薛晶

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

根據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，齲洞大約有50%為鄰面洞，在涉及鄰面齲洞充填修復(fù)的類(lèi)型中（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)洞），鄰面形態(tài)的修復(fù)問(wèn)題一直是臨床實(shí)踐中的一大難點(diǎn)。鄰面解剖形態(tài)恢復(fù)不佳可導(dǎo)致鄰間隙過(guò)大、鄰面凸度不合適、接觸不良、懸突形成，從而引起食物嵌塞、菌斑滯留引發(fā)繼發(fā)齲和牙周問(wèn)題，已成為充填失敗的重要原因。

現(xiàn)有的研究[2]表明，良好的鄰面接觸關(guān)系可以維持牙弓的穩(wěn)定性和完整性，保護(hù)軟組織免受牙周病的侵襲并預(yù)防食物嵌塞，在鄰面洞型充填修復(fù)中，恢復(fù)良好的鄰面接觸關(guān)系是降低繼發(fā)齲發(fā)生的關(guān)鍵所在。

鄰面成形系統(tǒng)通過(guò)成形片代替了牙齒失去的鄰面從而限制填充材料，成形片的形狀決定了鄰面修復(fù)的形態(tài)，其與殘存牙體組織的密合程度決定了是否存在邊緣懸突等修復(fù)不良因素[3]。

從19世紀(jì)末美國(guó)學(xué)者G.V.Black建立窩洞分類(lèi)法并提出鄰面成形系統(tǒng)的概念以來(lái)，鄰面成形系統(tǒng)經(jīng)歷了百余年的發(fā)展，先后引入了楔子用以穩(wěn)固成形片并密閉齦緣，形片夾用以固定成形片，并對(duì)成形片（帶）的厚度、材質(zhì)、形狀進(jìn)行了多次改進(jìn)[4]。

隨著復(fù)合樹(shù)脂牙體缺損直接粘接修復(fù)術(shù)的逐步改進(jìn)及廣泛應(yīng)用，修復(fù)材料具有較高的流動(dòng)性，無(wú)法加壓傳導(dǎo)側(cè)向力，且樹(shù)脂充填固化后鄰面修整比較困難[5]，臨床上對(duì)于鄰面成形系統(tǒng)提出了更高的要求，并逐步發(fā)展出了應(yīng)用分牙環(huán)的分段式成形系統(tǒng)。針對(duì)不同大小、不同類(lèi)型洞型，需要根據(jù)實(shí)際情況選用相應(yīng)的成形系統(tǒng)，以達(dá)到更好的修復(fù)鄰面接觸關(guān)系的效果。

1 鄰面成形系統(tǒng)的發(fā)展

1.1 鄰面成形系統(tǒng)的萌芽

鄰面成形系統(tǒng)的概念由美國(guó)著名牙科學(xué)者G.V.Black于1900年提出，為了在進(jìn)行Ⅱ類(lèi)洞修復(fù)時(shí)限制銀汞合金，G.V.Black設(shè)想了一種“捆扎式成形帶”，這成為了鄰面成形系統(tǒng)的雛形[6]?！袄υ匠尚螏А笔抢眉?xì)線通過(guò)外科打結(jié)固定的方式將金屬片纏繞、捆扎在齲壞的鄰面，以起到分離鄰牙和圍繞患牙的作用。一些學(xué)者[7]在G.V.Black的理論基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了在使用過(guò)程中成形片的牢固性，并對(duì)金屬片的材質(zhì)進(jìn)行了改進(jìn)，應(yīng)用木制楔子用以穩(wěn)固成形片。

1.2 環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)的提出

隨著鄰面成形系統(tǒng)的逐步推廣應(yīng)用，臨床上對(duì)于成形片的穩(wěn)定性及牢固性做出了進(jìn)一步的要求，B.F.Tofflemire于1946年發(fā)明了環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)。B.F.Tofflemire通過(guò)加長(zhǎng)成形片使其足以環(huán)繞牙體一周，并引入了形片夾用于固定成形片的兩端，利用牙冠的外形高點(diǎn)繃緊成形片，以達(dá)到更加穩(wěn)定、牢固的效果[8]。在B.F.Tofflemire方法的基礎(chǔ)上，Ivory形片夾通過(guò)在成形片上開(kāi)孔的方式固定成形片的兩端，調(diào)整螺旋式形片夾使成形片與牙齒的鄰面輪廓相適應(yīng)，由于沒(méi)有環(huán)繞牙體一圈，也被稱為半環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)。

1.3 分段式鄰面成形系統(tǒng)的提出

環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)雖然更好地固定了成形片的位置，但由于其材質(zhì)、厚度、形狀等的因素，仍然無(wú)法形成良好的鄰面接觸關(guān)系，容易形成食物嵌塞而導(dǎo)致修復(fù)失敗[9]。為此，Alvin Meyer于1980年開(kāi)發(fā)應(yīng)用了Palodent分段式鄰面成形系統(tǒng)，該系統(tǒng)最大的特點(diǎn)是分牙環(huán)的應(yīng)用。利用分牙環(huán)的彈性回縮力，使齲壞牙體輕微移動(dòng)與鄰牙間形成一定的生理間隙，用于補(bǔ)償成形片的厚度，并可在固定后根據(jù)鄰面形態(tài)調(diào)整其具體的接觸點(diǎn)位置及外形，形成更好的鄰面接觸關(guān)系[10]。

1.4 現(xiàn)代鄰面成形系統(tǒng)

現(xiàn)代鄰面成形系統(tǒng)在環(huán)周式分段式鄰面成形系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了工具的改進(jìn)。通過(guò)應(yīng)用性能更好的合金材料，成形片的厚度已經(jīng)可以從50 μm降低到25 μm，并且接觸區(qū)的位置甚至達(dá)到10 μm；形狀也由原來(lái)的平面片狀改為預(yù)成形的曲面豆瓣?duì)?，用以模仿牙體鄰面接觸位置的解剖形態(tài)。形片夾體積變的更小，發(fā)展出了應(yīng)用自鎖技術(shù)的環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)，能夠置于牙體舌側(cè)，為臨床操作提供了更大的空間，可以同時(shí)修復(fù)多個(gè)面的齲損。而分牙環(huán)通過(guò)在與牙體的接觸位置引入楔槽的設(shè)計(jì)，提高了其使用的穩(wěn)定性，減少了在使用中脫落、彈開(kāi)等現(xiàn)象的發(fā)生。用于封閉牙頸部齦緣的楔子，也從木制逐步發(fā)展為塑料以及中空彈性材料，通過(guò)形狀設(shè)計(jì)，提高了其密合性，減少了邊緣懸突的發(fā)生。

2 鄰面成形系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

2.1 鄰面成形系統(tǒng)的臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

鄰面成形系統(tǒng)的主要目的在于建立良好的鄰面接觸關(guān)系，通過(guò)牙線實(shí)驗(yàn)感受鄰面的阻力和順滑度可初步判斷鄰間隙的大小，進(jìn)一步檢驗(yàn)可采用X線片觀察鄰面凸度、接觸部位及外展隙的形態(tài)[11]。鄰面充填失敗另外一種常見(jiàn)原因是充填材料在牙頸部齦緣處發(fā)生微滲漏形成邊緣懸突，X線片可同時(shí)觀察邊緣懸突的形成以評(píng)價(jià)牙頸部邊緣的密閉狀況，體積過(guò)大的邊緣懸突可能造成微滲漏，加速充填體的老化、斷裂，并容易滋生細(xì)菌形成繼發(fā)齲[12-14]。在功能評(píng)價(jià)上，可以通過(guò)視診、探診的方式，觀察有無(wú)牙齦炎癥或食物嵌塞，并結(jié)合牙齦指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。

除此之外，影響鄰面齲充填效果的主要因素還包括充填材料[15]、充填方式[16]、光固化方式[17]等，他們?cè)卩徝娉涮钪械木C合應(yīng)用決定了最終效果。

2.2 分段式鄰面成形系統(tǒng)

目前，臨床上常用的分段式成形系統(tǒng)主要包括Palodent、Triodent以及Garrison Composi-Tight，與環(huán)周式成形系統(tǒng)相比，分段式成形系統(tǒng)的顯著優(yōu)勢(shì)在于分牙環(huán)的應(yīng)用，已經(jīng)有諸多研究[18-20]表明分牙環(huán)可以形成更好的鄰面接觸，與此同時(shí)獲得更少的邊緣懸突[21]。特別對(duì)于后牙鄰面洞的樹(shù)脂修復(fù)，Palodent分段式成形系統(tǒng)優(yōu)于環(huán)周成形系統(tǒng)，來(lái)自于不同公司的鄰面成形系統(tǒng)在分牙環(huán)楔槽上有著不同的專(zhuān)利設(shè)計(jì)，在使用的方法上有一定差異，有研究[22]表明，使用Garrison Composi-Tight設(shè)計(jì)可以獲得更好的鄰面接觸關(guān)系，但也有學(xué)者[23]得出了相反的結(jié)論。早期設(shè)計(jì)的分牙環(huán)只能朝向近中放置，無(wú)法同時(shí)修復(fù)近遠(yuǎn)中鄰洞（mesial-occlusal-distal，MOD）洞型的2個(gè)鄰面，而改進(jìn)的設(shè)計(jì)已經(jīng)可以允許同時(shí)朝向近遠(yuǎn)中放置一個(gè)大環(huán)和小環(huán)，有學(xué)者[24]的研究表明在MOD洞型上一次同時(shí)修復(fù)近中面和遠(yuǎn)中面效果比單獨(dú)2次修復(fù)更好。

分段式成形系統(tǒng)的成形片主要包括透明塑料材質(zhì)和金屬材質(zhì)，有臨床追蹤研究[25-26]表明，兩者都存在不同程度的邊緣適應(yīng)性和鄰面接觸損傷，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了材質(zhì)外，形片通過(guò)預(yù)成形的方式形成類(lèi)似“豆瓣”的形狀，具有一定的弧度，可以更好地模擬鄰面的解剖外形，而預(yù)成成形片也于20世紀(jì)90年代應(yīng)用到了銀汞合金的充填修復(fù)中[27]。與此同時(shí)，對(duì)于充填物在成形片表面形成殘留的問(wèn)題[28]，也有公司開(kāi)始嘗試使用復(fù)合材料以及表面鍍層，避免充填材料與成形片之間的粘連，從而影響修復(fù)效果。

分段式鄰面成形系統(tǒng)的臨床使用適應(yīng)證是后牙Ⅱ類(lèi)洞，包括前磨牙和磨牙的近中、遠(yuǎn)中或MOD洞成形修復(fù)，恰當(dāng)?shù)陌惭b分段式成形系統(tǒng)可以獲得最接近天然牙的鄰面觸點(diǎn)及頰舌側(cè)外展隙形態(tài)，該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)包括：分牙環(huán)提前使用有一定的分牙作用，補(bǔ)償形片的厚度，獲得更好的鄰面接觸；通過(guò)形片、分牙環(huán)以及楔子的配合，可使齦壁與形片更貼合，并穩(wěn)定形片；形片薄，具有良好的可塑性，可以與牙齒有更緊密的貼合，更好的邊緣連接；形成良好的鄰面接觸，使接觸點(diǎn)保持在自然的位置，充填后不會(huì)造成食物嵌塞；分牙環(huán)固位后更加順應(yīng)頰舌側(cè)的弧度，使形片成形后最大程度適應(yīng)天然牙外形，樹(shù)脂充填后產(chǎn)生最少的頰舌側(cè)外展隙懸突；分牙環(huán)下端不同的設(shè)計(jì)使之可近遠(yuǎn)中同時(shí)使用，并預(yù)留出楔子的空間，獲得最適的鄰面及頰舌側(cè)外形。該系統(tǒng)也有一些不足之處，包括操作耗時(shí)，有一定技術(shù)敏感性，安裝分段式成形系統(tǒng)的時(shí)間要明顯長(zhǎng)于其他類(lèi)型的成形系統(tǒng)；對(duì)于近遠(yuǎn)中同時(shí)缺損的鄰面洞成形，安裝2個(gè)分牙環(huán)比較難放置形片并使之穩(wěn)固。

2.3 環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)

現(xiàn)有的環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)主要區(qū)別在于形片夾的類(lèi)型以及成形帶的形態(tài)，相較于分段式成形系統(tǒng)，環(huán)周式成形系統(tǒng)在鄰面接觸關(guān)系的恢復(fù)上存在一定缺陷，但對(duì)于多個(gè)面缺失的洞型而言，仍然具有一定的優(yōu)勢(shì)。有研究[10]表明，在修復(fù)MOD洞型時(shí)，分段式鄰面成形系統(tǒng)并沒(méi)有起到更好的作用，而環(huán)周式成形系統(tǒng)相對(duì)而言操作更為簡(jiǎn)便、舒適。也有病例報(bào)道[29]顯示，通過(guò)分牙環(huán)和熱塑性印模材料達(dá)到類(lèi)似環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)的效果，可直接修復(fù)連續(xù)缺損的多顆牙齒，這是分段式鄰面成形系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)的。

圈形鄰面成形系統(tǒng)的工具使用自鎖扣緊固的形式代替形片夾，帶來(lái)了更便捷的臨床操作。有的圈形鄰面成形系統(tǒng)的成形帶設(shè)計(jì)，改變了傳統(tǒng)成形帶的形狀，形成類(lèi)似于V形的弧度，在環(huán)繞牙體的時(shí)候形成下窄上寬的圓臺(tái)狀，能更好地恢復(fù)鄰面解剖形態(tài)。對(duì)于成形帶的材質(zhì)而言，有研究[30]表明，與塑料成形帶相比，金屬成形帶延展性更好，厚度更薄，更容易形成良好的鄰面接觸關(guān)系。

環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)的適應(yīng)證包括后牙Ⅱ類(lèi)洞成形（單側(cè)或雙側(cè)即MOD洞型），超過(guò)2個(gè)面缺損的殘冠修復(fù)，鄰面洞鄰牙缺失成形，扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位牙的鄰面洞成形以及根管治療后殘根、殘冠核堆塑。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)證廣泛，可對(duì)普通后牙Ⅱ類(lèi)洞及頰面、舌面、鄰頰面、鄰舌面甚至多面缺損進(jìn)行成形修復(fù)；使用簡(jiǎn)單，操作耗時(shí)較短，技術(shù)敏感性低；系統(tǒng)安裝后形片穩(wěn)定。該系統(tǒng)的不足之處有鄰面形片為平面，較難恢復(fù)天然牙的凸度接觸點(diǎn)；形片環(huán)繞牙齒后，頰舌外展隙處容易形成空隙，導(dǎo)致樹(shù)脂充填后過(guò)多形成頰舌外展隙處懸突；形片在環(huán)周收緊過(guò)程中容易損傷牙齦緣。

2.4 楔子的選擇

對(duì)于現(xiàn)有的2種鄰面成形系統(tǒng)而言，楔子都是必不可少的，主要起到封閉齦緣的作用，并在一定程度上分離鄰牙并固定成形片，使用的關(guān)鍵在于配合成形片并根據(jù)實(shí)際情況做出調(diào)整[31]。傳統(tǒng)的楔子為人工切削的木制楔條，具體形狀根據(jù)實(shí)際情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行切削，若插入不當(dāng)還會(huì)損傷牙周組織[31]。新式的楔子為塑料材質(zhì)，具有V形、波浪形以及3D自適應(yīng)形態(tài)等，有學(xué)者[32]的研究認(rèn)為波浪形的塑料楔子相較于傳統(tǒng)木楔子效果更好，但對(duì)于不同形態(tài)的塑料楔子，仍然沒(méi)有相關(guān)研究比較其有效性。也有研究者[33]嘗試使用個(gè)性化定制的方式，在修復(fù)前應(yīng)用光固化復(fù)合樹(shù)脂材料形成個(gè)性化鄰間隙輪廓，以獲得更好的貼合性。

2.5 前牙鄰面成形系統(tǒng)

與后牙相比，前牙的鄰面接觸關(guān)系單一，解剖形態(tài)的修復(fù)相對(duì)容易，但對(duì)于美學(xué)的要求更高，一般不需要應(yīng)用形片夾、楔子等。Ⅳ類(lèi)洞由于切角缺失，需要采用硅膠導(dǎo)板建立腭側(cè)支撐，傳統(tǒng)的修復(fù)方式使用聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE，商品名為T(mén)eflon）隔離鄰牙，也有學(xué)者[34]報(bào)道采用可以抽拉的聚酯塑料薄片間隔鄰牙，取得了不錯(cuò)的效果。對(duì)于不涉及切角的Ⅲ類(lèi)洞而言，可采用聚酯塑料成品的豆瓣形片系列，按照牙位和缺損的大小使用相應(yīng)型號(hào)成形。有研究[35]分析了采用Bioclear和聚四氟乙烯修復(fù)的效果，認(rèn)為聚酯塑料形片能夠形成更好的鄰面接觸關(guān)系。

3 展望

鄰面成形系統(tǒng)在臨床應(yīng)用至今已有超過(guò)百年的歷史，經(jīng)歷了從單一的成形片到成形系統(tǒng)的發(fā)展，目前形成了環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)和分段式鄰面成形系統(tǒng)兩大類(lèi)，根據(jù)鄰面洞形的大小、類(lèi)型出現(xiàn)了豐富的產(chǎn)品種類(lèi)。雖然分段式成形系統(tǒng)在鄰面接觸關(guān)系上具有一定的優(yōu)勢(shì)，但由于環(huán)周式成形系統(tǒng)的應(yīng)用范圍更廣，操作更便捷，牙科材料公司仍然在開(kāi)發(fā)新式的環(huán)周式成形系統(tǒng)。也有學(xué)者[22]將分牙環(huán)應(yīng)用到環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)中，以期形成更好的鄰面接觸關(guān)系以及更簡(jiǎn)便、可靠的操作方式。來(lái)自德國(guó)一家公司通過(guò)應(yīng)用彈簧鋼，根據(jù)每個(gè)牙位牙齒的具體特點(diǎn)設(shè)置了不同型號(hào)，只需要選擇合適的型號(hào)，利用彈簧的回彈作用在兩鄰面間自動(dòng)撐開(kāi)成形。而對(duì)于齦緣下的齲壞，也有學(xué)者[36-37]在進(jìn)行成形工具和方法的改進(jìn)研究，嘗試解決齦溝液污染以及邊緣密封的問(wèn)題。

致謝：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院呂欣蔚同學(xué)在本文文獻(xiàn)檢索和整理中給予了幫助，特此感謝！