陳仕平 黎 銘 林偉良 劉 華

(廣西玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院手外一科，玉林市 537000，電子郵箱：chsp1002@163.com)

筋膜皮瓣移植是修復四肢軟組織缺損的重要手段，若術中及術后處理不當，則會導致筋膜皮瓣修復失敗。皮瓣血運障礙、感染、皮瓣設計缺陷是筋膜皮瓣修復失敗的常見原因，移植修復失敗后皮瓣出現(xiàn)全部壞死或部分壞死，皮瓣下重要組織再次外露。筋膜皮瓣修復失敗后可通過皮瓣血管探查吻合、創(chuàng)面內植物拆除、加強抗感染、清創(chuàng)換藥、再次皮瓣移植或植皮修復，以及皮膚牽張術等治療，以達到創(chuàng)面愈合、肢體功能恢復的目的[1-2]。本研究探討移植筋膜皮瓣發(fā)生淺層壞死而筋膜層成活的原因及防治措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月期間在我科進行筋膜皮瓣移植、移植后皮瓣臃腫而行修薄整形的患者中，出現(xiàn)皮瓣淺層壞死而筋膜層成活的10例患者的臨床資料，其中男性4例，女性6例，年齡16～53(33.4±2.4)歲；壞死部位：皮瓣淺層完全壞死6例，皮瓣遠端淺層壞死4例；手術方式：臃腫筋膜皮瓣采用單一皮瓣正中切口一次去脂整形2例，采用皮瓣一側邊緣做切口作整個皮瓣修薄1例，吻合血管股前外側筋膜皮瓣游離移植4例(含術后42 h血管探查1例，術中因皮瓣臃腫即行保留穿支血管及部分筋膜皮瓣修薄2例)，帶腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣逆行轉移1例(皮瓣蒂部先曠置，12 d后斷蒂)，帶隱神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣逆行轉移1例，吻合血管小腿內側筋膜皮瓣1例；手術部位：皮瓣修復小腿中段骨外露6例，修復足踝創(chuàng)面4例。

1.2 診斷標準 皮瓣淺層壞死而筋膜層成活的診斷標準：(1)肢體皮膚缺損創(chuàng)面，采用帶筋膜皮瓣移植修復；(2)筋膜皮瓣移植術后或臃腫筋膜皮瓣切脂修薄術后，皮瓣為全部或部分皮膚皮下層組織變黑壞死；(3)剪除壞死的皮膚、皮下層，見深層即筋膜層存活，顏色無變黑，并逐漸有肉芽生長覆蓋。

1.3 治療方法 10例皮瓣淺層壞死而筋膜層成活患者給予加強換藥，3%雙氧水溶液、生理鹽水交替沖洗，1次/d；無菌紗布包扎，保持外敷料干燥，防止感染。14～21 d后剪除皮瓣壞死淺層，若筋膜層無壞死變黑、有肉芽覆蓋，則繼續(xù)換藥7 d以上(其中后3 d用10%葡萄糖注射液紗布外敷)，見肉芽生長好，鮮紅無水腫，觸之易出血后，于髂腹股溝處切取與創(chuàng)面等面積全厚皮片，皮片可帶少許皮下脂肪顆粒，全厚皮片在創(chuàng)面上打包植皮敷料加壓包扎，12 d后解除敷料加壓包；若筋膜層肉芽覆蓋不完整，延長換藥時間，待肉芽全覆蓋后采用上述植皮方法治療；若筋膜層變黑壞死，需再次行皮瓣移植修復。

2 結 果

10例患者表皮壞死時間均為臃腫筋膜皮瓣切脂修薄術后或筋膜皮瓣移植術后的第4～5 天，經治療后植皮均成活，傷口愈合；隨訪3～6個月，皮片質地均好，有移動性，創(chuàng)面得以修復，并能滿足后期治療骨不連手術中在山腳折端兩側植入內固定物皮膚條件要求。

3 討 論

3.1 筋膜皮瓣血供基礎 筋膜皮瓣包括皮膚乳頭層、乳頭下層、真皮深層、淺筋膜層、深筋膜層。筋膜是皮膚與深層肌肉之間的組織，分淺筋膜和深筋膜兩種。淺筋膜有脂肪層與膜性層，不易解剖分離，中間含有淺層血管、淋巴管、皮神經。深筋膜在淺筋膜深面，由致密纖維結締組織構成，淺面發(fā)出纖維束與真皮相連，深面發(fā)出纖維隔形成肌肉間隔、肌腱間隔、血管神經鞘。深筋膜與肌肉之間有一潛在的間隙，為疏松結締組織所填充，血管較少，兩者容易分離，出血少，為筋膜皮瓣手術解剖的外科平面[3]。筋膜皮瓣的血管來源于主干血管側支或終末支的直接皮動脈，或走行于四肢肌肉之間主干血管發(fā)出的肌間隙筋膜皮膚穿支血管，或走行于肌肉深層主干血管發(fā)出的肌皮穿動脈，以及靜脈干周圍血管叢發(fā)出的分支營養(yǎng)血管。這些血管在皮深層、淺筋膜層、深筋膜上下兩層和筋膜隔之間形成血管網，并與微靜脈聯(lián)系豐富，存在眾多無瓣膜結構的微小吻合支彼此交通，靜脈網收集的靜脈血導入以穿支本干為中心的集中靜脈回流系統(tǒng)。其中，深筋膜血管網、真皮下血管網、皮神經周圍血管網最為密集，是外科皮瓣賴以成活的血管基礎[4]。各種來源的血管和各層次的血管網、血管叢之間存在豐富的吻合與交通，形成環(huán)環(huán)相扣的鏈式血管吻合，其動脈供血方向常為由深至淺、由近至遠，但切取逆行筋膜皮瓣后，血流方向也可逆轉，皮瓣從淺層的筋膜得到由淺入深的逆向供血而成活。血管的數(shù)目、走行方向、壓力、分布形式及相互吻合的多寡是筋膜皮瓣成活的主要因素[5]。臨床上切取的筋膜皮瓣按供血分為筋膜血管網供血的隨意型筋膜皮瓣與鏈式血管供血的筋膜皮瓣，較不包含深筋膜的傳統(tǒng)皮下組織皮瓣成活長度顯然相對要長，在血管叢縱行軸向性明顯的前臂和小腿也能成活[6]。

3.2 皮瓣部分壞死的原因分析及處理 筋膜皮瓣移植或移植后皮瓣臃腫而行修薄整形術后，出現(xiàn)皮瓣淺層壞死而筋膜層成活在臨床中并不少見，其發(fā)生的原因可能與以下因素有關：(1)皮瓣血腫壓迫。本研究發(fā)生皮瓣血腫3例，其中1例由于皮瓣后期修薄，采用一側皮瓣邊緣切口整形，由于修薄面積過大，超出隨意皮瓣要求的蒂瓣寬的長寬比例，修薄后皮瓣與基底無血運，因而依靠另一側皮瓣邊緣蒂部供血范圍不足，且皮瓣下積血，不能保留足夠的長寬比；2例在單一皮瓣正中切口一次去脂整形中去除皮膚過多致張力過大，造成血腫壓迫。對于明顯的皮瓣血腫，首先要拆除部分縫線以清除皮下血腫，放置貫穿整個皮瓣的引流物；其次是在皮瓣色澤有改變時，在色澤區(qū)作三角形表皮切除，每隔30～60 min用銳器挑撥切除部位創(chuàng)口使其持續(xù)出血，4～6 d后可收到較好的效果，色澤改變區(qū)皮膚部分轉紅，壞死面積減少[7]。由血腫和針刺放血容易引發(fā)感染，皮瓣切口滲出液的感染菌主要為陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌，因此除了常規(guī)使用抗生素外，可在切口處點滴左氧氟沙星滴眼液30 min/次，進行局部抗炎；也可皮下注射肝素鈉，以增加皮瓣周圍滲血，防止血栓形成，降低皮瓣靜脈回流負荷，提高皮瓣的存活質量[8]。(2)皮瓣靜脈回流障礙。本研究發(fā)生皮瓣靜脈回流障礙2例，其中1例為帶腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣逆行轉移移植、1例在吻合血管小腿內側筋膜皮瓣移植中皮瓣張力壓力高，皮瓣設計不合理，蒂部扭轉或受壓致靜脈回流障礙。血運障礙是導致皮瓣壞死的諸多因素之一，其原因主要為[1,7]：① 利用皮神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣移植，如果皮瓣縫合張力過大，當皮膚受到擠壓或牽拉時，動脈供血和靜脈回流均減少，靜脈因管壁薄及彈性不足，血流緩慢，較小動脈更易形成血栓；切取超出皮瓣供血營養(yǎng)范圍，或在損傷的部位切取，都可使皮瓣血運不足。② 在逆行皮瓣切取后，蒂部通暢的淺靜脈能將肢體遠端的靜脈血導入皮瓣內，由于皮瓣近端出口已被切斷結扎，靜脈血在皮瓣內凝聚，壓力增加，進而加重逆行皮瓣的正常靜脈回流負荷，僅依靠皮瓣靜脈網交通支和旁路側支以“迷宮式途徑”迂曲逆流，則可能發(fā)生靜脈回流障礙，如果存在蒂部受壓和靜脈組織條件差等情況，必然造成皮瓣部分或全部壞死。③ 對于穿支血管較細的穿支皮瓣，或者血管損傷引起部分血流不暢情況，由于動脈狹小導致動脈壓力低，皮瓣遠端灌注壓不足，可導致皮瓣部分壞死。④ 術后包扎過緊阻礙血液循環(huán)。(3)小血管皮支受損。本研究發(fā)生小血管皮支受損2例，系吻合血管股前外側行筋膜皮瓣移植同時行皮瓣修薄，破壞了小血管皮支。因此，應在術前采用常規(guī)多普勒血流探測儀檢測，了解有無血管變異；切取皮瓣時動作盡量輕柔，解剖血管時在顯微鏡下進行，術中精細銳性分離，避免損傷皮支血管[5]。(4)皮瓣血管蒂栓塞。本研究發(fā)生皮瓣血管蒂栓塞1例，系帶隱神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣逆行轉移感染致皮瓣蒂部血管栓塞。在帶血管蒂皮瓣移植術中，對血管蒂的判斷和處理尤為重要，游離血管時引起的潛在管壁捻挫傷，即使動脈噴血良好，也可能引起血管栓塞。此時要常規(guī)使用肝素抗凝治療，避免皮瓣血管蒂栓塞形成[8]。(5)皮瓣缺血再灌注損傷。本研究發(fā)生皮瓣缺血再灌注損傷1例，系吻合血管股前外側筋膜皮瓣移植缺血時間較長，吻合血管時再灌注損傷。皮瓣從一個區(qū)域移植到另一個區(qū)域，出現(xiàn)血液短暫斷供不可避免，如血管吻合不順利則加重繼發(fā)性缺血，吻合血管恢復血供后可引起再灌注損傷，以及血管因子影響血管收縮，血流灌注不足致皮瓣壞死[8-9]。肖一丁[10]報告，高壓氧預處理與富氫生理鹽水腹腔注射均能有效減輕大鼠皮瓣的缺血再灌注損傷，且兩種方法具有協(xié)同治療作用。(6)神經體液調節(jié)因素。本研究發(fā)生1例在吻合血管股前外側筋膜皮瓣移植時，失神經支配后血流緩滯引起的皮瓣內神經體液調節(jié)紊亂致皮瓣部分壞死。皮瓣形成后經歷了非常復雜的病理生理變化過程，皮瓣的微循環(huán)生理功能是否能得到維持受神經體液調節(jié)因素調節(jié)。皮瓣失神經支配后可引起皮瓣供血不足，造成微循環(huán)障礙，凝血功能變化，氧自由基大量生成，白細胞黏附和滲出并釋放過量的炎性介質、細胞因子等毒性產物，組織液pH值進行性下降，細胞內鉀丟失，血管內膜細胞損傷等變化[9]。術前皮瓣設計合理，術中操作仔細防止損傷神經血營養(yǎng)血管，術后科學處置靜脈回流，這是預防神經體液調節(jié)因素造成皮瓣壞死的三要素[11]。

3.3 皮瓣淺部壞死而深筋膜層成活的機理及臨床意義 一般認為，移植于創(chuàng)面基底的組織，初期吸入創(chuàng)面基底周圍的滲出液和紅細胞，由于滲液的貯備，大量纖維原轉變成纖維并形成纖維網貼合于創(chuàng)面基底，48 h后逐漸與創(chuàng)面基底組織建立新生血管，形成毛細血管網，這是皮片移植成活的理論基礎[12]。姜振民等[13]研究表明，內源性血管內皮生長因子具有促進相鄰兩個血管間微小血管舒張和生成的作用，并且能有效改善皮瓣的存活能力。皮瓣切取后，皮瓣筋膜層血管網因無神經控制而失去張力，管徑擴張造成瘀血性缺血，刺激血管內皮生長因子升高而促進血管形成，使基底床血管網與皮辨重建的毛細血管網連接相通。但皮瓣因缺血、水腫而增厚，創(chuàng)面基底與皮瓣形成的毛細血管僅能與深筋膜相通而難以到達深筋膜層外面，所以皮瓣深筋膜外面組織即皮膚皮下可能部分或全部壞死，而深筋膜成活有賴于創(chuàng)面基底存在活性滲液，比如肉芽創(chuàng)面基底、活性骨膜組織創(chuàng)面基底等[14]。深筋膜層成活的臨床意義：深筋膜層為致密纖維結締組織，成活后血運好則可以在其上植全厚皮以修復創(chuàng)面，尤其是全厚皮片下保留了一部分細小的脂肪顆粒，植皮成功后有彈性、移動性，外觀好，在后期需要行骨不連手術時，除骨折端處應予皮瓣覆蓋、骨折端兩側可做小切口置入鋼板，成活的全厚皮片不會壞死。

綜上所述，術前對移植皮瓣進行設計，采用多普勒血流檢測儀了解血管分布情況，防止術中損傷血管，術后注意觀察皮瓣顏色，及時處理皮瓣靜脈回流障礙，可有效防止皮瓣淺層完全或部分壞死。如果皮瓣深層存活，即便皮瓣淺層完全或部分壞死，經換藥、清創(chuàng)等常規(guī)處理，仍可在創(chuàng)面基底面覆蓋全厚皮片以修復創(chuàng)面。