黃朝覺(jué) 黃 瑋 周 全 楊雷霆 余永佳 李 唐 王春喜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021，電子郵箱：310046542@qq.com)

高血壓腦出血是最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，病情發(fā)展迅速、死亡率高，其中74.7%為基底節(jié)區(qū)腦出血和丘腦出血，開(kāi)顱手術(shù)治療可降低顱內(nèi)高壓及死亡率，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大[1]。隨著神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已成為手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的重要手段。本研究回顧性分析經(jīng)額內(nèi)鏡下與經(jīng)側(cè)裂顯微鏡下手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，擬為臨床治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年7月至2017年7月期間在我科進(jìn)行手術(shù)治療的85例基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)腦出血診療規(guī)范制定的基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；出血量在30～80 mL；均為首次發(fā)病及手術(shù)；既往無(wú)其他嚴(yán)重的病史、無(wú)腦疝的發(fā)生；均行血腫清除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腦出血；出血量大于100 mL；術(shù)前已腦疝者；經(jīng)大骨窗開(kāi)顱血腫清除者。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為經(jīng)額內(nèi)鏡組41例與經(jīng)側(cè)裂顯微組44例，其中經(jīng)額內(nèi)鏡組男性23例，女性18例，年齡42～70(57.3±8.2)歲，出血量(42.4±4.33)mL，術(shù)前患者格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)評(píng)分<5分5例，5～8分15例，9～15分21例；經(jīng)側(cè)裂顯微組男性20例，女性24例，年齡38～68(56.3±9.3)歲，出血量(40.4±3.53)mL，術(shù)前患者GCS評(píng)分<5分6例，5～8分20例，9～15分18例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分及出血量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)額內(nèi)鏡組：患者采用經(jīng)額內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療?；颊卟捎萌砺樽?，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，取患側(cè)額部冠狀縫前3 cm頭皮直切口，開(kāi)2 cm×2 cm骨窗，取冠狀縫前2 cm、中線向患側(cè)旁開(kāi)3 cm為穿刺點(diǎn)，切開(kāi)硬腦膜，根據(jù)術(shù)前CT定位向血腫中心穿刺方向，如血腫偏基底節(jié)區(qū)內(nèi)側(cè)，術(shù)前行顱腦容積CT并刻盤(pán)，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺。穿刺成功后，經(jīng)穿刺瘺道置入內(nèi)鏡工作通道，采用0°內(nèi)鏡觀察，吸引器清除血腫后電凝活動(dòng)出血點(diǎn)，血腫腔壁貼敷止血棉，放置引流管，邊退管邊觀察止血情況，最后回納骨瓣關(guān)顱。

1.2.2 經(jīng)側(cè)裂顯微組：采用經(jīng)側(cè)裂顯微鏡下血腫清除術(shù)治療?；颊卟捎萌砺樽恚⊙雠P位，頭部后仰10°，向?qū)?cè)傾斜30°，取額顳部弧形翼點(diǎn)入路切口，長(zhǎng)約10 cm。常規(guī)消毒、鋪巾后，采用直徑3 cm×3 cm小骨窗翼點(diǎn)入路，顯微鏡下分離側(cè)裂，顯露切開(kāi)島葉皮層進(jìn)入血腫腔，清除血腫，電凝血腫腔內(nèi)壁上活動(dòng)出血點(diǎn)并貼敷止血棉，放置引流管后回納骨瓣關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)手術(shù)記錄及麻醉記錄統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。(2)術(shù)后血腫清除率：術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，術(shù)后血腫清除率=(術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積)/術(shù)前血腫體積× 100%。(3)術(shù)后再出血率：術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT提示出血量較術(shù)前增加，或術(shù)后第2次復(fù)查頭顱CT出血量較前增多，診斷為再出血。(4)術(shù)后顱內(nèi)感染率：術(shù)后3～7 d出現(xiàn)38.5℃以上高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液檢查腦脊液細(xì)胞數(shù)>500×106/L，白蛋白水平明顯升高，葡萄糖下降，或腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，診斷為顱內(nèi)感染。(5)術(shù)后腦梗死發(fā)生率：根據(jù)術(shù)后病情及術(shù)后頭顱CT結(jié)果，診斷腦梗死[2]。(6)術(shù)后7 d GCS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale, GOS)評(píng)分[3]：GOS評(píng)分 5分為恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾，2分為植物生存；1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)大骨瓣患者。經(jīng)額內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)側(cè)裂顯微組，術(shù)后腦梗死發(fā)生率低于經(jīng)側(cè)裂顯微組(均P<0.05)，而兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后血腫清除率、術(shù)后再出血率、術(shù)后顱內(nèi)感染率、術(shù)后7 d GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

注：*為Fisher確切概率法。

2.2 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分比較 經(jīng)額內(nèi)鏡組與經(jīng)側(cè)裂顯微組分別有39例(失訪2例)、38例(失訪6例)隨訪至術(shù)后6個(gè)月。按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)額內(nèi)鏡組恢復(fù)良好15例、輕度殘疾16例、重度殘疾5例、植物生存1例、死亡2例；經(jīng)側(cè)裂顯微組恢復(fù)良好17例、輕度殘疾13例、重度殘疾4例、植物生存1例、死亡3例。兩組術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-0.327，P=0.744)。

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)腦出血的發(fā)病率呈城市高于農(nóng)村的趨勢(shì)[4-5]。對(duì)于中等及大量腦出血患者，手術(shù)清除血腫可有效地降低顱內(nèi)壓，減少二次出血風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)不可避免地帶來(lái)相關(guān)創(chuàng)傷并發(fā)癥，如何微創(chuàng)、有效地清除血腫，并減少術(shù)后并發(fā)癥，是目前研究的熱點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)具有手術(shù)操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、視角大、視野清晰等特點(diǎn)，已被廣泛地應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療[6-7]。相對(duì)于經(jīng)典的經(jīng)側(cè)裂顯微鏡手術(shù)，經(jīng)額神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于避免分離側(cè)裂血管等復(fù)雜操作，可以通過(guò)穿刺額中回竇道置入工作通道，進(jìn)入血腫腔，從而縮短手術(shù)時(shí)間；完全在血腫腔內(nèi)操作，可避免對(duì)深部腦組織二次損傷；術(shù)中可以調(diào)整視角近距離觀察病變，不受術(shù)野深度影響。研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間大于2 h會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后顱內(nèi)感染率增加[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)額內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)側(cè)裂顯微組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致，但兩組術(shù)后院內(nèi)感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

經(jīng)額神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療腦出血有其相對(duì)適應(yīng)證，即出血量為30～60 mL，血腫大體位于外囊，形態(tài)規(guī)則，呈長(zhǎng)橢圓形，單次穿刺置入工作通道即可完全位于血腫長(zhǎng)軸腔內(nèi)為最佳的適應(yīng)證。根據(jù)術(shù)前CT檢查測(cè)量結(jié)果，首先將工作通道頭端置入到血腫長(zhǎng)軸遠(yuǎn)端，由遠(yuǎn)至近邊清除血腫邊止血，緩慢退出工作通道，血腫因腦回彈壓迫擠入工作通道內(nèi)，大多可完全清除血腫并有效地止血。而對(duì)于出血位置深、形態(tài)不規(guī)則的彌散出血患者，經(jīng)側(cè)裂顯微鏡手術(shù)能充分暴露視野，止血徹底[9]。本研究中，經(jīng)側(cè)裂顯微組出現(xiàn)1例術(shù)后再出血，為術(shù)后血壓波動(dòng)過(guò)大所致，而兩組術(shù)后再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)側(cè)裂顯微鏡下血腫清除術(shù)在直視下止血，效果肯定。但是經(jīng)側(cè)裂顯微鏡手術(shù)需要解剖更多側(cè)裂間隙、血管、島葉皮層造瘺及牽拉腦組織，有加重術(shù)后腦水腫及術(shù)后腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，術(shù)者也嘗試應(yīng)用經(jīng)額神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)清除此類位置較深且形狀不規(guī)則的血腫，通過(guò)術(shù)中輕微調(diào)整工作通道頭端或再次調(diào)整角度進(jìn)行穿刺，也可有效地暴露血腫，而且避免解剖側(cè)裂血管，減少對(duì)深部腦組織的牽拉。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)額內(nèi)鏡組術(shù)后腦梗死發(fā)生率低于經(jīng)側(cè)裂顯微組(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)額內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療基底節(jié)腦出血可有效地減少患者術(shù)后腦梗死的發(fā)生。

術(shù)后再出血是手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明，內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后再出血率低于開(kāi)顱顯微手術(shù)，而且預(yù)后更好[6，10]。本研究中，經(jīng)額內(nèi)鏡組術(shù)后再出血6例，其中3例與術(shù)中操作欠規(guī)范有關(guān)，2例與術(shù)后血壓控制欠佳有關(guān)，1例與血腫大體位于內(nèi)囊后肢附近及后上方，經(jīng)額入路竇道深遠(yuǎn)，術(shù)中止血較為困難有關(guān)。因此，采用經(jīng)額內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者，為減少術(shù)后再出血，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)加強(qiáng)內(nèi)鏡規(guī)范訓(xùn)練，對(duì)于血腫大體位于內(nèi)囊后肢及后方者，應(yīng)選擇經(jīng)枕部置入工作通道位，于血腫長(zhǎng)軸止血效果應(yīng)該更佳，術(shù)后采用低位引流；(2)應(yīng)盡可能徹底清除血腫，清除血腫時(shí)注意避免過(guò)度牽拉或強(qiáng)力吸引血凝塊而造成新出血，小血管的出血需在吸引器輔助直視下電凝出血點(diǎn)；血塊凝固者可結(jié)合水沖洗分離技術(shù)幫助清除血腫及保持視野清晰[11]；(3)基于工作通道位于血腫長(zhǎng)軸內(nèi)理念，采用經(jīng)額內(nèi)鏡手術(shù)治療對(duì)穿刺入路、穿刺方向定位要求高，為減少多次穿刺引起再出血及增加腦損傷，推薦應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助穿刺；(4)緩慢退出工作通道并注意觀察創(chuàng)面滲血點(diǎn)，及時(shí)止血避免遺漏致術(shù)后再出血；(5)術(shù)后嚴(yán)格控制血壓。

本研究中，經(jīng)額內(nèi)鏡組術(shù)中出血量與經(jīng)側(cè)裂顯微組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)于血腫范圍大、位置深者，因血腫清除后創(chuàng)面坍陷，神經(jīng)內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)及止血有一定困難，尤其是明顯的活動(dòng)出血點(diǎn)，需要同時(shí)使用吸引器及雙極電凝在狹小工作通道內(nèi)熟練出入配合止血，手術(shù)時(shí)間及出血量相應(yīng)增加。這些局限經(jīng)規(guī)范內(nèi)鏡訓(xùn)練后有望改善。同樣，目前對(duì)于出血量大于100 mL，或術(shù)前已存在腦疝患者應(yīng)用小骨窗內(nèi)鏡清除血腫能否安全地渡過(guò)水腫期還有待更多的研究報(bào)告。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后7 d GCS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明兩種手術(shù)方法對(duì)于患者的短期預(yù)后并無(wú)差別。但基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后的影響因素很多，目前尚無(wú)公認(rèn)的最佳手術(shù)方式[12]，各種手術(shù)治療的優(yōu)劣，還須多中心隨機(jī)對(duì)比性研究加于證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)額內(nèi)鏡技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者療效與經(jīng)側(cè)裂顯微鏡手術(shù)相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后腦梗死發(fā)生率更低。