國(guó)家心血管病專家委員會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)

1 背景

累及弓部的主動(dòng)脈病變主要包括夾層和動(dòng)脈瘤等，可同時(shí)合并或不合并主動(dòng)脈其他部位病變，國(guó)內(nèi)具有代表性的治療術(shù)式為深低溫停循環(huán)下主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)。自1975 年深低溫停循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于主動(dòng)脈弓外科手術(shù)以來(lái)，該術(shù)式不斷改進(jìn)，廣泛應(yīng)用于臨床，然而對(duì)高齡、高危、合并復(fù)雜合并癥的患者而言，傳統(tǒng)外科術(shù)式依然存在較高的圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[1-3]。

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，即在影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)輔助下，借助導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)進(jìn)行操作，可避免或減少主動(dòng)脈病變部位的解剖和顯露等外科操作、極大地降低創(chuàng)傷程度，在臨床實(shí)踐中已顯示出較大優(yōu)勢(shì)。隨著主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的進(jìn)展和相關(guān)器材的改進(jìn)，降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈病變的微創(chuàng)腔內(nèi)治療已十分成熟。

累及重要分支的主動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤，尤其是主動(dòng)脈弓部病變，由于存在腔內(nèi)支架移植物的有效錨定區(qū)不足等問(wèn)題，單一的胸主動(dòng)脈覆膜支架隔絕技術(shù)不能達(dá)到治療目的。主動(dòng)脈弓結(jié)構(gòu)特殊，目前相關(guān)腔內(nèi)輔助技術(shù)（包括煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、分支支架技術(shù)）的治療效果受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線制約，缺乏長(zhǎng)期隨訪證據(jù)，存在近、遠(yuǎn)期的血管逆撕、內(nèi)漏、分支閉塞等不良結(jié)果的可能。目前，全腔內(nèi)技術(shù)還不適合全面推廣應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部病變治療。因此，外科開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)相融合的概念應(yīng)運(yùn)而生，即雜交技術(shù)（Hybrid 技術(shù)）：一方面通過(guò)外科手段獲得確切安全的錨定區(qū)；另一方面借助腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)大幅減小手術(shù)創(chuàng)傷或縮短手術(shù)時(shí)間。

2 Hybrid 技術(shù)的定義和分型

2.1 Hybrid 技術(shù)的概念

Hybrid 技術(shù)主要涵蓋以下兩方面內(nèi)容：（1）該技術(shù)同時(shí)采用外科和介入手段聯(lián)合處理病灶，或分別處理不同部位的病灶，二者相輔相成，以求達(dá)到最佳效果；（2）外科手段并不直接干預(yù)病灶，而是作為輔助措施，為介入操作創(chuàng)造便捷可行的路徑或條件，最終通過(guò)介入手段和器材直接處理病灶，治療疾病。

2.2 Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)的分型

該術(shù)式實(shí)施方式多樣，分型或分類尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐，以國(guó)內(nèi)專家實(shí)踐為主，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，將目前主流的Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)分為I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳa 型、Ⅳb 型，如圖1 所示。

Hybrid 全主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)，以主動(dòng)脈弓全部分支均需重建，或覆膜支架覆蓋全部主動(dòng)脈弓分支開(kāi)口為特征：（1）Hybrid I型：開(kāi)胸，非體外循環(huán)下，升主動(dòng)脈-頭臂動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流，結(jié)合主動(dòng)脈全弓覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（2）Hybrid Ⅱ型：開(kāi)胸，體外循環(huán)下，升主動(dòng)脈置換（處理或不處理主動(dòng)脈根部）并頭臂血管去分支，結(jié)合主動(dòng)脈全弓覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（3）Hybrid Ⅲ型：開(kāi)胸，深低溫停循環(huán)下，升主動(dòng)脈（處理或不處理主動(dòng)脈根部）及主動(dòng)脈弓置換，置入或不置入硬象鼻或軟象鼻，再借助導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)評(píng)估或修復(fù)常規(guī)開(kāi)放手術(shù)無(wú)法處理的降主動(dòng)脈及遠(yuǎn)端病變。

圖1 Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)分型

Hybrid 部分主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)，以覆膜支架覆蓋部分主動(dòng)脈弓分支開(kāi)口為特征：非體外循環(huán)下，開(kāi)胸行升主動(dòng)脈-弓上一支或兩支動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流（Ⅳa 型），或不開(kāi)胸行頸部人工血管轉(zhuǎn)流（Ⅳb 型），結(jié)合部分主動(dòng)脈弓覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

目前，Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)的概念尚不統(tǒng)一。既往也有文獻(xiàn)將主動(dòng)脈弓開(kāi)放手術(shù)直視下置入降主動(dòng)脈支架的手術(shù)方式（如直視下置入冷凍象鼻支架、直視下置入主動(dòng)脈弓單分支或多分支支架）稱作Hybrid 技術(shù)[4]。為便于臨床工作和分類，術(shù)中不借助影像學(xué)設(shè)備或?qū)Ыz導(dǎo)管操作、直視下經(jīng)胸置入支架移植物的術(shù)式不在本共識(shí)討論范圍內(nèi)。

3 Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢(shì)

主動(dòng)脈弓部病變患者的治療是血管外科醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，主動(dòng)脈弓部置換手術(shù)的治療效果已顯著提升[5]。然而，對(duì)伴有多種合并癥的高危患者，深低溫停循環(huán)可導(dǎo)致高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[6]。Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)因可避免或縮短深低溫停循環(huán)時(shí)間，減少重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間和住院時(shí)間，具有可接受的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，逐漸成為新興治療手段[7-8]。

其中，Hybrid I、Ⅱ、Ⅳ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)整合了外科開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：在主動(dòng)脈弓病變以外部位，通過(guò)相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的頭臂動(dòng)脈旁路手術(shù)或升主動(dòng)脈置換手術(shù)，延展或完全重建主動(dòng)脈錨定區(qū)，避免和減少對(duì)主動(dòng)脈弓部解剖和顯露操作的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。此外，Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)處理弓部病變，可避免深低溫停循環(huán)（I、Ⅱ、Ⅳ型）甚至體外循環(huán)(I、Ⅳ型）并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到與主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)相當(dāng)或更優(yōu)的治療效果。

Hybrid Ⅲ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)仍需在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，未實(shí)質(zhì)性降低傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的技術(shù)難度和減少創(chuàng)傷，但通過(guò)腔內(nèi)技術(shù)操作，可進(jìn)一步明確和處理經(jīng)胸直視下難以精確處理的降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端病變，包括封堵遠(yuǎn)端大破口、處理臟器和肢體急性缺血，并可提高降主動(dòng)脈以及遠(yuǎn)端血管良性重塑的概率，減少遠(yuǎn)端并發(fā)癥，降低再次干預(yù)概率。

4 Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)的硬件條件和手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求

硬件條件要求主要包含以下兩方面內(nèi)容：（1）Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)對(duì)硬件設(shè)備要求較高，推薦在Hybrid 手術(shù)室進(jìn)行。該手術(shù)室應(yīng)具備外科手術(shù)必需的麻醉、手術(shù)器材和無(wú)菌條件，以及腔內(nèi)介入治療需要的影像設(shè)備和各種血管腔內(nèi)器材，以便“一站式”完成Hybrid 主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)的全部?jī)?nèi)容。（2）Hybrid I、Ⅱ、Ⅲ型手術(shù)患者大多病情偏重，手術(shù)復(fù)雜，首選“一站式”Hybrid 手術(shù)；若無(wú)Hybrid 手術(shù)室硬件條件，在病情允許時(shí)，如Hybrid 部分主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)（Ⅳ型）和患者病情相對(duì)平穩(wěn)的HybridI、Ⅱ、Ⅲ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)，也可考慮同期分站Hybrid 術(shù)式。

手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求：實(shí)施Hybrid 手術(shù)需要技術(shù)全面的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，要求術(shù)者熟練掌握大血管外科手術(shù)技術(shù)和主動(dòng)脈腔內(nèi)介入手術(shù)的操作技巧，具備處理緊急情況的應(yīng)變能力、精準(zhǔn)釋放支架的能力和放射安全防護(hù)意識(shí)。Hybrid 手術(shù)具有一定的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)后結(jié)局一定程度上受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響，建議由有經(jīng)驗(yàn)的單位開(kāi)展。

5 Hybrid I型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)

5.1 適應(yīng)證

主動(dòng)脈弓部病變累及弓上分支動(dòng)脈，與各分支均無(wú)足夠錨定距離，且升主動(dòng)脈無(wú)明顯病變，能夠提供足夠的安全區(qū)域做重建弓上分支的主動(dòng)脈側(cè)吻合口，并提供足夠的支架錨定區(qū)。

5.2 禁忌證

（1）升主動(dòng)脈需要外科處理，包括Stanford A型主動(dòng)脈夾層或升主動(dòng)脈瘤；（2）升主動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重或其他原因?qū)е聼o(wú)法利用側(cè)壁鉗鉗夾；（3）有嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和手術(shù)，如急性心腦血管意外、嚴(yán)重肝腎功能不全、腸壞死、凝血功能障礙等；（4）對(duì)對(duì)比劑、支架金屬過(guò)敏。

5.3 手術(shù)技術(shù)流程

根據(jù)術(shù)前CT 血管造影（CTA）影像資料，按照病變累及范圍制訂具體手術(shù)方式?；颊弑３盅雠P位，采用胸骨正中切口或胸骨上段小切口。Hybrid I型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)一般在非體外循環(huán)下進(jìn)行。

外科手術(shù)部分常規(guī)流程：解剖顯露無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈，在血管側(cè)壁鉗的輔助下，使人工血管主干近端與升主動(dòng)脈竇管交界以上水平端側(cè)吻合，相應(yīng)人工血管分支與頭臂動(dòng)脈端端吻合。具體手術(shù)方式可因患者病變特征適當(dāng)變通。如胸骨正中切口暴露左鎖骨下動(dòng)脈困難時(shí)，可選擇先行左鎖骨下動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈旁路手術(shù)，之后行左頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈與升主動(dòng)脈的旁路移植手術(shù)。緊急或特殊情況下，經(jīng)謹(jǐn)慎評(píng)估，可考慮犧牲左鎖骨下動(dòng)脈以縮短手術(shù)時(shí)間，挽救生命。

腔內(nèi)覆膜支架置入部分常規(guī)流程：旁路手術(shù)完成后，腔內(nèi)支架錨定區(qū)延展為人工血管近端吻合口遠(yuǎn)端的正常升主動(dòng)脈（Z0 區(qū)），可覆蓋原弓上三分支動(dòng)脈開(kāi)口，從而完整隔絕主動(dòng)脈弓部病變。腔內(nèi)支架一般采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑置入。由于錨定區(qū)常位于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部，所需主動(dòng)脈腔內(nèi)支架直徑常偏大、對(duì)動(dòng)脈壁的徑向支撐力較強(qiáng)，同時(shí)受術(shù)中鉗夾損傷、升主動(dòng)脈血流沖擊和解剖成角的影響，應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注術(shù)后升主動(dòng)脈逆剝夾層、近端吻合口假性動(dòng)脈瘤等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中謹(jǐn)慎選擇腔內(nèi)移植物。

5.4 迄今為止的主要數(shù)據(jù)

Hybrid I型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)不需置換升主動(dòng)脈完成去分支過(guò)程，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，又能為主動(dòng)脈支架向近端延長(zhǎng)錨定區(qū)，實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)隔絕主動(dòng)脈弓部病變。但是，Z0 區(qū)作為支架錨定區(qū)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如既往文獻(xiàn)曾報(bào)道術(shù)后發(fā)生逆撕、破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估[9]。

6 Hybrid Ⅱ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)

6.1 適應(yīng)證

升主動(dòng)脈和弓部病變需要外科處理，降主動(dòng)脈無(wú)明顯擴(kuò)張。如Stanford A 型主動(dòng)脈夾層累及弓部，合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張的主動(dòng)脈弓部瘤或夾層等；破口位于弓部或降主動(dòng)脈起始段，但夾層逆撕至升主動(dòng)脈或升主動(dòng)脈存在明顯壁間血腫的主動(dòng)脈夾層。部分升主動(dòng)脈正常的患者，為避免逆撕風(fēng)險(xiǎn)也可納入。

優(yōu)先推薦老年患者（60 歲以上）行此術(shù)式。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院一項(xiàng)正在進(jìn)行的回顧性研究初步顯示，50 歲以上患者使用Hybrid Ⅱ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)也有獲益可能。對(duì)合并癥多、一般情況差、深低溫停循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的年輕患者，經(jīng)嚴(yán)格篩選和討論后，也可考慮Hybrid Ⅱ型手術(shù)[10-12]。

6.2 禁忌證

（1）不能耐受體外循環(huán)手術(shù)者；（2）有嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和手術(shù)，如急性心腦血管意外、嚴(yán)重肝腎功能不全、腸壞死、凝血功能障礙等；（3）對(duì)對(duì)比劑、支架金屬過(guò)敏。

6.3 手術(shù)技術(shù)流程

根據(jù)術(shù)前主動(dòng)脈CTA 影像資料，按照病變累及范圍，制訂具體手術(shù)方式?；颊卟扇⊙雠P位。采用胸骨正中切口或胸骨上段小切口。根據(jù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)和病變特征，可選取腋動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈或股動(dòng)脈等插動(dòng)脈管，右心房插靜脈管，建立體外循環(huán)。

外科手術(shù)部分常規(guī)流程：游離主動(dòng)脈弓部頭臂血管，建立淺低溫（一般28℃～32℃）體外循環(huán)后，用四分支人工血管先行升主動(dòng)脈置換和(或)升主動(dòng)脈近端其他病變處理，四分支人工血管遠(yuǎn)端吻合口位于無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口附近位置，遠(yuǎn)端吻合口距離人工血管最遠(yuǎn)端分支（一般為左鎖骨下動(dòng)脈重建所用）＞2 cm，以便為腔內(nèi)支架預(yù)留足夠的錨定區(qū)。

人工血管分支分別與無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈端端吻合完成人工血管旁路術(shù)，將Z0 區(qū)全部置換為人工血管。再以升主動(dòng)脈人工血管遠(yuǎn)端預(yù)留段為錨定區(qū)，用腔內(nèi)支架隔絕主動(dòng)脈弓部病變，近端定位時(shí)需要覆蓋四分支人工血管主體遠(yuǎn)段＞2 cm，同時(shí)保證左鎖骨下動(dòng)脈人工血管分支開(kāi)口通暢。降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端覆蓋范圍根據(jù)不同病變個(gè)體化決定。

腔內(nèi)覆膜支架置入部分常規(guī)流程：Hybrid Ⅱ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)中，主動(dòng)脈腔內(nèi)支架大部分采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑置入。當(dāng)股動(dòng)脈途徑置入存在困難時(shí)，如自股動(dòng)脈途徑導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入真腔，或升主動(dòng)脈人工血管遠(yuǎn)端吻合口成角過(guò)大，腔內(nèi)支架導(dǎo)入時(shí)無(wú)法逆行跨弓，可采用順行置入方式，即利用人工血管分支順血流方向?qū)敫材ぶЪ堋?/p>

6.4 迄今為止的主要數(shù)據(jù)

Hybrid Ⅱ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)可在修復(fù)升主動(dòng)脈病變的同時(shí)，為遠(yuǎn)端主動(dòng)脈覆膜支架的置入提供充足的人造血管錨定區(qū)，無(wú)逆撕風(fēng)險(xiǎn)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院一項(xiàng)大型單中心回顧性研究[10]顯示，122 例接受Hybrid Ⅱ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)患者的術(shù)后早期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.2%和15.6%，與815 例行主動(dòng)脈全弓置換加冷凍象鼻術(shù)的患者相比，其肝腎功能不全和截癱的發(fā)生率均顯著降低。該院另一組研究數(shù)據(jù)[13]也證實(shí)了HybridⅡ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)較深低溫停循環(huán)下的主動(dòng)脈弓替換術(shù)具有更低的腎功能不全發(fā)生率。

7 Hybrid Ⅲ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)

7.1 適應(yīng)證

升主動(dòng)脈和弓部病變需要外科處理，同時(shí)合并降主動(dòng)脈病變者。如伴胸降主動(dòng)脈瘤樣改變，單純?nèi)中g(shù)無(wú)法完全解決病變；或較大破口位于降主動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，象鼻支架長(zhǎng)度無(wú)法達(dá)到；或遠(yuǎn)端臟器和肢體急性缺血，外科手術(shù)后無(wú)改善者；其他需要在全弓置換后采用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)評(píng)估和處理遠(yuǎn)端病變的患者。

7.2 禁忌證

（1）一般情況差，不能耐受深低溫停循環(huán)手術(shù)者；（2）有嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和手術(shù)，如急性心腦血管意外、嚴(yán)重肝腎功能不全、腸壞死、凝血功能障礙等；（3）對(duì)對(duì)比劑、支架金屬過(guò)敏。

7.3 手術(shù)技術(shù)流程

患者保持仰臥位，采取深低溫停循環(huán)。

外科手術(shù)部分常規(guī)流程：以全弓置換+支架象鼻手術(shù)為例：游離右側(cè)股動(dòng)脈和（或）右側(cè)腋動(dòng)脈，套帶備用。正中開(kāi)胸，游離頭臂血管，全身肝素化，建立體外循環(huán)。根據(jù)病變情況，決定根部手術(shù)方式（保留竇部的升主動(dòng)脈置換，David 手術(shù)或Bentall 手術(shù)），處理根部過(guò)程中繼續(xù)降溫至25℃，溫度達(dá)標(biāo)后，下半身停循環(huán)，阻斷頭臂血管，選擇性腦灌注。開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗并切除主動(dòng)脈弓，置入降主動(dòng)脈象鼻支架，封閉左鎖骨下殘端。四分支血管與象鼻支架和主動(dòng)脈弓殘端吻合，吻合完成后恢復(fù)下半身灌注，分別吻合頭臂血管，并將主血管近段與根部吻合，心臟復(fù)跳。持續(xù)復(fù)溫，停機(jī)，止血。根據(jù)術(shù)前受累血管的不同，灌注策略和吻合順序會(huì)有調(diào)整。

上述技術(shù)細(xì)節(jié)為一般流程，不同的中心和術(shù)者有不同的習(xí)慣，但基本原則是一致的。如中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)因無(wú)象鼻支架產(chǎn)品，故常采用改良式象鼻術(shù)，即重建主動(dòng)脈弓后，采用常規(guī)的覆膜支架實(shí)施本手術(shù)。置入覆膜支架的方法有兩種：（1）逆行輸送，即在建立體外循環(huán)前，提前將導(dǎo)絲置入真腔，停留于主動(dòng)脈弓內(nèi)。完成改良式象鼻術(shù)后，血管鉗夾住人造血管，從股動(dòng)脈回流開(kāi)始恢復(fù)體外循環(huán)。在恢復(fù)體溫過(guò)程中，重建主動(dòng)脈弓分支，并恢復(fù)腦部循環(huán)，復(fù)溫后停心肺機(jī)。成功脫離體外循環(huán)后，移除股動(dòng)脈插管，由股動(dòng)脈切開(kāi)處（或經(jīng)由吻合人工血管）導(dǎo)入胸主動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng)。在X線透視導(dǎo)引下，導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈，輸送系統(tǒng)沿導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)入，經(jīng)降主動(dòng)脈通過(guò)吻合處進(jìn)入人造血管軟象鼻中，釋放覆膜支架并確保止血效果，可加以球囊擴(kuò)張確保穩(wěn)定貼合。（2）順行輸送，即無(wú)需提前置入導(dǎo)絲，完成象鼻遠(yuǎn)端吻合且未恢復(fù)體外循環(huán)前，直接利用硬導(dǎo)絲配合豬尾巴導(dǎo)管，通過(guò)人工血管象鼻進(jìn)入降主動(dòng)脈并停留于真腔，該過(guò)程無(wú)需X線透視導(dǎo)引，以順行方式置入胸主動(dòng)脈覆膜支架，可加以球囊擴(kuò)張確保穩(wěn)定貼合。

腔內(nèi)治療部分常規(guī)流程：Hybrid Ⅲ型主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)中，待主動(dòng)脈弓部采取傳統(tǒng)方式重建完畢，一般再經(jīng)股動(dòng)脈建立腹主動(dòng)脈（真腔）逆向至升主動(dòng)脈的軌道，進(jìn)行造影并評(píng)估降主動(dòng)脈及遠(yuǎn)端病變情況，視情況進(jìn)一步置入覆膜支架，或采取其他的腔內(nèi)治療操作。當(dāng)經(jīng)股動(dòng)脈途徑置導(dǎo)絲入真腔存在困難時(shí)，也可采用順行置入方式，即利用人工血管分支順血流方向送入導(dǎo)絲，以及導(dǎo)入覆膜支架等。

8 Hybrid Ⅳ型部分主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)

8.1 適應(yīng)證

主動(dòng)脈病變累及部分弓部分支血管，常規(guī)胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)缺乏理想錨定區(qū)者，包括兩種情況：（1）病變累及左頸總動(dòng)脈開(kāi)口、左鎖骨下動(dòng)脈，但距無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端＞1.5 cm 未受累及；（2）病變累及左鎖骨下動(dòng)脈，但距左頸總動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端＞1.5 cm未受累及。

8.2 禁忌證

（1）病變累及全主動(dòng)脈弓；（2）有嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和手術(shù)，如急性心腦血管意外、嚴(yán)重肝腎功能不全、腸壞死、凝血功能障礙等；（3）對(duì)對(duì)比劑、支架金屬過(guò)敏。

8.3 手術(shù)技術(shù)流程

主動(dòng)脈弓部分分支人工血管轉(zhuǎn)流手術(shù)均在常溫非體外循環(huán)下進(jìn)行，方式多種多樣，包括開(kāi)胸和不開(kāi)胸兩種情況，如開(kāi)胸行升主動(dòng)脈至左頸動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流；不開(kāi)胸行右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、右腋動(dòng)脈-左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、右腋動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流等。需根據(jù)術(shù)前主動(dòng)脈CTA 影像資料，根據(jù)病變累及范圍制訂具體手術(shù)方式。

下面以不開(kāi)胸行右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流+覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為例，介紹手術(shù)技術(shù)流程。

患者保持仰臥位，肩部墊高，沿胸鎖乳突肌前緣及頸動(dòng)脈搏動(dòng)方向行斜形切口。

外科手術(shù)部分常規(guī)流程：游離左右頸總動(dòng)脈，根據(jù)動(dòng)脈直徑選擇相應(yīng)的人工血管，與右側(cè)頸總動(dòng)脈行端側(cè)吻合；用穿孔器在頸部建立血管隧道，注意防止壓迫氣道，將人工血管橫行通過(guò)隧道；將人工血管遠(yuǎn)端與左頸總動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合，充分排氣后開(kāi)放左頸總動(dòng)脈。

取左側(cè)鎖骨上切口游離左鎖骨下動(dòng)脈，取另一人工血管，近端與左側(cè)頸總動(dòng)脈行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端與左鎖骨下動(dòng)脈行端側(cè)吻合，充分排氣后開(kāi)放左鎖骨下動(dòng)脈，并結(jié)扎左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈近心端。

腔內(nèi)覆膜支架置入部分常規(guī)流程：經(jīng)股動(dòng)脈逆行置入覆膜支架，視具體解剖情況和實(shí)際需要，在無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口后緣或左頸總動(dòng)脈后緣進(jìn)行錨定，覆膜支架覆蓋左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，或單純左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。

8.4 迄今為止的主要數(shù)據(jù)

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)是目前治療降主動(dòng)脈病變的主流方法。對(duì)于復(fù)雜主動(dòng)脈弓部病變，主動(dòng)脈弓上分支的保留越來(lái)越受到重視。通過(guò)頸部人工血管轉(zhuǎn)流（包括右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、右腋動(dòng)脈-左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、右腋動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流等）后再行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，可以獲得較高的成功率，圍術(shù)期腦血管意外、逆撕A 型夾層、截癱等并發(fā)癥發(fā)生率較低[14-16]。目前Hybrid Ⅳ型手術(shù)的獨(dú)立報(bào)道較少，文獻(xiàn)提及的手術(shù)例數(shù)從十幾例到幾十例不等，并且隨著腔內(nèi)血管外科技術(shù)的成熟，此類雜交手術(shù)逐漸被分支支架、開(kāi)窗、煙囪等技術(shù)取代。

9 結(jié)語(yǔ)

由于主動(dòng)脈弓部解剖的特殊性，主動(dòng)脈弓部病變治療的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率極高，治療仍然極具挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)外科手術(shù)和介入技術(shù)都在不斷進(jìn)步，兩種技術(shù)的融合將為主動(dòng)脈弓部治療提供多元化的治療選擇。目前，各中心外科和介入技術(shù)水平不一，醫(yī)師的外科和介入融合能力不一，場(chǎng)地條件不一，故而各中心的技術(shù)融合方案有不同的側(cè)重點(diǎn)。未來(lái)，隨著各中心融合技術(shù)軟硬件條件的提升，雜交技術(shù)將逐漸走向標(biāo)準(zhǔn)化，最大限度地提升患者生存率，改善生活質(zhì)量。

國(guó)家心血管病專家委員會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)

特邀顧問(wèn)：胡盛壽

組長(zhǎng)：舒暢

成員（按姓氏拼音排序）：陳良萬(wàn)（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），陳慶良（天津市胸科醫(yī)院），陳子英（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），董嘯（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），董念國(guó)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），段維勛（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），范瑞新（廣東省人民醫(yī)院），方坤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），葛建軍（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），胡佳（四川大學(xué)華西醫(yī)院），胡盛壽（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉雋煒（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），羅凡硯（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），羅明堯（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），錢向陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），尚玉強(qiáng)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院武漢市中心醫(yī)院），邵永豐（江蘇省人民醫(yī)院），沈振亞（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），施俊哲（中國(guó)臺(tái)灣臺(tái)北市立萬(wàn)芳醫(yī)院），舒暢（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），孫曉剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），魏翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），魏民新（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），吳毅暉（中國(guó)臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院），徐敬（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），許尚棟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），薛松（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），于存濤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），俞世強(qiáng)（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），張志東（阜外華中心血管病醫(yī)院），鄭軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），鄭寶石（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），鄭俊猛（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），周?。ㄉ虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院）

執(zhí)筆專家：舒暢，施俊哲，葛建軍，羅明堯，魏民新，方坤

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突