孟紅，逄坤靜，王浩，胡盛壽，李彬，王今曉，潘世偉

目前越來越多的外科醫(yī)師贊同在實(shí)施左心瓣膜手術(shù)的同時(shí)矯治三尖瓣反流。但在眾多長期隨訪左心換瓣術(shù)后患者的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前僅微量三尖瓣反流的患者仍有7.3%會(huì)發(fā)展為中量及以上程度反流；20%的少量三尖瓣反流會(huì)有病情進(jìn)展[1-3]。美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）指南針對(duì)合并中量繼發(fā)性三尖瓣反流的左心瓣膜病變患者建議同期進(jìn)行三尖瓣成形手術(shù)[4]。但僅根據(jù)反流程度判斷手術(shù)時(shí)機(jī)是否準(zhǔn)確，選用何種手術(shù)方式尚無定論。

隨著對(duì)反流機(jī)制的認(rèn)識(shí)，一些新的超聲心動(dòng)圖參數(shù)（三尖瓣瓣環(huán)直徑、瓣葉閉合高度、閉合長度、肺動(dòng)脈收縮壓等）也逐漸給予評(píng)估，為手術(shù)提供指導(dǎo)[5]。2014 年本團(tuán)隊(duì)提出結(jié)合體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后的三尖瓣瓣環(huán)直徑及瓣葉閉合高度制定三尖瓣治療策略分級(jí)，并以此為基礎(chǔ)選擇手術(shù)方式。本研究旨在隨訪三尖瓣反流經(jīng)過分級(jí)治療后的術(shù)后中期（13～96個(gè)月）療效，驗(yàn)證策略分級(jí)的可行性，并總結(jié)影響三尖瓣反流復(fù)發(fā)的因素。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2009 年2 月至2017 年2 月來我院就診的左心瓣膜疾病合并繼發(fā)性三尖瓣反流的患者217 例，女性121 例，平均年齡（52.8±10.8）歲。術(shù)前發(fā)生心房顫動(dòng)患者134 例，出現(xiàn)不同程度下肢水腫患者100 例。接受二尖瓣置換術(shù)患者113 例，二尖瓣成形術(shù)患者47 例，主動(dòng)脈置換術(shù)患者11 例，雙瓣置換術(shù)患者46 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前超聲心動(dòng)圖明確風(fēng)濕性左心瓣膜病變，具有明確手術(shù)指征；（2）均由同一外科專家完成手術(shù)；（3）術(shù)前左右心室收縮功能均在正常范圍；（3）患者均在超聲心動(dòng)圖檢查后2 d 內(nèi)接受了瓣膜置換或成形手術(shù)；（4）患者的臨床檢查資料和手術(shù)記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)三尖瓣存在原發(fā)病變；（2）合并肺動(dòng)脈血栓、肺動(dòng)脈病變等肺血管疾病；（3）合并先天性心臟病、心肌病變等。

超聲心動(dòng)圖參數(shù)測量[5]：三尖瓣瓣環(huán)直徑在右心室流入道切面、胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔心切面，收縮中期測量兩個(gè)瓣葉根部間距離，三尖瓣瓣葉閉合高度在右心室流入道切面和心尖四腔心切面，測量從瓣葉閉合點(diǎn)到瓣環(huán)平面的垂直距離。

繼發(fā)性三尖瓣反流的治療策略分級(jí)：根據(jù)三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)（三尖瓣瓣環(huán)直徑/體表面積）和瓣葉閉合高度，把繼發(fā)性三尖瓣反流分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級(jí)。根據(jù)分級(jí)結(jié)合術(shù)前三尖瓣反流程度、肺動(dòng)脈收縮壓，術(shù)者選擇最終三尖瓣成形方法（表1）。當(dāng)術(shù)中測瓣器測量三尖瓣瓣環(huán)直徑≥35 mm，或肺動(dòng)脈收縮壓＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），更積極地成形處理[5]。

術(shù)后隨訪：超聲心動(dòng)圖隨訪術(shù)后1 周、術(shù)后近期（3～12 個(gè)月）及術(shù)后中期（13～96 個(gè)月）的三尖瓣功能。

表1 根據(jù)繼發(fā)性三尖瓣反流的治療策略分級(jí)選擇三尖瓣成形方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。連續(xù)正態(tài)分布的計(jì)量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間比較。配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析術(shù)前、術(shù)后比較。Logistic 回歸分析變量間因果關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同三尖瓣反流治療策略分級(jí)患者基線資料及手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（表2）

按照治療策略分級(jí)把患者分為三組，I級(jí)組66例、Ⅱ級(jí)組73 例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)組78 例。三組患者的年齡、體重、身高、體表面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；但Ⅲ～Ⅳ級(jí)組在術(shù)前及術(shù)后中期中量及以上程度三尖瓣反流患者比例更高（P＜0.05）。此外，與I級(jí)和Ⅱ級(jí)患者組比較，Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者術(shù)前左心房前后徑、三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)、瓣葉閉合高度和肺動(dòng)脈收縮壓增大顯著（P均＜0.05）；術(shù)后中期只有左心房前后徑增大明顯（P＜0.05），三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)、瓣葉閉合高度和肺動(dòng)脈收縮壓雖高，但三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 不同三尖瓣反流治療策略分級(jí)患者的基線資料及手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

表2 不同三尖瓣反流治療策略分級(jí)患者的基線資料及手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

注：與I級(jí)組比較*P＜0.01；與Ⅱ級(jí)組比較△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 不同三尖瓣反流治療策略分級(jí)三尖瓣手術(shù)情況

66 例I級(jí)組患者中，20 例（30.3%）未同期處理三尖瓣，42 例（63.6%）給予改良線性Devega 縫合，4 例（6.1%）予以成形環(huán)處理。73 例Ⅱ級(jí)組患者中，60 例（82.2%）采用改良Devega 技術(shù)，13 例（17.8%）使用成形環(huán)處理。78 例Ⅲ～Ⅳ級(jí)組患者中，77 例（98.7%）同期環(huán)縮了三尖瓣環(huán)，其中22 例（28.2%）采用改良Devega 縫合，55 例（70.5%）使用成形環(huán)。

2.3 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（表3、4）

與術(shù)前比較，術(shù)后1 周和術(shù)后中期（13～96 個(gè)月）的左心房前后徑、肺動(dòng)脈收縮壓、三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)和瓣葉閉合高度均明顯減?。≒均＜0.0001）。與術(shù)后近期（3～12 個(gè)月）比，術(shù)后中期的左心房前后徑（P＜0.01）和三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)（P＜0.05）均略有增大，肺動(dòng)脈收縮壓和瓣葉閉合高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

術(shù)后1 周，1 例給予成形環(huán)處理患者仍殘余中量三尖瓣反流，該患者術(shù)前為大量三尖瓣反流，Ⅳ級(jí)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)三尖瓣瓣葉增厚；其余患者三尖瓣反流均明顯改善：少中量反流7 例，其余為少量或微量反流。術(shù)后近期（3～12 個(gè)月）隨訪患者165 例（76%），無一例新發(fā)中量三尖瓣反流患者，所有隨訪患者反流程度均明顯改善：少中量反流9 例，其余均為少量或微量反流。術(shù)后中期（13～96 個(gè)月）隨訪患者113 例（52.1%），平均隨訪時(shí)間（45.0±21.9）個(gè)月，最終共有9 例（8.0%）患者復(fù)發(fā)中量及以上程度三尖瓣反流，1 例是I級(jí)患者，8 例是Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者（表4）；余下104 例患者三尖瓣反流在術(shù)后隨訪過程中明顯改善：少中量反流11 例，其余均為少量或微量反流。

表3 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

表3 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

注：與術(shù)前比*P＜0.0001；與術(shù)后近期比△P＜0.05 △△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

表4 9 例復(fù)發(fā)中量及以上程度三尖瓣反流患者術(shù)前、三尖瓣手術(shù)方式及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

根據(jù)既往的研究結(jié)果左心瓣膜疾病合并的繼發(fā)性三尖瓣反流主要受如下因素影響：（1）三尖瓣裝置的局部結(jié)構(gòu)改變——瓣環(huán)擴(kuò)張和瓣葉閉合高度增加；（2）肺動(dòng)脈收縮壓增高；（3）右心室增大[6-8]。本研究據(jù)此應(yīng)用瓣環(huán)直徑指數(shù)和瓣葉閉合高度綜合制定繼發(fā)性三尖瓣反流的治療策略，結(jié)合反流程度，肺動(dòng)脈壓力及臨床癥狀選擇三尖瓣處理方式。術(shù)后隨訪平均（45.0±21.9）個(gè)月，中量及以上程度三尖瓣反流的發(fā)生率為8.0%。明顯改善的術(shù)后隨訪結(jié)果證實(shí)了繼發(fā)性三尖瓣反流治療策略分級(jí)模型是合理、可行的，具有重大臨床意義[9]。本研究也是國內(nèi)外首次驗(yàn)證該分級(jí)準(zhǔn)確性的研究。

手術(shù)未同期處理三尖瓣的I級(jí)患者(三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)＜21 mm/m2且瓣葉閉合高度＜5 mm)，術(shù)后1 周的反流程度改善。但1 例術(shù)前少中量三尖瓣反流的患者術(shù)后14 個(gè)月反流加重至中量，該患者術(shù)前伴有中度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓仍高（51.6 mmHg），三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)增大（22.2 mm/m2）。所以對(duì)于I級(jí)患者，術(shù)前即便少中量三尖瓣反流，仍需關(guān)注肺動(dòng)脈收縮壓，當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓＞50 mmHg，可以考慮線性縫合處理。此外，I級(jí)患者中5 例中量三尖瓣反流患者均積極給予成形環(huán)處理，術(shù)后均維持少量三尖瓣反流。因此I級(jí)患者若術(shù)前合并中量及以上程度三尖瓣反流或合并中度肺動(dòng)脈高壓，更建議同期線性處理三尖瓣。

Ⅱ級(jí)患者（瓣環(huán)直徑指數(shù)21～24 mm/m2，瓣葉閉合高度＜5 mm），中量三尖瓣反流及右心房增大的患者數(shù)增多。2012～2017 年歐洲及美國指南建議此類患者予以同期環(huán)縮三尖瓣環(huán)[4，10]，但未明確指出成形方式。在本研究中82.2%的Ⅱ級(jí)患者采用線性Devega 技術(shù)，17.8%采用成形環(huán)處理，術(shù)后未有中量三尖瓣反流復(fù)發(fā)。因此Ⅱ級(jí)患者均建議同期環(huán)縮三尖瓣環(huán)，若術(shù)前出現(xiàn)中量或以上三尖瓣反流，或合并中度肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)該更積極采用成形環(huán)處理。

Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者（瓣環(huán)直徑指數(shù) ≥21 mm/m2且瓣葉閉合高度 ≥5 mm）的左心房前后徑，肺動(dòng)脈收縮壓，三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)及瓣葉閉合高度均明顯大于其他兩組，84.6%患者表現(xiàn)出中量及以上三尖瓣反流，87.2%患者右心房增大。約98.7%的患者同期環(huán)縮了三尖瓣環(huán)。共8 例復(fù)發(fā)中量反流，其中2 例瓣緣明顯增厚，在接受成形環(huán)環(huán)縮瓣環(huán)后，仍分別在術(shù)后1 周、術(shù)后中期反流復(fù)發(fā)；其中術(shù)前三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)明顯擴(kuò)大（≥24 mm/m2）5 例，術(shù)前瓣葉閉合高度增大（＞5 mm）5 例。這提示影響Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者術(shù)后三尖瓣反流復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是三尖瓣處理方法。所以對(duì)于Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，更應(yīng)該采用成形環(huán)處理。但即便如此，如果三尖瓣瓣緣增厚明顯，導(dǎo)致瓣緣對(duì)合不良的患者，術(shù)后嚴(yán)重三尖瓣反流復(fù)發(fā)依然高于I～Ⅱ級(jí)患者。

本研究隨訪的繼發(fā)性三尖瓣反流分級(jí)策略是根據(jù)影響反流的重要獨(dú)立因素所制定，采取相對(duì)應(yīng)的術(shù)式有助于消除瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉閉合張力增加及肺動(dòng)脈高壓等危險(xiǎn)因素。根據(jù)平均（45.0±21.9）個(gè)月，最長96 個(gè)月的術(shù)后隨訪結(jié)果證明，給于個(gè)體化的處理意見，有助于減少三尖瓣返流的復(fù)發(fā)。

本研究局限性主要是隨訪人數(shù)偏少，術(shù)后中期隨訪率52.1%，這可能和患者無不適癥狀未來就診有關(guān)，但也可能使得嚴(yán)重三尖瓣反流的數(shù)據(jù)未能充分顯示，日后仍需聯(lián)系患者進(jìn)一步密切隨訪。

總之，術(shù)前評(píng)估左心瓣膜病變合并的繼發(fā)性三尖瓣反流，均應(yīng)測量并計(jì)算三尖瓣瓣環(huán)直徑指數(shù)、瓣葉閉合高度，對(duì)繼發(fā)性三尖瓣反流進(jìn)行治療策略分級(jí)，并按照分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇合理的手術(shù)方式，有助于獲得較滿意的術(shù)后療效，避免術(shù)后再出現(xiàn)嚴(yán)重三尖瓣反流復(fù)發(fā)甚至右心功能衰竭的情況，有效降低三尖瓣再次手術(shù)的可能性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突