李金柱 李紅姬

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，發(fā)病率居我國城鄉(xiāng)女性癌癥首位，且近年來呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)療設(shè)備發(fā)展、診斷技術(shù)進(jìn)步，乳腺癌早期診斷率不斷提高，以及現(xiàn)代女性對(duì)美觀要求提高，保乳術(shù)成為越來越多患者，尤其是年輕患者的首選治療方案，但保乳術(shù)難以完全切除腫瘤，腫瘤殘余風(fēng)險(xiǎn)較大，易造成乳腺癌復(fù)發(fā)[2]。術(shù)后輔助放療可有效減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期療效，是保乳術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]，保乳術(shù)后輔助放療是目前早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4]。但由于乏氧細(xì)胞和細(xì)胞周期等因素的影響，腫瘤局部未控和復(fù)發(fā)是放療失敗的主要原因，加熱能抑制由于放射線導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞潛在損傷的修復(fù)和亞致死性損傷的修復(fù)，從而提高放射敏感性，發(fā)揮協(xié)同的抗腫瘤作用[5]。本文研究熱療聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療用于乳腺癌保乳術(shù)后治療的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2018年6月收治的75例行保乳術(shù)的乳腺癌患者，均為女性，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組38例，年齡25～70歲，平均年齡(43.1±5.4)歲；腫瘤部位：左側(cè)乳腺病變21例，右側(cè)乳腺病變17例；病灶部位：外下象限17例，外上象限13例，內(nèi)下象限5例，內(nèi)上象限3例；美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期8例；髓樣癌4例，導(dǎo)管內(nèi)癌10例，浸潤性導(dǎo)管癌24例。對(duì)照組37例，年齡25～70歲，平均年齡(43.7±5.8)歲；腫瘤部位：左側(cè)乳腺病變22例，右側(cè)乳腺病變15例；病灶部位：外下象限14例，外上象限11例，內(nèi)下象限7例，內(nèi)上象限5例；AJCC分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期9例；髓樣癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，浸潤性導(dǎo)管癌24例。2組患者一般臨床資料具有臨床可比性。所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 三維調(diào)強(qiáng)適形放療 對(duì)照組進(jìn)行三維調(diào)強(qiáng)適形放療，讓患者保持仰臥位，通過乳腺托架網(wǎng)膜進(jìn)行固定，讓患者患側(cè)上肢盡量上舉，保持患者能夠在舒適的條件下進(jìn)行乳腺托架調(diào)整，通過調(diào)節(jié)保持模擬定位機(jī)床面和胸壁處于平行。通過激光確定定位點(diǎn)，通過螺旋CT掃描，掃描位置為整個(gè)乳腺，從環(huán)狀軟骨上緣到肝臟下緣進(jìn)行掃描，包括心臟、肝臟、肺和對(duì)側(cè)乳腺等鄰近器官。經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將模擬CT圖像傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)，對(duì)其進(jìn)行三維重建。計(jì)劃靶區(qū):鎖骨區(qū)野邊界：下界為鎖骨頭下緣，上界為環(huán)甲切跡水平，外界為肱骨頭內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)界為氣管旁。胸壁野：下界為乳房溝下2 cm，上界為鎖骨頭下緣，外界為腋中線，內(nèi)界為胸骨旁。采用4野照射，選用6 MV-X線。對(duì)正常器官和PTV設(shè)置劑量限制條件，設(shè)定計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)最大劑量<105%的處方劑量，左側(cè)患者心臟的最大劑量<30 Gy，同側(cè)肺最大劑量<處方劑量。2種照射計(jì)劃總處方劑量均為50 Gy/25次，每周5次，共計(jì)5周。

1.2.2 熱療 熱療控溫階段具體劃分為5個(gè)階段，包括預(yù)熱階段、升溫階段、精控階段、恒溫階段和降溫階段。熱療結(jié)束之后，然后降溫到38 ℃左右，送回病房，繼續(xù)監(jiān)護(hù)4～6 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比2組生活質(zhì)量：2組患者于治療前和治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡表(SF-36)，該量表包括軀體角色、軀體功能等8個(gè)維度，該量表評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。②不良反應(yīng)：參照“WHO 抗癌藥急性及亞急性毒性表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”以及“RTOG(radiation therapy oncology group)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”，分為0～Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 遠(yuǎn)期療效對(duì)比

隨訪2年，觀察組局部復(fù)發(fā)1例，局部復(fù)發(fā)率為2.63%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5.26%；生存35例，生存率為92.11%。對(duì)照組局部復(fù)發(fā)6例，局部復(fù)發(fā)率為16.22%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為24.32%；生存27例，生存率為72.97%。2組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，觀察組較低(P<0.05)；2組生存率進(jìn)一步比較，觀察組較高(P<0.05)。見表1。

表1 2組遠(yuǎn)期療效對(duì)比(例，%)

2.2 2組患者治療前后生活質(zhì)量對(duì)比

治療前，2組患者SF-36量表各維度評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；2組治療后SF-36量表各維度評(píng)分均顯著升高，并且觀察組升高程度較大(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量對(duì)比分)

注；t'、P'為2組治療后比較值。

2.3 2組患者近期損傷指標(biāo)對(duì)比

觀察組近期損傷指標(biāo)皮膚紅腫、皮炎、破潰、脫發(fā)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者近期損傷指標(biāo)對(duì)比(例，%)

2.4 2組患者遠(yuǎn)期損傷指標(biāo)對(duì)比

觀察組出現(xiàn)2例消化障礙(5.26%)、2例放射性肺炎(5.26%)、1例心臟病(2.63%)、3例骨髓抑制(7.89%)和2例血栓性靜脈炎(5.26%)，遠(yuǎn)期損傷總發(fā)生率為26.32%；對(duì)照組出現(xiàn)4例消化障礙(10.53%)、3例放射性肺炎(7.89%)、3例心臟病(7.89%)、5例骨髓抑制(13.16%)和5例血栓形成靜脈炎(13.16%)，遠(yuǎn)期損傷總發(fā)生率為54.05%。觀察組遠(yuǎn)期損傷總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=6.010，P=0.014)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

3 討論

保乳術(shù)結(jié)合局部放射治療可有效控制乳腺癌局部復(fù)發(fā)，保乳術(shù)后輔助放療能夠有效減少70%患者局部失敗率以及增加85%～90%患者的無疾病生存期[6]。但由于乳腺外形差異，導(dǎo)致常規(guī)放療使用的切線野技術(shù)加形板照射技術(shù)在靶區(qū)內(nèi)的劑量分布不均勻，肺及心臟實(shí)際受到的照射劑量相對(duì)較高，在消滅癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)造成正常身體組織的傷害，從而引起急性毒副反應(yīng)，且對(duì)遠(yuǎn)期美容效果不利[7]。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)是一種先進(jìn)的放療技術(shù)，受到越來越多的關(guān)注，適合于生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的腫瘤的治療，可有效改善乳腺癌保乳術(shù)術(shù)后放療劑量的分布均勻性，減少心臟和肺等器官受到的照射劑量和照射體積，使得發(fā)生心血管反應(yīng)和放射性肺炎等不良反應(yīng)的幾率顯著下降[8]。穆毅等[9]對(duì)比了調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療在早期乳腺癌保乳術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療可以顯著提高局部控制率、無瘤生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并有效減少2級(jí)急性放射損傷，調(diào)強(qiáng)放療治療乳腺癌的臨床療效優(yōu)于常規(guī)放療。修光宏[10]對(duì)比調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療對(duì)乳腺癌保乳術(shù)治療患者的療效，亦得出相同結(jié)論。

熱療是一種新興的腫瘤治療方法，是指以各種熱源為介體，將熱傳遞到機(jī)體而達(dá)到治療的目的，其抗腫瘤機(jī)制包括：直接殺傷腫瘤細(xì)胞[11]、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[12]、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移和侵襲及增強(qiáng)機(jī)體免疫[13]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，熱療可以顯著改善接受放射治療患者的肺部血運(yùn)，促進(jìn)其機(jī)體新陳代謝，從而降低其放射性肺損傷的發(fā)生率[14]。放射性肺炎是胸部惡性腫瘤放療引起的肺部損傷，早期表現(xiàn)為放射性肺損傷，隨時(shí)間發(fā)展為放射性肺纖維化[15]。研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)放療條件下，全肺的放射耐受量TD5/5為15 Gy，TD50/5為25 Gy，而肺組織受到>20 Gy劑量照射后即可產(chǎn)生永久性損傷，嚴(yán)重放射性肺炎的發(fā)生率為10%～20%，有2.3%的患者死于放射性肺炎[16]。熱療可以改善肺泡Ⅱ型細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞生理狀態(tài)，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)持續(xù)釋放，降低肺泡表面張力，使肺順應(yīng)性增大，從而降低肺泡塌嵌的發(fā)生幾率。

本文研究發(fā)現(xiàn)，2組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，觀察組較低(P<0.05)；2組生存率比較，觀察組較高(P<0.05)。觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示患者生活質(zhì)量較好；觀察組近期損傷指標(biāo)皮膚紅腫、皮炎、破潰、脫發(fā)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組遠(yuǎn)期損傷指標(biāo)組織纖維化、放射性肺炎、心臟毒性、血液學(xué)毒性和血栓性靜脈炎的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，熱療聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療可有效降低乳腺癌患者保乳術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，減少不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。