呂 婧 張莉莉 禹海華 張莉霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院產(chǎn)房，北京市 100069，電子郵箱：375954627@qq.com)

隨著助產(chǎn)理念的不斷更新和助產(chǎn)技術(shù)的日益提高，關(guān)于產(chǎn)時處理的研究日益增多，這其中就包括斷臍的時機(jī)。世界衛(wèi)生組織建議將延遲結(jié)扎臍帶作為分娩標(biāo)準(zhǔn)操作之一，并指出應(yīng)延遲結(jié)扎新生兒臍帶1～3 min(除外需要馬上轉(zhuǎn)移進(jìn)行復(fù)蘇的新生兒)[1]。斷臍時間延緩1～3 min，可通過臍帶繼續(xù)給新生兒增加80～100 mL血液，增加血紅蛋白和鐵的供給，而且臍血里富含造血干細(xì)胞、抗腫瘤的T細(xì)胞和一些抗氧化物質(zhì)，能降低新生兒臍炎、肺炎、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。此外，延遲結(jié)扎臍帶2 min 有助于降低新生兒窒息的發(fā)生率[3]。近年來，孕期中通過對乙型肝炎高病毒載量產(chǎn)婦實(shí)施抗病毒治療、產(chǎn)程中對新生兒采取主-被動聯(lián)合免疫后，HBV母嬰阻斷成功率已獲得大幅提高[4]。延遲斷臍有諸多益處，但HBV攜帶產(chǎn)婦在分娩的過程中是否也可以延遲斷臍，延遲斷臍會不會降低HBV母嬰阻斷效果？這是值得探討的問題。本研究探討HBV攜帶產(chǎn)婦在分娩過程中實(shí)施延遲斷臍對母嬰阻斷效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～6月在我院采用陰道分娩的360例HBV攜帶孕產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期間血清檢測HBsAg單陽性或HBsAg、HBeAg雙陽性，且HBV-DNA<1×106IU/mL；(2)妊娠早期HBV-DNA>1×106IU/mL，但經(jīng)過抗病毒治療后，孕晚期HBV-DNA<1×106IU/mL；(3)孕期無感染其他類型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕晚期HBV-DNA滴度始終>1×106IU/mL的孕產(chǎn)婦；(2)發(fā)生胎盤早剝等產(chǎn)前出血，不適合延遲斷臍者；(3)新生兒出生后出現(xiàn)窒息，需要立即復(fù)蘇者。按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對照組，每組180例。兩組的年齡、孕周、第一產(chǎn)程時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均對本研究知情同意，并配合隨訪至新生兒出生后7月齡。

表1 兩組臨床資料比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 斷臍方法：對照組采取常規(guī)斷臍，即胎兒娩出后，立即斷臍，將新生兒置于復(fù)蘇臺上進(jìn)行初步處理，如清理口鼻腔分泌物、擦干全身并刺激呼吸。觀察組采取延遲斷臍，即胎兒娩出后，將其直接置于母親腹部保暖，清理口腔和鼻腔分泌物，迅速擦干其身上的羊水和血液，刺激呼吸，待1～3min助產(chǎn)士觸摸臍帶感覺到臍帶波動明顯減弱后給予斷臍處理。

1.2.2 產(chǎn)后處理：兩組新生兒均在出生后30 min內(nèi)采集股靜脈血2～3 mL，然后立即完成主-被動聯(lián)合免疫，即肌肉注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)和乙型肝炎疫苗。

1.3 檢測指標(biāo) 檢測兩組新生兒出生時主-被動聯(lián)合免疫前、第3針乙肝疫苗接種后1個月(即7月齡)的外周靜脈血液中HBsAg陽性情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

出生時，觀察組HBsAg陽性新生兒18例(10.0%)，對照組16例(8.9%)，兩組新生兒出生時HBsAg陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.130，P=0.719)。兩組新生兒7月齡時均無HBsAg陽性者。

3 討 論

3.1 HBV母嬰傳播的高風(fēng)險因素及原因 母嬰傳播是我國HBV感染的主要途徑之一，可分為宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染和產(chǎn)后感染。HBV宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長發(fā)育過程中感染了母親的HBV[5]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV宮內(nèi)感染與母親血清HBV-DNA高滴度、胎盤絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞感染有關(guān)[6]。針對HBV高病毒載量的孕婦，孕期采用核苷類似物降低母體病毒載量、阻斷HBV的宮內(nèi)感染，可阻斷母嬰傳播[4]。產(chǎn)時感染是指在圍生期新生兒感染了母親的HBV[5]，即在分娩過程中，胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時接觸、吞噬含有被HBV污染的母血、羊水、陰道分泌物，以及可能造成胎兒皮膚損傷的手術(shù)助產(chǎn)等操作導(dǎo)致HBV感染，甚至在分娩過程中隨著胎盤屏障的破壞和強(qiáng)烈的宮縮，HBV標(biāo)志物(包括HBsAg、HBeAg和HBV-DNA等)可隨母血進(jìn)入胎兒血液循環(huán)內(nèi)造成HBV的產(chǎn)時傳播[7]。產(chǎn)后母嬰的密切接觸也有可能造成HBV母嬰傳播[8]。

雖然在應(yīng)用抗病毒藥與主-被動聯(lián)合免疫后，HBV母嬰阻斷效果顯著，但是有學(xué)者指出，對這三條傳播途徑進(jìn)行針對性干預(yù)后，仍有10%～15%的新生兒由于宮內(nèi)感染導(dǎo)致母嬰傳播阻斷失敗[9]，這提示導(dǎo)致免疫失敗的主要之一是HBV的宮內(nèi)傳播[6]。

3.2 HBV攜帶產(chǎn)婦實(shí)施延遲斷臍的可行性 對HBV攜帶產(chǎn)婦分娩的新生兒進(jìn)行HBIG和乙肝疫苗的聯(lián)合免疫，可以有效降低產(chǎn)時和產(chǎn)后的HBV母嬰傳播率。這是因?yàn)榻臃N乙肝疫苗可讓新生兒自身產(chǎn)生乙肝抗體，使機(jī)體獲得主動性保護(hù)免疫[10]；而HBIG在體內(nèi)可與HBV結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)體液免疫，快速清除HBV[11]。《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(第1版) 》[12]也明確提出：HBIG需要在新生兒出生后12 h內(nèi)(理論上越早越好)使用，其有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射后15～30 min即開始發(fā)揮作用。所以在產(chǎn)程中，對于新生兒急性暴露于HBV的情況，大部分剛侵入機(jī)體血液的病毒可被及時的聯(lián)合免疫所清除[13]。因此，HBIG和乙肝疫苗的聯(lián)合應(yīng)用，為延遲斷臍提供了重要的前提條件。本研究在出生30 min內(nèi)完成HBIG接種，大大縮短了給予新生兒主-被動聯(lián)合免疫的時間，結(jié)果顯示，出生時兩組HBsAg陽性新生兒比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒7月齡時HBsAg陽性例數(shù)均為0。因此，從理論上講，延遲斷臍是可行的，不會增加新生兒產(chǎn)時感染HBV的風(fēng)險，更不會降低HBV母嬰阻斷的效果。

臍帶是連接胎兒與胎盤的重要紐帶，也是母嬰間氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。結(jié)扎臍帶是助產(chǎn)士幫助產(chǎn)婦完成分娩過程的一部分。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，出生后延遲斷臍會把更多帶有HBV的胎盤循環(huán)血液供給新生兒，但實(shí)際上這種胎盤和胎兒之間的血液循環(huán)早在孕期就已在母體宮內(nèi)建立了。因此，孕期降低產(chǎn)婦的HBV高病毒載量、產(chǎn)程中不斷優(yōu)化助產(chǎn)技術(shù)、盡早給新生兒完成主-被動聯(lián)合免疫，均可有效阻斷HBV的母嬰傳播，保障延遲斷臍的安全實(shí)施。越來越多的循證依據(jù)已證實(shí)，延遲斷臍有益于母嬰健康。此外，在延遲斷臍時首先將新生兒直接置于母親腹部，不僅可以第一時間使其與母親皮膚接觸，起到給新生兒保暖的作用，還可增加新生兒的安全感和舒適度，給母親更好的分娩體驗(yàn)。

綜上所述，在HBV攜帶產(chǎn)婦的分娩過程中實(shí)施延遲斷臍安全可行，不會降低HBV母嬰阻斷成功率。