馬文健，史文冊(cè)，錢海燕，高斯德，俞夢(mèng)越，楊躍進(jìn)，代表北京市心血管介入質(zhì)量控制與改進(jìn)中心專家委員會(huì)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑呐R床治療。隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步、器械材料改進(jìn)和新一代藥物洗脫支架的出現(xiàn)，在發(fā)展中國(guó)家接受PCI 治療的冠心病患者數(shù)量逐年增加[1]。目前國(guó)內(nèi)外許多研究表明，醫(yī)院和手術(shù)者PCI 手術(shù)量是改善患者住院死亡率等近期預(yù)后的重要影響因素[2-10],其他一些新近研究顯示，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）PCI 患者中，術(shù)者手術(shù)量、醫(yī)院手術(shù)數(shù)量與預(yù)后之間并未存在明顯關(guān)聯(lián)[11-13]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院年平均直接PCI 數(shù)量與PCI 患者住院期間死亡率的關(guān)系尚無(wú)明確定論，基于醫(yī)院地域的相關(guān)研究更是甚少。因此，本研究回顧性分析北京地區(qū)54家醫(yī)院近10 年行PCI 患者資料，旨在研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接PCI 數(shù)量以及所在地域?qū)CI 患者住院期間死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自北京市心血管介入質(zhì)量控制與改進(jìn)中心（Quality Control &Improvement Center of Cardiovascular Intervention，Beijing）。收集2009 年 1月1 日至2018 年12 月31 日10 年間北京地區(qū)54 家醫(yī)院全部PCI 數(shù)量及死亡病例等指標(biāo)。

1.2 相關(guān)定義

市區(qū)醫(yī)院包括北京地區(qū)東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（n=30，55.56%）；遠(yuǎn)郊醫(yī)院為北京地區(qū)除東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)以外的十二區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（n=24，44%）。同時(shí)根據(jù)近10 年平均直接PCI 的數(shù)量，將54 家醫(yī)院分為三組：低量組（年平均直接PCI＜100 例；n=35，總直接PCI 16 846 例，27.57%）、中量組（年平均直接PCI 100～300 例；n=15，總直接PCI 22 996 例，37.64%）和高量組（年平均直接PCI ＞300 例；n=4，總直接PCI 21 258 例，34.79%）。分析遠(yuǎn)郊醫(yī)院與市區(qū)醫(yī)院；低量組、中量組及高量組各組間PCI 患者住院死亡率的差異。

PCI 患者住院死亡率指PCI 患者住院期間死亡例數(shù)占該中心同期PCI 患者總例數(shù)的百分比。PCI患者住院期間死亡是指住院期間接受1 次或1 次以上PCI 的患者在出院前因各種原因而導(dǎo)致的死亡。死亡數(shù)據(jù)均經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)，并由北京市心血管介入質(zhì)量控制與改進(jìn)中心專人在北京市疾病預(yù)防控制中心核對(duì)，以防漏報(bào)誤報(bào)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 市區(qū)醫(yī)院及遠(yuǎn)郊醫(yī)院基本資料比較（表1）

市區(qū)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)30 家（55.56%），遠(yuǎn)郊醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)24 家（44.44%），市區(qū)醫(yī)院與遠(yuǎn)郊醫(yī)院比較，市區(qū)醫(yī)院床位數(shù)[（1 183.47±546.79）張 vs（815.25±289.07）張]，導(dǎo)管間數(shù)量[（3.87±4.35）間 vs（1.75±0.74）間]、冠狀動(dòng)脈專用導(dǎo)管間數(shù)[（2.17±2.56）間 vs（0.92±0.65）間]、數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)器數(shù)量[（3.77±4.52）臺(tái) vs（1.75±0.74）臺(tái)]、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）機(jī)器數(shù)量[（2.33±1.58）臺(tái) vs（1.50±0.72）臺(tái)]、心內(nèi)科醫(yī)師數(shù)量[（55.93±86.68）名 vs（20.58±9.98）名]等均明顯多于遠(yuǎn)郊醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。在心內(nèi)科床位數(shù)[（105.83±123.54）張 vs（71.42±47.00）張]、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）床位數(shù)[（14.23±5.53）張 vs（15.17±15.73）張]、介入醫(yī)師數(shù)量[（10.90±21.85）名 vs（3.92±2.13）名]等方面也高于遠(yuǎn)郊醫(yī)院，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 市區(qū)醫(yī)院和遠(yuǎn)郊醫(yī)院基本資料比較（）

表1 市區(qū)醫(yī)院和遠(yuǎn)郊醫(yī)院基本資料比較（）

注：CCU：冠心病監(jiān)護(hù)病房;DSA:數(shù)字減影血管造影；IABP:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

2.2 10 年間北京地區(qū)54 家醫(yī)院PCI 完成總體情況（表2）

10 年間54 家醫(yī)院共完成473 512 例PCI，死亡1 794 例，死亡率0.38%；其中412 412 例（87.10%）為擇期PCI，死亡443 例，死亡率0.11%；61 100 例（12.90%）為直接PCI，死亡1 351 例，死亡率2.21%。

表2 10 年間北京地區(qū)54 家醫(yī)院PCI 完成總體情況

2.3 市區(qū)醫(yī)院及遠(yuǎn)郊醫(yī)院PCI 完成情況及死亡率比較（表3）

市區(qū)醫(yī)院共完成42 273 例直接PCI（死亡914例，死亡率2.16%），遠(yuǎn)郊醫(yī)院完成18 827 例直接PCI（死亡437 例，死亡率2.32%），兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1764）。

市區(qū)醫(yī)院共完成356 812 例擇期PCI（死亡347例，死亡率0.10%），遠(yuǎn)郊醫(yī)院完成55 600 例擇期PCI（死亡96 例，死亡率0.17%），遠(yuǎn)郊醫(yī)院擇期PCI 死亡率明顯高于市區(qū)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。

表3 市區(qū)醫(yī)院及遠(yuǎn)郊醫(yī)院PCI 完成情況及死亡率比較

2.4 低量組、中量組、高量組直接PCI 和擇期PCI組間死亡率的比較（表4）

直接PCI 死亡率比較：低量組完成16 846 例（27.57%），死亡467 例，死亡率2.77%；中量組完成22 996 例（37.64%），死亡514 例，死亡率2.24%；高量組完成21 258 例（34.79%），死亡369 例，死亡率1.74%。各組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 不同類型PCI 各組間情況

擇期PCI 死亡率比較：低量組完成74 690 例（18.11%），死亡146 例，死亡率0.20%；中量組完成82 887 例（20.10%），死亡134 例，死亡率0.16%；高量組完成254 835 例（61.79%），死亡163 例，死亡率0.06%。高量組顯著優(yōu)于低量組及中量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），低量組及中量組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1116）。

2.5 市區(qū)醫(yī)院及遠(yuǎn)郊醫(yī)院不同組間死亡率比較（表5）

直接PCI 死亡率比較：遠(yuǎn)郊醫(yī)院低量組（9 878例，死亡231 例，死亡率2.34%）和中量組（4 647例，死亡64 例，死亡率1.38%），均顯著低于市區(qū)醫(yī)院低量組（6 968 例，死亡236 例，死亡率3.39%）和中量組（18 349 例，死亡450 例，死亡率2.45%），P＜0.0001；市區(qū)醫(yī)院高量組（16 956 例，死亡227 例，死亡率1.34%）顯著低于遠(yuǎn)郊醫(yī)院（4 302 例，死亡142 例，死亡率3.30%），P＜0.0001。

擇期PCI 死亡率比較：遠(yuǎn)郊醫(yī)院中量組（10 332例，死亡9 例，死亡率0.09%）顯著低于市區(qū)醫(yī)院中量組（72 555 例，死亡125 例，死亡率0.17%），P=0.0438；市區(qū)醫(yī)院高量組（245 830 例，死亡145 例，死亡率0.06%）顯著低于遠(yuǎn)郊醫(yī)院高量組（9 005 例，死亡18 例，死亡率0.20%），P＜0.0001；遠(yuǎn)郊醫(yī)院低量組（36 263 例，死亡69 例，死亡率0.19%）死亡率略低于市區(qū)醫(yī)院低量組（38 427 例，死亡77 例，死亡率0.20%），兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.7547。

表5 市區(qū)醫(yī)院及遠(yuǎn)郊醫(yī)院不同組間死亡率比較

3 討論

目前，中國(guó)心血管疾病的患病率明顯處于上升階段，2017 年時(shí)全國(guó)心血管疾病患者人數(shù)已達(dá)2.9億，估計(jì)目前急性心肌梗死（AMI）患者約250 萬(wàn)人，心血管疾病已成為我國(guó)疾病死因第一位[14]。隨著醫(yī)療水平的提升、患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的增加，PCI 數(shù)量及成功率也逐年增高，為改善心血管疾病的預(yù)后起到了至關(guān)重要的作用。

本研究顯示北京地區(qū)54 家醫(yī)院近10 年P(guān)CI 總體死亡率0.38%，低于Badheka 等[5]和Spoon 等[15]研究統(tǒng)計(jì)的美國(guó)PCI 患者的住院死亡率（1.08%和2.20%），同時(shí)也低于紐約的0.53%[16]。這與中國(guó)近些年冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的進(jìn)步、器械的發(fā)展、流程的改進(jìn)以及胸痛中心的建設(shè)推行密不可分。同時(shí)，北京作為中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)的代表，集中了一批優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，能夠?qū)谛牟』颊哌M(jìn)行早期診治，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，也是術(shù)后住院患者低死亡率的重要因素。

本研究顯示北京地區(qū)直接PCI 死亡率2.21%；其中遠(yuǎn)郊醫(yī)院（2.32%）與市區(qū)醫(yī)院（2.16%）間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其死亡率均低于歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的6.0%～7.0%[17-20]，以及美國(guó)的5.7%～6.3%[21]。眾所周知，直接PCI 患者均為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者，其特點(diǎn)為發(fā)病急促、病情危重、生命體征不穩(wěn)定，臨床醫(yī)師缺乏足夠時(shí)間進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估及采取相應(yīng)預(yù)防措施，因此院內(nèi)死亡事件的發(fā)生率較高，對(duì)圍術(shù)期整體救治水平要求也更高。本研究反映，北京地區(qū)各級(jí)醫(yī)院對(duì)ACS 患者的PCI 指征把握、風(fēng)險(xiǎn)防范、策略技術(shù)和急救水平處于世界領(lǐng)先地位。同時(shí)北京地區(qū)的PCI 中心密度高、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)可能也是其中重要原因之一。

本研究顯示遠(yuǎn)郊醫(yī)院擇期PCI 死亡率明顯高于市區(qū)醫(yī)院；且年平均直接PCI 量與PCI 死亡率呈負(fù)相關(guān)。分析其主要原因是高量組中的4 家醫(yī)院，有3家來(lái)自市區(qū)醫(yī)院，僅1 家遠(yuǎn)郊醫(yī)院。這些醫(yī)院擁有經(jīng)驗(yàn)更豐富的介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、更先進(jìn)完善的器械儀器及更強(qiáng)勁有力的心臟外科團(tuán)隊(duì)保駕等優(yōu)勢(shì)。北京地區(qū)近半數(shù)擇期PCI 及近1/3 直接PCI 由此3 家市區(qū)醫(yī)院完成。正如目前研究顯示年直接PCI 數(shù)量高的醫(yī)院相對(duì)于數(shù)量低的醫(yī)院死亡率明顯降低[22]，在當(dāng)代日本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)PCI 手術(shù)量與住院死亡率等結(jié)果呈負(fù)相關(guān)[23]，且有研究指出在復(fù)雜病變中，熟練的操作人員所帶來(lái)的改善效果更為明顯[24]，因?yàn)橐?guī)模較大的醫(yī)院可能為較新技術(shù)的早期采用者，擁有更多資源來(lái)實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)[25]，因此患者預(yù)后更好。

本研究顯示遠(yuǎn)郊醫(yī)院低量組和中量組直接PCI及擇期PCI 死亡率均低于市區(qū)醫(yī)院低量組和中量組（其中低量組間擇期PCI 死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），但在高量組中則表現(xiàn)出相反的結(jié)果，即郊區(qū)醫(yī)院死亡率高于市區(qū)醫(yī)院。在不同組別中出現(xiàn)一定的矛盾。這一矛盾可能由于選擇偏倚所致：在低量組和中量組中，遠(yuǎn)郊醫(yī)院收治的患者病變復(fù)雜程度和危重程度可能低于市區(qū)醫(yī)院，因此在一定程度上降低了其死亡率。在高量組中，4 家醫(yī)院均為所在區(qū)域內(nèi)的大型PCI 診治中心，其患者病變復(fù)雜程度差異不足以影響醫(yī)療水平造成的死亡率差異。因此，市區(qū)醫(yī)院死亡率更低。然而，遠(yuǎn)郊醫(yī)院及市區(qū)醫(yī)院直接PCI 死亡率均低于部分歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家及美國(guó)[17-21]。此結(jié)果顯示北京地區(qū)遠(yuǎn)郊醫(yī)院完全具備急診介入能力，提示倡導(dǎo)患者遵循就近原則選擇有直接PCI 能力的醫(yī)院就醫(yī)的必要性。

本研究缺乏患者個(gè)體資料、病情差異的分析，未區(qū)別不同術(shù)者手術(shù)量等因素，有一定的局限性，未來(lái)應(yīng)結(jié)合患者因素進(jìn)行更進(jìn)一步的分析。通過現(xiàn)有資料分析提示遠(yuǎn)郊醫(yī)院直接PCI 死亡率與市區(qū)醫(yī)院差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遠(yuǎn)郊醫(yī)院擇期PCI 死亡率較高，應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和介入醫(yī)師的資質(zhì)培訓(xùn)。

綜上所述，北京地區(qū)的PCI 死亡率較低，優(yōu)于部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)。PCI 死亡率與PCI 中心的手術(shù)數(shù)量及地域存在顯著相關(guān)性，直接PCI 手術(shù)量較大的醫(yī)院PCI 死亡率更低。遠(yuǎn)郊醫(yī)院和市區(qū)醫(yī)院直接PCI 死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擇期PCI 死亡率市區(qū)醫(yī)院低于遠(yuǎn)郊醫(yī)院。

北京市心血管介入質(zhì)量控制與改進(jìn)中心的專家委員會(huì)成員及單位（按拼音字母排序）：陳步星（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)，陳暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，戴天然(北京航天總醫(yī)院)，董鵬（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院)，方全(北京協(xié)和醫(yī)院)，方丕華（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，高煒（北京大學(xué)第三醫(yī)院)，郭麗君(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，郝恒劍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)，華偉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，惠永明（北京豐臺(tái)醫(yī)院)，季漢華（民航總醫(yī)院)，金梅 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)，李貴華（清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院)，李建平（北京大學(xué)第一醫(yī)院)，李靜（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)，李康（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)，李憲倫（中日友好醫(yī)院)，李學(xué)斌（北京大學(xué)人民醫(yī)院)，劉紅旭（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)，劉?。ū本┐髮W(xué)人民醫(yī)院)，喬樹賓（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，曲濤（航天中心醫(yī)院)，沈珠軍（北京協(xié)和醫(yī)院)，宋現(xiàn)濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)，唐強(qiáng)（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院)，佟子川（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院)，王貴松（北京大學(xué)第三醫(yī)院)，王國(guó)宏（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)，王樂豐（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)，王雷（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，王明生（北京市石景山醫(yī)院)，王勇（中日友好醫(yī)院)，吳其明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)，吳永?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，許鋒（衛(wèi)生部北京醫(yī)院)，許驥（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)，楊杰孚（衛(wèi)生部北京醫(yī)院)，楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)，楊躍進(jìn)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，余清（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院)，俞夢(mèng)越（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，袁晉青（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，張福春（北京市海淀醫(yī)院)，張戈軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，張海濱（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院)，張建軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院），張萍（清華大學(xué)長(zhǎng)庚醫(yī)院)，張抒揚(yáng)（北京協(xié)和醫(yī)院)，張澍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，張學(xué)功（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院)，趙興山（北京積水潭醫(yī)院)，鄭金剛（中日友好醫(yī)院)，周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突