應(yīng)用β 腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病中國(guó)專家共識(shí)組

有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β 腎上腺素能受體阻滯劑（β 受體阻滯劑）可顯著降低急性心肌梗死（AMI）患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低再梗死、猝死和心律失常發(fā)生率，也可有效減少穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者心絞痛發(fā)作與不良心血管事件。國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦，β 受體阻滯劑可作為無(wú)禁忌證的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、SCAD以及合并心力衰竭、高血壓、心律失常和糖尿病等冠心病患者的一線或首選藥物[1-7]。自2009 年發(fā)表《β 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)》[8]以來(lái)，β 受體阻滯劑在冠心病治療方面又積累了新的臨床證據(jù)。但來(lái)自中國(guó)的多項(xiàng)調(diào)查顯示，在AMI[9-10]、ACS[11-12]及SCAD[13-14]患者中，β 受體阻滯劑仍存在使用率低、劑量不足和長(zhǎng)期依從性低的問(wèn)題[15-16]。

主要原因是：（1）醫(yī)生因素：臨床醫(yī)生應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，理念有待提高，尤其是對(duì)藥物使用時(shí)機(jī)和滴定目標(biāo)（靶劑量與靶心率）不夠了解，擔(dān)憂靶劑量影響心率[14]，導(dǎo)致未能遵循指南[16]；（2）治療路徑：缺乏規(guī)范化且操作性強(qiáng)的使用流程[14]；（3）患者因素：患者耐受性[16-17]、健康教育差異[17]及對(duì)治療的顧慮[14]均會(huì)影響依從性；（4）藥物可及性：包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17-18]、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋[16]等因素。

本共識(shí)組成員為來(lái)自冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常等不同領(lǐng)域的專家，經(jīng)過(guò)三輪會(huì)議討論，并且書(shū)面征求專家意見(jiàn)，綜合梳理臨床證據(jù)和指南，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)臨床不同情況給予相應(yīng)推薦并制定治療路徑。建議各級(jí)醫(yī)師應(yīng)以循證證據(jù)作為臨床治療決策的基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合個(gè)體化原則，實(shí)現(xiàn)β 受體阻滯劑的規(guī)范合理應(yīng)用。

1 β 受體阻滯劑在冠心病治療中的循證證據(jù)、應(yīng)用路徑及臨床推薦

1.1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1.1.1 ST 段抬高型心肌梗死

·若無(wú)禁忌證，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)盡早（入院24 h 內(nèi)）應(yīng)用β 受體阻滯劑

·每日評(píng)估血壓、心率等，并結(jié)合缺血癥狀發(fā)作情況和心功能，在不低于靶心率的前提下，盡快滴定至靶劑量或最大耐受劑量

·劑量調(diào)整應(yīng)以靶劑量為標(biāo)準(zhǔn)，靶心率為55～60 次/min

·若住院期間未能達(dá)到滴定目標(biāo)，出院后應(yīng)在門診繼續(xù)滴定，建議患者在家規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓和心率

·應(yīng)長(zhǎng)期用藥，是冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)藥物之一

薈萃分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及注冊(cè)研究等顯示[19-41]，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期應(yīng)用β 受體阻滯劑，可降低10.5%～36%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，縮小15%的梗死面積，降低18%的再梗死風(fēng)險(xiǎn)，還可預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速和心臟破裂等。

臨床應(yīng)用推薦及原則：綜合國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南[3,42-44]、相關(guān)臨床研究與中國(guó)的臨床實(shí)踐，臨床應(yīng)用推薦見(jiàn)表1。

表1 STEMI 患者的β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用推薦

所有STEMI 患者均屬于高危人群，應(yīng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防干預(yù)[43]，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注STEMI 患者接受β 受體阻滯劑治療的用藥時(shí)機(jī)、滴定方案（心功能正?；颊撸┘疤厥馊巳河盟幍萚46]。STEMI 患者早期應(yīng)用β 受體阻滯劑可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床結(jié)局[19-22]。建議STEMI 患者在對(duì)禁忌證及臨床綜合情況評(píng)估后，在救護(hù)車上或急診室及時(shí)使用，并盡早（入院24 h 內(nèi)）應(yīng)用β 受體阻滯劑。

建議患者口服酒石酸美托洛爾25～50 mg/6～12 h起始[43]，2～3 d 內(nèi)逐漸過(guò)渡至酒石酸美托洛爾2 次/d或美托洛爾緩釋劑型1 次/d，如可耐受，繼續(xù)滴定靶劑量（表2），比如，酒石酸美托洛爾200 mg/d 或美托洛爾緩釋劑型190 mg/d（卡維地洛6.25 mg，2次/d 起始，若能夠耐受滴定至25 mg，2 次/d）。國(guó)內(nèi)常用β 受體阻滯劑的分類和不同β 受體阻滯劑之間的日劑量（mg）轉(zhuǎn)換請(qǐng)參考附表1 和附表2。

表2 常用β 受體阻滯劑的靶劑量

長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可顯著降低死亡率[47-48]。因此，若無(wú)明確禁忌，建議應(yīng)長(zhǎng)期接受β 受體阻滯劑治療。

注意事項(xiàng)：對(duì)于有明確禁忌證、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或具有進(jìn)展性心原性休克高危因素的STEMI 患者[如＞70 歲、收縮壓＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＞110 次/min 及其他低心排出量表現(xiàn)]，應(yīng)避免應(yīng)用靜脈β 受體阻滯劑，建議病情穩(wěn)定后開(kāi)始口服治療?？诜?受體阻滯劑的滴定過(guò)程也需考慮個(gè)體化治療。劑量滴定過(guò)程中結(jié)合肺淤血、心律失常類型等情況綜合考慮，監(jiān)測(cè)心率在不低于靶心率的前提下，從小劑量起始逐漸滴定至靶劑量或最大耐受劑量并長(zhǎng)期應(yīng)用。

由于β 受體阻滯劑可延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，急性下壁心肌梗死患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[44]。部分STEMI患者會(huì)新發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩，通常具有自限性，無(wú)需特殊治療，但在心動(dòng)過(guò)緩消退前，需要暫緩應(yīng)用β 受體阻滯劑。若有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)考慮使用阿托品或臨時(shí)起搏治療[49]，在糾正后重新評(píng)估β 受體阻滯劑的應(yīng)用。

1.1.2 非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征

·心絞痛發(fā)作頻繁、靜息性胸痛、心動(dòng)過(guò)速、血壓較高的患者可考慮靜脈應(yīng)用

·其他同STEMI 部分

非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEACS）包括NSTEMI 和不穩(wěn)定性心絞痛。β 受體阻滯劑用于NSTE-ACS 患者也有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[19,26-27,42,50-54]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南[1,7,26]、相關(guān)臨床研究與中國(guó)的臨床實(shí)踐，臨床應(yīng)用推薦同STEMI患者，余見(jiàn)表3。臨床應(yīng)用主要原則同STEMI，應(yīng)從小劑量起始用藥，滴定至靶劑量或患者最大耐受劑量，急性期后持續(xù)長(zhǎng)期用藥。

表3 NSTE-ACS 患者的β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用推薦

1.1.3 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑（圖1）

結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及我國(guó)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，β 受體阻滯劑治療ACS 患者的劑量調(diào)整方案如下：以酒石酸美托洛爾為例，首次評(píng)估無(wú)禁忌證者，應(yīng)盡早應(yīng)用酒石酸美托洛爾25～50 mg/6～12 h；綜合患者臨床情況，2～3 d 內(nèi)逐步滴定至靶劑量（見(jiàn)附表1）或最大耐受劑量等值（附表2）轉(zhuǎn)換，出院后定期隨訪。對(duì)于未能在院內(nèi)調(diào)整至靶劑量的患者，需每周評(píng)估一次患者耐受情況（耐受性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括無(wú)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、無(wú)癥狀性低血壓、無(wú)急性心力衰竭癥狀和體征等），加量至靶劑量或最大耐受劑量，并定期進(jìn)行家庭監(jiān)測(cè)與門診隨訪。

1.2 穩(wěn)定性冠心病

·所有SCAD 患者，尤其是勞力型心絞痛患者，均應(yīng)使用β 受體阻滯劑作為初始治療和長(zhǎng)期治療

·既往有心肌梗死或左心室功能低下患者，應(yīng)首選β 受體阻滯劑治療

·若患者耐受，調(diào)整β 受體阻滯劑劑量使靜息心率控制在55～60 次/min

SCAD 患者接受藥物治療的目的是緩解癥狀和預(yù)防心血管事件，緩解心肌缺血的主要藥物包括β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）和硝酸酯類藥物。β受體阻滯劑同時(shí)兼具兩方面的作用，能夠預(yù)防心肌梗死和心臟猝死，同時(shí)也能改善心絞痛癥狀和心肌缺血。只要無(wú)禁忌證，β 受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物[4]。相較于CCB，β 受體阻滯劑在控制心絞痛、減少心血管事件方面更有效，可以控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛發(fā)作，改善運(yùn)動(dòng)耐受性，減少有癥狀和無(wú)癥狀的心肌缺血事件，并且降低心肌梗死后和心力衰竭患者的死亡率[27,56-61]，是治療SCAD 的基石。

推薦所有SCAD 患者尤其是勞力型心絞痛患者[4,44]，只要無(wú)禁忌證，均應(yīng)使用β 受體阻滯劑作為初始治療，伴陳舊性心肌梗死、心力衰竭或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用，以控制心肌缺血、預(yù)防心肌梗死和改善生存率。若β 受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可選用CCB 類藥物或硝酸酯類藥物。目前臨床更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋劑型和比索洛爾。SCAD 患者β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用推薦見(jiàn)表4。

圖1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑

表4 穩(wěn)定性冠心病患者的β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用推薦

主要原則同STEMI 和NSTE-ACS[8]。個(gè)體化劑量起始，若患者能夠耐受，逐漸遞增至靶劑量或最大耐受劑量，使靜息心率控制在55～60 次/min[4,8,66]。

多部指南均強(qiáng)調(diào)β 受體阻滯劑應(yīng)早期足量、長(zhǎng)期應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)劑量管理[4,64,67]。研究證實(shí)，長(zhǎng)期β受體阻滯劑治療耐受性良好，減少缺血負(fù)擔(dān)，并提高左心室功能障礙及心肌梗死患者的生存率[63]。穩(wěn)定性心絞痛緩解期β 受體阻滯劑的長(zhǎng)期使用，建議實(shí)施分層管理：（1）ACS 后伴左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40% 等高危人群，建議β 受體阻滯劑長(zhǎng)期治療[67]；（2）ACS 后LVEF正常的人群，應(yīng)持續(xù)用藥≥3 年，劑量達(dá)標(biāo)至靶劑量（附表1）[64]。SCAD 患者β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑參見(jiàn)圖2。

圖2 穩(wěn)定性冠心病患者β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑

1.3 微血管性心絞痛

·β 受體阻滯劑是微血管性心絞痛的一線治療

β 受體阻滯劑是微血管性心絞痛（MVA）的一線治療藥物[62]。MVA 的治療目標(biāo)是改善冠狀動(dòng)脈血流量和（或）減少心肌氧耗，包括糾正心血管危險(xiǎn)因素，以及炎癥狀態(tài)、雌激素缺乏、高腎上腺素能活性等情況[68]。

目前尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床研究證據(jù)，因此建議從經(jīng)典的抗缺血藥物開(kāi)始，包括β 受體阻滯劑、CCB 和短效硝酸酯類藥物。若癥狀持續(xù)，可聯(lián)合二線藥物，如雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定、長(zhǎng)效硝酸酯類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等[68]。

β 受體阻滯劑可與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用，抑制硝酸酯類藥物可能引起的壓力感受器介導(dǎo)的反射性心動(dòng)過(guò)速和收縮力增強(qiáng)。硝酸酯類藥物既可擴(kuò)張靜脈容量，抵消β 受體阻滯劑介導(dǎo)的左心室舒張末期容積增加，又可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低β 受體阻滯劑可能引起的冠狀動(dòng)脈血管緊張度增加[69]。

β 受體阻滯劑也可以與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，以減少后者引發(fā)的反射性心動(dòng)過(guò)速。二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低β 受體阻滯劑可能引起的冠狀動(dòng)脈血管緊張度增加。β 受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用有嚴(yán)重心臟抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重。

2 β 受體阻滯劑滴定目標(biāo)的選擇

2.1 靶劑量

常用β 受體阻滯劑的靶劑量見(jiàn)表2[43,70-71]。美托洛爾緩釋劑型與酒石酸美托洛爾相比，血藥濃度更加穩(wěn)定，對(duì)患者心率控制也更平穩(wěn)持久。

2.2 靶心率為55～60 次/min[72]

研究顯示高靜息心率是全因死亡率和心血管死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[73]。出院靜息心率55～65 次/min的患者隨訪24 個(gè)月時(shí)的不良心血管事件發(fā)生率最低[74]。因此，靶心率55～60 次/min 應(yīng)作為重要的治療觀測(cè)指標(biāo)之一。

建議以靶劑量作為β 受體阻滯劑劑量滴定目標(biāo)，靜息心率作為交感神經(jīng)激活有效抑制及藥物安全性的參考指標(biāo)之一。在心率不低于靶心率的前提下，盡快滴定至靶劑量或最大耐受劑量。若靜息心率明顯低于靶心率，或患者對(duì)劑量不耐受，需進(jìn)行劑量下調(diào)，避免發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。根據(jù)2018 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、AHA 以及美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）指南，竇性心動(dòng)過(guò)緩定義為竇性心率＜50 次/min[75]及低血壓等情況。

測(cè)量心率時(shí)的注意事項(xiàng)：（1）清晨自然醒（不用鬧鐘）后，起床前測(cè)得，以連續(xù)三天取平均值最為理想；（2）也可在一天中任一時(shí)刻仰臥位或坐位休息10 min 后測(cè)得；（3）通過(guò)心電圖獲得心率為首選，也可通過(guò)觸摸脈搏（在無(wú)心律絕對(duì)不齊的情況下，如心房顫動(dòng)和頻發(fā)期前收縮）、心臟聽(tīng)診計(jì)數(shù)心率獲得；（4）避免溫度、噪音等過(guò)多干擾因素[71]。

家庭自測(cè)時(shí)應(yīng)用自動(dòng)血壓計(jì)也可顯示心率數(shù)值，能夠避免白大衣效應(yīng)。但有關(guān)家庭自測(cè)心率與不良心血管事件相關(guān)性的研究有限。家庭自測(cè)心率的頻次通常為每天早晚各測(cè)量2 次，取其均值。

3 β 受體阻滯劑在冠心病合并其他疾病患者中的應(yīng)用推薦

3.1 冠心病合并高血壓

·β 受體阻滯劑是首選，應(yīng)盡早應(yīng)用，快速滴定

·血壓與心率雙達(dá)標(biāo)，血壓應(yīng)控制到130/80 mmHg 以下

·此類患者如無(wú)禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)期用藥

β 受體阻滯劑用于冠心病合并高血壓患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[76-85]顯示，β 受體阻滯劑可降低血壓和心臟負(fù)荷，改善心肌缺血，是此類患者首選的治療藥物。

ACS 合并高血壓患者應(yīng)盡早口服β 受體阻滯劑[86-87]。降壓治療研究的薈萃分析顯示，收縮壓每降低10 mmHg，冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少17%，心力衰竭相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少28%，全因死亡事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少13%[88-89]。應(yīng)根據(jù)血壓和心率進(jìn)行滴定，每周增加劑量直至達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量。如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但伴有前壁心肌梗死、血壓持續(xù)不達(dá)標(biāo)、左心室功能障礙或心力衰竭或糖尿病的患者，可聯(lián)合使用ACEI 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。目標(biāo)血壓為＜130/80 mmHg，但舒張壓不宜低于60 mmHg[90]，冠心病合并高血壓患者目標(biāo)血壓選擇見(jiàn)圖3。如無(wú)禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)期用藥。

圖3 冠心病合并高血壓患者目標(biāo)血壓選擇流程圖

3.2 冠心病合并心力衰竭

·在無(wú)明顯鈉水潴留情況下，冠心病合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者，首選β 受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受

·小劑量起始，逐步達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量

·若無(wú)禁忌證，冠心病合并HFrEF 的患者均需長(zhǎng)期應(yīng)用β 受體阻滯劑

42%的新發(fā)心力衰竭可歸因于ACS[53,91-99]。急性心力衰竭時(shí)，升高的左心室舒張期末壓可導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌缺血，神經(jīng)激素過(guò)度激活可通過(guò)增加心肌收縮力，內(nèi)皮功能障礙引起冠狀動(dòng)脈灌注降低，加重心肌缺血。HFrEF 患者長(zhǎng)期應(yīng)用β 受體阻滯劑（美托洛爾緩釋劑型、比索洛爾及卡維地洛）能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院及猝死風(fēng)險(xiǎn)。冠心病合并心力衰竭患者的β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑見(jiàn)圖4。

適應(yīng)證：（1）病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF 患者均應(yīng)使用β 受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）[102]：①心肌梗死后無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙[包括LVEF 降低和（或）局部室壁活動(dòng)異常]的患者[102]；②結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF 下降的無(wú)癥狀心力衰竭患者[103]；③有癥狀或既往有癥狀的NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、LVEF 下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應(yīng)終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受[103]；④心原性猝死的一級(jí)預(yù)防[104]；⑤NYHA 心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)心力衰竭患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用[103]。（2）控制射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者的高血壓[105]；（3）冠心病合并心力衰竭患者，β 受體阻滯劑是控制心房顫動(dòng)心室率的一線選擇（I，A）。

臨床應(yīng)用：（1）盡早用藥，起始劑量宜小，一般為靶劑量的1/8；（2）藥物選擇：選擇已有證據(jù)證實(shí)可減少死亡率的β 受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋劑型、比索洛爾和卡維地洛[92,102]；（3）滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化，如患者能耐受前一劑量，每隔 2～4 周劑量加倍直到指南推薦的靶劑量，并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用[102-103]。HFrEF 患者應(yīng)用β 受體阻滯劑的初始計(jì)量和靶劑量見(jiàn)表5；（4）2018 年中國(guó)心力衰竭指南提出靜息心率應(yīng)降至60 次/min[102]。

圖4 冠心病合并心力衰竭患者的β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑[100-101]

表5 慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者應(yīng)用β 受體阻滯劑的初始劑量和靶劑量

注意事項(xiàng)：（1）對(duì)所有新診斷HFrEF 患者應(yīng)盡早使用β 受體阻滯劑和ACEI/ARB（除非有禁忌證或不耐受）[105]，先用前者或后者并無(wú)分別。當(dāng)患者處于肺淤血狀態(tài)時(shí)，ACEI/ARB 耐受性更好。若患者無(wú)明顯肺淤血及鈉水潴留狀態(tài)且靜息心率比較快時(shí)，β 受體阻滯劑耐受性更好。

（2）部分HFrEF 患者可小劑量β 受體阻滯劑和ACEI/ARB 合用，交替和逐步增加劑量，分別達(dá)到各自的靶劑量。若β 受體阻滯劑已達(dá)到靶劑量，竇性心律≥70 次/min，LVEF ≤35%，可考慮加用伊伐布雷定。

（3）藥物使用禁忌證參見(jiàn)相關(guān)指南[2]。

3.3 冠心病合并心律失常

·控制AMI 后早期心律失常，預(yù)防心室顫動(dòng)，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首先考慮β 受體阻滯劑

·β 受體阻滯劑用于不伴有預(yù)激綜合征心房顫動(dòng)患者的心室率控制

β 受體阻滯劑用于冠心病合并快速型心律失常患者，可預(yù)防心室顫動(dòng)，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)及控制心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)的心室率，特別是顯著減少室性心律失常[37,106-112]。臨床推薦與應(yīng)用見(jiàn)表6。

根據(jù)2018 年蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)-152（SIGN-152）指南[114]，持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者應(yīng)以靜息心率＜100 次/min 作為最初目標(biāo)。合并束支阻滯不是β 受體阻滯劑的禁忌證。冠心病合并心律失?；颊叩摩?受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑見(jiàn)圖5。

表6 β 受體阻滯劑用于冠心病合并心律失?；颊叩呐R床推薦

圖5 冠心病合并心律失常患者的β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑

3.4 冠心病合并交感電風(fēng)暴

·β 受體阻滯劑是預(yù)防及治療心肌梗死后電風(fēng)暴的重要方法之一，推薦靜脈注射

交感電風(fēng)暴定義為24 h 內(nèi)自發(fā)≥2 次的多形性室性心動(dòng)過(guò)速和（或）心室顫動(dòng)。β 受體阻滯劑是預(yù)防及治療AMI 后電風(fēng)暴的重要方法之一[116-117]，優(yōu)于胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物。早期、及時(shí)、足量應(yīng)用，充分阻斷交感活性是治療電風(fēng)暴的關(guān)鍵，可在患者生命體征或心功能允許的前提下靜脈推注，待穩(wěn)定后決定是否持續(xù)靜脈泵入維持[如艾司洛爾負(fù)荷量0.5 mg/（kg·min），維持量50 μg/（kg·min）的速度靜滴，最大可增加到300 μg/（kg·min）[118]]，并及時(shí)轉(zhuǎn)換為口服治療。

3.5 冠心病合并主動(dòng)脈夾層

·緊急藥物治療首選靜脈β 受體阻滯劑

·盡快達(dá)到目標(biāo)心率50～60 次/min，收縮壓達(dá)到100～120 mmHg

β 受體阻滯劑是治療主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)，推薦所有患者應(yīng)用緩解疼痛和控制血壓的藥物（I，C）[119]，對(duì)于非復(fù)雜的B 型主動(dòng)脈夾層，首先推薦藥物治療。緊急藥物治療首選靜脈β 受體阻滯劑，如美托洛爾5 mg，稀釋為5 ml 溶液后靜脈注射5 min，可給3 個(gè)劑量。盡早開(kāi)始口服給藥，盡快達(dá)到目標(biāo)心率為50～60 次/min，收縮壓為100～120 mmHg[120]。長(zhǎng)期治療時(shí)，β 受體阻滯劑、CCB、ACEI 和ARB 均為一線治療藥物。目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg[121]或收縮壓＜120 mmHg[120]。長(zhǎng)期應(yīng)用β 受體阻滯劑可以減少慢性B 型主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)張并降低晚期夾層相關(guān)主動(dòng)脈手術(shù)的發(fā)生率，降低再住院費(fèi)用[122]。

3.6 冠心病合并糖尿病

·β 受體阻滯劑用于冠心病合并糖尿病患者獲益明確

·建議使用高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾和比索洛爾）和具有α1阻滯活性的β 受體阻滯劑（如卡維地洛）進(jìn)行治療

β 受體阻滯劑對(duì)心血管疾病患者糖脂代謝的影響受到了廣泛關(guān)注，原因是非選擇性β 受體阻滯劑可能影響胰島素的釋放或者掩蓋低血糖癥狀。臨床研究結(jié)果證實(shí)冠心病合并糖尿病患者β 受體阻滯劑治療的獲益明確。MERIT-HF 研究亞組結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋劑型治療合并2 型糖尿病的心力衰竭患者具有良好的耐受性，與無(wú)糖尿病心力衰竭患者的高血糖反應(yīng)、低血糖反應(yīng)及糖尿病性潰瘍發(fā)生率均相似[123]。中國(guó)一項(xiàng)研究顯示，穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)美托洛爾緩釋劑型95 mg 或190 mg 治療8 周后，空腹血糖、總膽固醇和甘油三酯治療前后均無(wú)顯著改變[124]。

3.7 冠心病擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

·除非有禁忌證，否則伴有心肌梗死的患者應(yīng)在行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）至少24 h 前使用β 受體阻滯劑

·推薦β 受體阻滯劑用于CABG 術(shù)后二級(jí)預(yù)防

β 受體阻滯劑用于冠心病擬行CABG 患者可降低短期和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少主要不良心血管事件[125-128]。

應(yīng)遵循從小劑量開(kāi)始的原則，逐漸加量，以達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量，使用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，長(zhǎng)期使用[129]。具體臨床應(yīng)用路徑見(jiàn)圖6。

3.8 冠心病合并慢性腎病

·ACS 合并慢性腎病患者除非有β 受體阻滯劑應(yīng)用禁忌證，應(yīng)常規(guī)使用β 受體阻滯劑

ACS 患者合并慢性腎病在臨床較為常見(jiàn)[130]，預(yù)后較差，死亡率和出血發(fā)生率較高。慢性腎病合并ACS 患者的藥物治療科學(xué)聲明[131-132]強(qiáng)調(diào)，推薦無(wú)禁忌證患者常規(guī)使用β 受體阻滯劑治療。冠心病合并慢性腎病患者應(yīng)用β 受體阻滯劑有助于降低20%～24%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

藥物劑量調(diào)整根據(jù)的腎功能估測(cè)方法，最常用的是Cockcroft-Gault（CG）公式[130]。阿替洛爾從腎臟排泄，肌酐清除率（CrCl）＜35 ml/（min·1.73 m2）的患者建議進(jìn)行劑量調(diào)整：對(duì)于CrCl 在15～35 ml/（min·1.73 m2）的患者，劑量50 mg/d；CrCl ＜15 ml/（min·1.73 m2）的患者則減量至12 mg/d。美托洛爾、普萘洛爾與卡維地洛均為肝臟代謝，5%的口服劑量經(jīng)尿液排泄，因此無(wú)需根據(jù)腎功能損害程度進(jìn)行劑量調(diào)整。輕中度肝、腎功能不全的患者通常不需要調(diào)整比索洛爾的劑量，晚期腎功能衰竭[CrCl＜20 ml/（min·1.73 m2）]和嚴(yán)重肝功能異常的患者，每日劑量不得超過(guò)10 mg。

3.9 冠心病合并慢性阻塞性肺病

·慢性阻塞性肺?。–OPD）不是β 受體阻滯劑的禁忌證，建議應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑

·無(wú)論是否存在COPD，缺血性心臟病都應(yīng)根據(jù)指南治療

盡管理論上β 受體阻滯劑可能對(duì) COPD 患者產(chǎn)生不利影響，實(shí)際臨床研究結(jié)論卻相反。因此，冠心病合并COPD 不是應(yīng)用β 受體阻滯劑的禁忌證[133]。關(guān)于伴有冠心病的COPD 患者，2018 年 GOLD 指南建議[134]：（1）除外活動(dòng)期哮喘，缺血性心臟病都應(yīng)根據(jù)指南治療；（2）COPD 合并心力衰竭患者，除非有證據(jù)表明應(yīng)用安全，否則通常不處方非選擇性β 受體阻滯劑。應(yīng)該應(yīng)用高選擇性β1受體阻滯劑，并監(jiān)測(cè)肺功能，警惕氣道高反應(yīng)性。

圖6 冠心病患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用路徑

4 總結(jié)

（1）β 受體阻滯劑廣泛應(yīng)用于冠心病的防治，是治療ACS 及SCAD 患者的基石。

（2）冠心病患者β受體阻滯劑應(yīng)用遵循“BETA”原則，即Beneficial assessment（獲益評(píng)估）、Enough dosage（足 量應(yīng)用）、Timely usage（及時(shí)使 用）、Adequate titration（充分滴定）。

（3）如無(wú)禁忌證，推薦ACS 患者入院24 h 內(nèi)口服β 受體阻滯劑，或酌情靜脈使用，應(yīng)每日評(píng)估血壓、心率等，結(jié)合缺血癥狀發(fā)作情況和心功能，在不低于靶心率的前提下，滴定至靶劑量或患者最大耐受劑量。

（4）糖尿病、COPD 等不是β 受體阻滯劑在冠心病患者應(yīng)用的禁忌證，所有SCAD 患者尤其是勞力型心絞痛患者均應(yīng)使用β 受體阻滯劑作為初始治療。

（5）β 受體阻滯劑應(yīng)長(zhǎng)期用藥，是冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)藥物之一。

（6）若冠心病患者住院期間未能達(dá)到滴定目標(biāo)，出院后應(yīng)在門診繼續(xù)滴定，建議患者在家規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓和心率。

附表1 國(guó)內(nèi)常用β 受體阻滯劑的分類和適應(yīng)證[8,56,135]

附表2 不同選擇性β 受體阻滯劑之間日劑量（mg）轉(zhuǎn)換參考[69-71]

共識(shí)專家委員會(huì)成員（按姓名首字母排序）：陳韻岱（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），程翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），程能能（復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院），董少紅（深圳市人民醫(yī)院），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），傅國(guó)勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），傅向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），高傳玉（河南省人民醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭繼鴻（北京大學(xué)人民醫(yī)院），黃峻（江蘇省人民醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），蔣學(xué)?。ê笔∪嗣襻t(yī)院），梁春（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院），Michael Fu 傅良雄（瑞典哥德堡大學(xué)醫(yī)院），彭道泉（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），邵春麗（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），施仲偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），陶劍虹（四川省人民醫(yī)院），吳學(xué)思（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），徐標(biāo)（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張萍（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），張運(yùn)（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

共識(shí)撰寫(xiě)組成員（按姓名首字母排序）：董蔚（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），汪京嘉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

利益沖突：本共識(shí)修訂期間，阿斯利康投資（中國(guó)）有限公司支持了修訂工作會(huì)議，但不參與或影響共識(shí)學(xué)術(shù)內(nèi)容及證據(jù)評(píng)估，共識(shí)保持獨(dú)立性