蔣慶娟 應(yīng)燕萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,南寧市 530021,電子郵箱：1061315095@qq.com)

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)指各種因素導(dǎo)致氣管與食管之間異常相通的一種疾病,全球新生兒發(fā)病率約為1/50 000至1/80 000[1],約占所有先天性食管畸形患兒的5%[2-3]。TEF應(yīng)早期手術(shù)治療。但國外報告,5%～10%的先天性TEF術(shù)后患兒會復(fù)發(fā),平均復(fù)發(fā)時間是術(shù)后3個月[4]。氣管和食管相通后,食物或消化液容易經(jīng)瘺口進(jìn)入氣道,引發(fā)呼吸道反復(fù)感染,不僅影響患兒身心健康發(fā)展,嚴(yán)重者還可威脅生命。對因TEF引起反復(fù)肺部感染的患兒來說,除了常規(guī)的控制感染、改善通氣、對癥治療外,在氣道護(hù)理和飲食護(hù)理方面應(yīng)引起重視。現(xiàn)對1例TEF復(fù)發(fā)術(shù)后合并支氣管肺炎患兒的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒女性,5個月23 d,因“咳嗽2 d,加重1 d”于2018年10月26日入院?；純阂蜓蚰ぴ缙祈槷a(chǎn)出生,出生時體重2 100 g,出生后即出現(xiàn)呼吸急促,口吐泡沫,口唇發(fā)紺,Apgar評分：出生1 min時8分,5 min時9分,10 min時9分?；純撼錾笠颉跋忍煨允彻苄囟伍]鎖”在我院住院,2018年5月11日于全麻下行開胸探查、食管吻合術(shù)、食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù),8月4日好轉(zhuǎn)出院,一直鼻飼喂養(yǎng)。出院后24 d又因診斷為支氣管肺炎、先天性食管閉鎖伴TEF術(shù)后、先天性心臟病、重度營養(yǎng)不良住院,癥狀好轉(zhuǎn)后于9月7日出院?；純? d前出現(xiàn)陣發(fā)性單聲咳,無發(fā)熱流涕,給予口服阿莫西林克拉維酸鉀,病情未見好轉(zhuǎn),近20 d體重下降0.4 kg。入院體格檢查：體溫36.7℃,呼吸45次/min,脈搏120次/min,身高54 cm,體重3.5 kg,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音粗,可聞及細(xì)小濕啰音。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)10.60×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白5.01 mg/L；血紅蛋白100 g/L；pH 7.329,PaCO242.9 mmHg,PaO268 mmHg。為協(xié)助診治,于11月6日為患兒行電子支氣管鏡檢查,向胃管內(nèi)注入少許美藍(lán)后,發(fā)現(xiàn)氣管壁藍(lán)染,氣管隆突上方約0.5 cm處氣管壁凹陷處有一瘺口,最終診斷為TEF術(shù)后復(fù)發(fā)。入院后按特級護(hù)理，予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧、按需吸痰,配合三聯(lián)霧化止咳化痰平喘,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療,采取鼻十二指腸管喂養(yǎng)等綜合治療措施,同時對家長進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理。經(jīng)27 d的積極治療和護(hù)理患兒治愈出院,出院時體重4.4 kg,1個月后返院行電子支氣管檢查未見異常。

2護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理 保持患兒病房內(nèi)安靜、整潔,空氣清新,室溫控制在20℃左右，濕度50%～60%,定時通風(fēng)換氣。同時,采用卡通貼紙裝飾病房,減輕患兒住院期間的陌生感和恐懼感。取半臥位,抬高頭部和胸部20°～30°,防止食物經(jīng)瘺口反流入氣道,避免加重肺部感染。讓患兒多臥床休息,每2 h為患兒翻身1次,減少肺淤血。采用激光治療雙肺,810 mW,5 min,2次/d,以促進(jìn)炎癥吸收。各種治療和護(hù)理集中進(jìn)行,盡量使患兒安靜,減少活動,以降低機(jī)體的耗氧量?；純盒菹r拉上床欄預(yù)防患兒墜床,勤換尿布,保持皮膚清潔干燥,增強(qiáng)患兒舒適感。

2.2 氣道護(hù)理

2.2.1 吸氧：用鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧,氧流量為0.5 L/min。將導(dǎo)管末端妥善固定在患兒的鼻前庭,防止患兒煩躁時不慎拔出氧管,同時加強(qiáng)巡視,評估患兒缺氧狀態(tài)是否改善,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。為保證用氧安全,向家長說明用氧的注意事項(xiàng),不可在病房內(nèi)吸煙及自行調(diào)節(jié)氧流量等。

2.2.2 霧化吸入：患兒咳嗽較嚴(yán)重,痰液黏稠無法自行咳出。因此在患兒安靜狀態(tài)下,經(jīng)面罩氧驅(qū)霧化治療,給予異丙托溴銨溶液0.25 mg、布地奈德混懸液1 mg、硫酸沙丁胺醇溶液25 mg加入生理鹽水1 mL行三聯(lián)霧化止咳祛痰平喘,霧化時將氧流量調(diào)為5 L/min、15 min/次、2次/d。霧化2 d后患兒痰液較之前稀薄,但由于患兒年齡尚小仍無法自行咳痰。

2.2.3 按需吸痰：患兒無自主排痰、清理呼吸道分泌物的能力,應(yīng)每2 h進(jìn)行1次肺部聽診,了解患兒痰鳴音情況,按需吸痰。選用6號吸痰管,負(fù)壓不超過40.0 kPa,防止損傷患兒鼻黏膜,每次吸痰時間小于15 s,吸痰管一用一換。吸痰過程中密切觀察患兒面色、生命體征,記錄痰液顏色、性質(zhì)、量等。因吸痰會增加患兒不適,造成患兒哭鬧、煩躁不安無法配合吸痰,操作過程中需尋求家長協(xié)助妥善固定患兒頭部,以保證吸痰順利進(jìn)行,吸痰前后給予高濃度吸氧,5 L/min,吸入2 min,并給患兒拍背,有助于吸痰。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 患兒進(jìn)食情況不佳,TEF術(shù)后留置鼻胃管仍出現(xiàn)嗆奶,行電子支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管隆突上方約0.5 cm處氣管壁凹陷處有一瘺口,并有氣泡和分泌物涌出,氣管壁藍(lán)染。因此將原來的鼻胃管喂養(yǎng)改為經(jīng)鼻十二指腸管鼻飼配方奶,60 mL/次，每3 h喂1次，先向患兒家長說明經(jīng)鼻十二指腸管鼻飼的目的、置管方法,取得家長同意和配合后,為患兒盲插鼻腸管[5]。按常規(guī)留置胃管的方法將鼻腸管插入胃內(nèi)后,協(xié)助患兒取右側(cè)臥位,鼻腸管插入長度為患兒前額發(fā)際線到劍突長度再加10 cm[6],妥善固定鼻腸管,記錄置管長度、日期和置管者。囑家長按順時針方向按摩患兒上腹部,以促進(jìn)胃腸蠕動,使鼻腸管自行通過幽門順利進(jìn)入小腸。8 h后回抽消化液,測量pH值為7.1,確定為腸液,證明喂養(yǎng)管已到達(dá)小腸[7]。每次鼻飼前回抽消化液,并測量pH值,確定喂養(yǎng)管在小腸內(nèi)后再進(jìn)行鼻飼,鼻飼時將患兒的頭部托起或抬高,防止嗆入氣管發(fā)生窒息。鼻飼前后用約10 mL的溫開水脈沖式?jīng)_洗鼻腸管,預(yù)防堵管[8]。溫開水和配方奶溫度為38℃左右,鼻飼速度宜慢,避免引起患兒嗆咳,加重肺炎,鼻飼后采取半臥位30 min。每班交接時檢查置管位置、置管長度等情況,記錄24 h出入量,每周測量1次體重,每兩周更換1次鼻腸管。

2.4 控制感染 對病房每日進(jìn)行清潔和消毒,早晚定時開窗通風(fēng),促進(jìn)氣體交換和流通。與患兒家屬溝通,減少探視患兒的人數(shù)。遵醫(yī)囑用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注抗感染,滴速為20滴/min,足量、足療程治療。

2.5 密切觀察病情 密切觀察患兒病情是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵,在護(hù)理過程中應(yīng)做到：(1)注意觀察患兒的神志、面色、生命體征等變化,每4 h記錄1次生命體征。當(dāng)患兒驟發(fā)極度煩躁不安,面色蒼白,呼吸、心率突然加快(呼吸大于60次/min、心率大于180次/min),心音低鈍,奔馬率,肝臟迅速增大,尿少或無尿時,是肺炎合并心力衰竭的表現(xiàn)[9],須立即報告醫(yī)生,同時調(diào)慢輸液滴速,準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。(2)每次喂奶時,注意觀察患兒是否有嗆奶,防止窒息。(3)密切觀察瞳孔、囟門情況，觀察有無腹脹、腸鳴音等,注意顱內(nèi)高壓、中毒性腸麻痹等并發(fā)癥。

2.6 家長的心理護(hù)理 該患兒為TEF術(shù)后,患有先天性心臟病等基礎(chǔ)病,生長發(fā)育落后,體質(zhì)較差,出生后反復(fù)多次住院治療,家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,家長有較為嚴(yán)重的焦慮心理。而家長的心理狀態(tài)會直接影響患兒的健康[10],對家長進(jìn)行心理干預(yù),可以緩解患兒家長焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,進(jìn)而更好地配合治療與護(hù)理[11-12]。在患兒入院的時候,以熱情的態(tài)度、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理技術(shù)服務(wù)水平取得患兒家長的信任，并在每項(xiàng)護(hù)理操作前向家長說明操作的目的、方法、作用、患兒可能出現(xiàn)的不適及如何配合等。同時,耐心傾聽患兒家長反映的問題,加強(qiáng)與患兒家長的溝通,及時發(fā)現(xiàn)家長的情緒和心理變化,根據(jù)患兒家庭情況給予家長安慰、心理支持和人文關(guān)懷,幫助家長消除不良情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。

2.7 家長的健康教育 患兒因TEF反復(fù)并發(fā)肺部感染,且是低出生體重兒合并營養(yǎng)不良及先天性心臟病,其病情嚴(yán)重,支氣管肺炎常遷延不愈,病死率較高[9]。在治療和護(hù)理工作間歇時間,與家長溝通交流,告知TEF術(shù)后、支氣管肺炎的有關(guān)知識。指導(dǎo)家長出院后注意患兒的營養(yǎng),少量多餐,保證充足的蛋白質(zhì)攝入,喂養(yǎng)時將患兒抱起以防止嗆奶、誤吸而加重肺炎。囑咐患兒家長,盡量少帶患兒去人流密集的公共場所,以減少感染機(jī)會。同時,注意為患兒保暖,預(yù)防感染。定期帶患兒進(jìn)行健康檢查、按時預(yù)防接種。

3 討 論

兒童先天性TEF較為少見,大多伴有食管閉鎖,食物經(jīng)瘺口進(jìn)入呼吸道后,患兒出現(xiàn)嗆奶、氣促、發(fā)紺和呼吸道感染等表現(xiàn)[1]。又由于兒童的氣管及支氣管管腔相對狹窄,纖毛運(yùn)動差,肺彈力組織尚未完全發(fā)育,不能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物,機(jī)體抵抗力較弱,故病情常反復(fù)發(fā)作[13],影響患兒生長發(fā)育。所以做好患兒氣道的管理,保持呼吸道通暢,防止食物經(jīng)瘺口進(jìn)入呼吸道,避免加重肺部感染是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

該患兒有TEF手術(shù)史,常規(guī)鼻胃管喂養(yǎng)下仍出現(xiàn)嗆奶及反復(fù)肺部感染,經(jīng)電子支氣管鏡檢查后確診為TEF術(shù)后復(fù)發(fā)。為促進(jìn)患兒康復(fù),我們采用鼻十二指腸管代替鼻胃管喂養(yǎng),不僅可以有效減少患兒嗆奶及胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率,避免加重肺部感染,而且留置鼻十二指腸管也有利于TEF術(shù)后吻合口的愈合,促進(jìn)患兒早日康復(fù)。