(jié)，可以有脾臟局部淋巴結(jié)、肝或骨髓的累及，但要根據(jù)受累部位的大小和情況來推測脾臟是否是原發(fā)的。目前，PLS診斷主要依靠影像學包括B超、CT、MRI、ECT、脾動脈造影等，對于高度懷疑本病或原因不明的脾腫大患者，建議行穿刺活檢，必要時可行手術(shù)探查，確診需靠病理，而LDH顯著升高是惡性淋巴瘤預后差的獨立預測因素，有一定臨床價值。