(廣東省佛山市中醫(yī)院病理科，廣東 佛山 528000)

Rowell綜合征(Rowell’s syndrome，RS)是紅斑狼瘡的一種特殊臨床表現(xiàn)，臨床多表現(xiàn)為多形紅斑樣皮損，本文將我院收治的1例RS患者的診治過程報道如下：

1 病例介紹

患者，女，25歲，因“四肢散在皮疹2月余，病情加重伴全身多發(fā)皮疹10 d”于2018年9月16日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿、雙前臂散在類圓形淡紅色皮疹，大小約0.5 cm×0.5 cm，無破潰、瘙癢及出血，無壓痛，撫之不礙手，無伴關(guān)節(jié)紅腫熱痛，無口腔潰瘍、齲齒、脫發(fā)、生殖器潰瘍、光過敏、雷諾等現(xiàn)象。當(dāng)時未予重視及治療。10 d前上述癥狀加重，皮疹多發(fā)，伴水皰，瘙癢、破潰、滲液，結(jié)淡黃色痂皮，累及顏面部、頸部、腰背部、四肢。遂就診于我院門診，考慮為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)?藥物性皮疹？”，予甲潑尼龍12 mg口服、爐甘石洗劑等外用，癥狀未見明顯緩解。3 d后入院系統(tǒng)治療。1年半前因“雙手關(guān)節(jié)輕微腫脹不適感1年，間或有膝關(guān)節(jié)疼痛，并見小腿皮疹”就診，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，之后服用甲潑尼龍、硫酸羥氯喹及相關(guān)中藥治療后關(guān)節(jié)疼痛緩解，小腿皮疹消退。否認(rèn)食物及藥物過敏史，無相關(guān)家族遺傳病史。體格檢查：T 36.8℃，P 121次/分，R 20次/分，BP 15.46/12.40 kPa，患者神清，精神可，無關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，四肢活動正常，其余系統(tǒng)查體未見特殊。中醫(yī)查體：舌紅苔薄黃膩、脈弦滑數(shù)。皮膚科檢查：顏面部、頸部、胸背部、腹部及四肢等全身散在類圓形淡紅色皮疹，可見痂皮鱗屑形成，以顏面部及腰背部明顯(見圖1)。實(shí)驗室及輔助檢查：抗核抗體(anti-nuclear antibody，ANA)陽性，500 AU/ml；抗Smith(SmD1)抗體陽性；抗U1小核核糖核蛋白(U1 small nuclear ribonucleoprotein，U1-snRNP)陽性；類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)陽性；抗干燥綜合征A抗原(Sjogren’s syndrome antigen A，SSA)/Ro抗體與抗SSB/La抗體均陽性；補(bǔ)體C(30.88 g/L)下降；其余抗雙鏈DNA(double strand DNA，dsDNA)抗體、抗Jo-1抗體、抗ScL-70抗體、抗蛋白酶3(PR3)抗體、抗髓過氧化物酶(MPO)抗體、抗腎小球基底膜(GBM)抗體、抗核小體抗體、抗角蛋白抗體、結(jié)核抗體(PPD-IgG)、抗心磷脂總抗體均陰性；狼瘡樣抗凝物質(zhì)篩查：未找到狼瘡樣抗凝物；抗環(huán)瓜氨酸抗體(A-CCP)升高，為44.80 U/ml；尿液檢查：酮體(2+)，蛋白(1+)，鱗狀上皮細(xì)胞(+)；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸(3.37 pmol/L)下降；肝功能：ALT(37.3 U/L)升高；凝血六項：活化部分凝血活酶時間(20.4 s)下降，凝血酶時間18.9 s，抗凝血酶Ⅲ 118%，纖維蛋白原 3.31 g/L，凝血酶原時間 10.1 s，凝血酶原活動度123.3%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.86；肝炎五項、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗原/抗體聯(lián)合、梅毒螺旋體抗體均未見異常；其余血常規(guī)、女性腫瘤篩查、糞便常規(guī)及隱血、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原檢測均未見明顯異常。心電圖：竇性心動過速，電軸輕度右偏，右室傳導(dǎo)延遲，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。胸片：未見明顯異常。B超：甲狀腺未見異常。病理檢查肉眼觀：皮膚表面灰紅，局灶稍粗糙，大小0.3 cm×0.2 cm。鏡檢：表皮萎縮變薄，角化過度伴角化不全，局灶壞死伴潰瘍形成，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺、深層血管周圍及纖維間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(見圖2)。免疫熒光：C3(+)、IgG(+/-)、IgM(+/-)、IgA(-)。中醫(yī)診斷為：紅蝴蝶瘡病；風(fēng)寒濕阻證。西醫(yī)診斷為：Rowell綜合征(Rowell’s syndrome，RS)。

圖1 患者皮膚臨床表現(xiàn)

圖2 病理檢查結(jié)果

注：從圖D、圖E可見皮損表皮角化過度伴角化不全，局灶表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺、深層血管周圍及纖維間質(zhì)、淋巴細(xì)胞浸潤

入院予口服甲氨蝶呤15毫克/周、甲潑尼龍40 mg/d、硫酸羥氯喹片0.2 g/12 h，每日煎服中藥(中醫(yī)以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒為法，擬方如下：山藥20 g，澤瀉10 g，黃柏10 g，山萸肉15 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，知母10 g，生地黃15 g，紫草10 g，白鮮皮15 g，蒺藜15 g)，輔以奧美拉唑護(hù)胃、骨化三醇補(bǔ)鈣及對癥支持治療10 d后，皮疹減退，顏色變淡，全身無新發(fā)皮疹，舌苔薄白，脈弦。其余指標(biāo)變化不大，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院1周內(nèi)維持原來藥物劑量，1周后調(diào)整甲潑尼龍劑量40 mg/d為36 mg/d，甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹維持原劑量不變。之后定期于我院風(fēng)濕科門診隨診，激素逐漸減量，同時輔以中藥方治療。最后一次隨訪時間為2019年8月，甲潑尼龍減量并維持在8 mg/d，患者病情穩(wěn)定，皮損無復(fù)發(fā)，之前皮疹已完全消退，只見顏色淺淡的色素沉著斑(見圖3)，復(fù)查尿蛋白、尿酮體、甲狀腺功能、肝功能、C3、A-CCP恢復(fù)正常，RF轉(zhuǎn)陰，ANA(+)。目前繼續(xù)隨訪中。

圖3 治療后復(fù)查結(jié)果

2 討論

Rowell綜合征是一種少見的、具有多形紅斑樣皮損表現(xiàn)的紅斑狼瘡。1922年Scholtz M[1]首次描述了紅斑狼瘡和多形紅斑并發(fā)的現(xiàn)象，1963年Rowell等[2]對4例ANA斑點(diǎn)型、抗SjT抗體(后被證實(shí)為抗Ro抗體或抗La抗體)及RF陽性的盤狀紅斑狼瘡并發(fā)多形紅斑女患者分析后首次定義Rowell綜合征(Rowell’s syndrome，RS)，即指特征性免疫學(xué)異常的紅斑狼瘡并發(fā)多形紅斑。2000年，Zeitouni等[3]根據(jù)實(shí)際情況提出更全面的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括以下主要條件：①紅斑狼瘡(系統(tǒng)性、亞急性或盤狀)；②多形紅斑樣皮損(累及或不累及黏膜)；③斑點(diǎn)型ANA(+)。次要條件：①凍瘡樣皮損；②抗SSA或抗SSB抗體(+)；③類風(fēng)濕因子：RF(+)。具備3條主要條件和1條次要條件者即可診斷RS。

RS作為一種綜合征，目前其確切病因及病理機(jī)制尚不十分明確，有文獻(xiàn)報道，藥物能誘發(fā)RS，如特比萘芬[4-5]、抗結(jié)核藥物[6]或諾氟沙星[7]等。近年來也有文獻(xiàn)指出，RS較為罕見，某些免疫學(xué)指標(biāo)亦非完全特異，認(rèn)為紅斑狼瘡伴發(fā)多形紅斑樣皮損可能只是一種巧合，對于RS是否作為一種獨(dú)立性疾病提出質(zhì)疑[8-10]，亦或認(rèn)為RS只是亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)的一種特殊亞型[11-12]。然而迄今為止，國內(nèi)外學(xué)者相繼報道了數(shù)十個病例[4-7，13-20]，各個病例均滿足以上RS診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此更多學(xué)者認(rèn)為RS不單是一種巧合，而極有可能是一種與特定免疫模式相關(guān)的獨(dú)立性疾病。總之，關(guān)于RS，未來仍待更多的病例積累及深入研究。

RS常見于年輕女性，亦偶見于兒童或中老年人，部分患者可伴有紅紺病、凍瘡和Raynaud現(xiàn)象。在本例中，患者為年輕女性，早期在無明顯誘因下出現(xiàn)四肢散在紅斑性丘疹，隨后加重，除四肢外，在顏面、頸、胸背及腹部等全身出現(xiàn)多發(fā)性類圓形紅斑，伴水皰、結(jié)痂及鱗屑形成；組織學(xué)呈紅斑狼瘡樣病理改變。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]，本例SLE診斷明確，ANA陽性(本例因條件受限，未明確具體核型)，抗SSA與抗SSB抗體陽性，RF陽性，且存在多形紅斑樣皮損等表現(xiàn)，符合RS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足3條主要條件及2條次要條件。

RS在臨床上主要與以下疾病相鑒別：①多形紅斑：多形紅斑多與藥物過敏、病毒或細(xì)菌感染等有關(guān)，目前認(rèn)為該病超過50%是由病毒感染引起，特別是I型單純皰疹病毒(HSV-1)感染，而且通常不會出現(xiàn)長時間免疫學(xué)指標(biāo)異常及系統(tǒng)受累[22]，故本例暫不支持多形紅斑診斷。②多形紅斑型藥疹：該病多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等引起，多對稱分布于四肢伸側(cè)、軀干；雖可出現(xiàn)水腫性紅斑，但中心呈紫紅色(虹膜現(xiàn)象)，亦常出現(xiàn)口、角膜潰瘍、虹膜炎、生殖器黏膜損害等，甚至白細(xì)胞升高、肝腎功能損害及繼發(fā)感染等，嚴(yán)重可致死亡。本例患者發(fā)疹前并無上述用藥史，亦缺乏其他相關(guān)臨床表現(xiàn)，尤其根據(jù)臨床治療經(jīng)過，患者用藥后皮疹曾有過好轉(zhuǎn)，停藥一段時間后皮損加重且免疫學(xué)仍異常，由此可推測藥物所致皮疹可能性低。

RS在治療上與SLE相似，大部分RS患者表現(xiàn)出對中-高劑量的強(qiáng)的松與免疫抑制劑(硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素)或抗瘧疾藥(羥氯喹或氯喹)合用時較好的療效[14]，但激素減量應(yīng)較單純SLE緩慢[16]。Zeitouni等[3]描述了1例被氨苯砜成功治愈的患者。Cornelia等[20]報道，口服低劑量環(huán)孢素A成功治愈了1例難治性RS患者。本例患者以口服大劑量甲潑尼龍抗炎、甲氨蝶呤聯(lián)合羥氯喹抑制免疫及對癥支持治療為主，輔以中醫(yī)補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒為法，并定期隨訪，激素緩慢減量，治療效果理想，目前仍在隨訪中。