唐瑋　劉劍侖　楊華偉　蔣奕　韋薇

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整形保乳術(shù)與常規(guī)保乳術(shù)在早期乳腺癌治療中的比較分析

唐瑋劉劍侖楊華偉蔣奕韋薇

摘要目的：探討整形保乳術(shù)在早期乳腺癌治療中的安全性及有效性。方法：回顧性分析2011年1月至2013年12月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行整形保乳術(shù)組（67例）與常規(guī)保乳術(shù)組（117例）的乳腺癌患者臨床病理資料，比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥、美容效果滿意度、切除組織重量、手術(shù)切緣及二次擴(kuò)切手術(shù)率。結(jié)果：整形保乳術(shù)組發(fā)生血清腫10例、血腫3例、切口愈合不良2例，常規(guī)保乳術(shù)組發(fā)生血清腫57例、血腫17例、切口愈合不良14例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。整形保乳術(shù)組美容效果滿意度優(yōu)于常規(guī)保乳術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。整形保乳術(shù)組的切除組織重量、最小手術(shù)切緣及最大手術(shù)切緣均優(yōu)于常規(guī)保乳術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者二次擴(kuò)切手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：整形保乳術(shù)不僅能有效保證保乳手術(shù)切緣，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，而且能獲得更好的美容效果滿意度，是一種安全有效的保乳手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞乳腺癌保乳術(shù)整形保乳術(shù)手術(shù)切緣并發(fā)癥

作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科一病區(qū)（南寧市530021）

乳腺癌保乳術(shù)（breast conserving surgery，BCS）結(jié)合術(shù)后輔助放射治療已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其局部和區(qū)域控制率、遠(yuǎn)期生存率與全乳房切除術(shù)相似［1］。相對(duì)于全乳切除術(shù)，保乳術(shù)能夠維持乳房的基本外形，提高患者的生存質(zhì)量，而對(duì)于腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)及腫瘤體積超過乳房體積10%～20%患者，常規(guī)保乳術(shù)因不能有效維持乳房外形，導(dǎo)致這些患者喪失保乳術(shù)機(jī)會(huì)［2］。研究表明，28.3%患者在行保乳術(shù)后并未獲得滿意的乳房外形［3］。足夠的手術(shù)切緣與良好的術(shù)后乳房外形成為限制保乳術(shù)廣泛應(yīng)用的主要矛盾。整形保乳術(shù)（oncoplastic breast conserving surgery，OBCS）可通過整形外科技術(shù)重塑、替換或重排非癌腺體組織，在保證安全切緣的前提下提高乳房的術(shù)后美容效果［4］。本研究將深入探討整形保乳術(shù)在早期乳腺癌患者治療中的可行性及安全性。

1　材料與方法

1.1病例選擇

收集2011年1月至2013年12月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治并行保乳術(shù)的乳腺癌患者臨床資料，分為整形保乳術(shù)組（67例）和常規(guī)保乳術(shù)組（117例），年齡為32～76歲，中位年齡為50歲。入組患者術(shù)前均經(jīng)病理確診為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或?qū)Ч茉话也≡钪睆骄蓽y(cè)量，所有手術(shù)均為同一外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。切緣陽(yáng)性患者需接受二次擴(kuò)切手術(shù)以取得陰性切緣。兩組患者均未接受對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法整形保乳術(shù)組根據(jù)腫瘤的具體部位選擇手術(shù)方式（表1、圖1）。通過直接縫合腺體、乳房重新塑形、乳房懸吊固定，以及旋轉(zhuǎn)、提拉等方式實(shí)現(xiàn)乳腺組織填充，同時(shí)將偏移的乳頭乳暈復(fù)合體移至中央位置；或者通過非乳腺組織替代，包括遠(yuǎn)處組織或臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)手術(shù)缺損（圖2，3）。常規(guī)保乳術(shù)（standard breast conserving surgery，SBCS）組采用美國(guó)乳腺與腸道外科輔助治療研究組（NSABP）推薦的切口方案。當(dāng)腫瘤位于乳頭平面以上時(shí)，沿Langer線于腫瘤表面皮膚行弧形切口；當(dāng)腫瘤位于乳頭平面或乳頭平面以下時(shí)則行放射狀切口。手術(shù)殘腔不予縫合，允許血清及纖維蛋白滲出填充殘腔，以維持乳房外形。

表1　整形保乳術(shù)式的選擇Table 1 Selection of oncoplastic breast-conserving surgery

?圖1　整形保乳術(shù)式的選擇Figure 1　Selection of oncoplastic breast-conserving surgery

圖2　倒“T”式腫瘤切除乳房成形術(shù)Figure 2 Inverted-T mammaplasty

圖3　下方蒂皮瓣乳房成形術(shù)Figure 3 Inferior pedicle mammaplasty

1.2.2切緣判斷兩組保乳術(shù)標(biāo)本切除后利用縫線標(biāo)記方位，切緣染色后石蠟切片病理學(xué)檢查。

1.2.3術(shù)后患者乳房美容效果滿意度調(diào)查方法通過問卷調(diào)查的形式對(duì)患者進(jìn)行乳房美容效果滿意度調(diào)查。調(diào)查問卷參考基督教聯(lián)合醫(yī)院及中國(guó)香港養(yǎng)和醫(yī)院的一項(xiàng)關(guān)于整形保乳手術(shù)美容效果研究制定［5］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腫瘤特征及手術(shù)方式

兩組患者的年齡分布、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤分期、腋窩手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較

常規(guī)保乳術(shù)組的血清腫、血腫、切口愈合不良發(fā)生率高于整形保乳術(shù)組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者的術(shù)區(qū)感染、切口裂開、脂肪壞死、皮膚退縮發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

2.3切除標(biāo)本重量及切緣情況比較

整形保乳術(shù)組的切除組織重量、最小手術(shù)切緣及最大手術(shù)切緣均大于常規(guī)保乳手組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表4）。因切緣陽(yáng)性接受二次擴(kuò)切手術(shù)，整形保乳術(shù)組2例，常規(guī)保乳術(shù)組10例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)切緣＜5 mm的整形保乳術(shù)組為6例，常規(guī)保乳術(shù)組為55例，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2　67例整形保乳術(shù)組與117例常規(guī)保乳術(shù)組的臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

表3　67例整形保乳術(shù)組與117例常規(guī)保乳術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of postoperative complication between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

表4　67例整形保乳術(shù)組與117例常規(guī)保乳術(shù)組患者切除標(biāo)本重量及手術(shù)切緣比較Table 4　Comparison of specimen weight and margins between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

2.4術(shù)后美容效果及乳房外形滿意度比較

在患者乳房外形滿意度問卷調(diào)查中，所有行整形保乳術(shù)的患者均認(rèn)為不需要再次行乳房外形修復(fù)或乳房重建術(shù)，其中對(duì)術(shù)后乳房外形非常滿意44例、滿意18例、一般5例、不滿意0。常規(guī)保乳術(shù)組中有96.6%（113/117）的患者認(rèn)為不需要再次行乳房外形修復(fù)或乳房重建術(shù)，其中對(duì)術(shù)后乳房外形非常滿意36例、滿意57例、一般20例、不滿意4例。整形保乳術(shù)組術(shù)后滿意度優(yōu)于常規(guī)保乳術(shù)組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。

3　討論

常規(guī)保乳術(shù)為獲得良好的術(shù)后美容效果，術(shù)中不予縫合手術(shù)殘腔，血清及纖維蛋白滲出填充后導(dǎo)致殘腔內(nèi)壓力升高，增加切口張力，影響切口愈合。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生將導(dǎo)致輔助治療不同程度的延遲。本研究結(jié)果顯示，整形保乳術(shù)血清腫及血腫的發(fā)生率顯著低于常規(guī)保乳術(shù)組。整形外科技術(shù)利用非癌腺體的重排修復(fù)了手術(shù)殘腔，血清腫及血腫發(fā)生率低，從而更有利于切口的愈合，與Losken等［6］的研究結(jié)論相似。

目前，保乳術(shù)的安全切緣范圍仍有爭(zhēng)議，安全切緣的界定主要依靠各國(guó)醫(yī)學(xué)組織的共識(shí)和協(xié)議。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)切緣＞10 mm在整形保乳術(shù)較常規(guī)保乳術(shù)更易獲得。研究報(bào)道，整形保乳術(shù)切緣存在較大的差異，多項(xiàng)研究的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤侵犯染色切緣，陽(yáng)性切緣率為0～26.2%［7-10］，但安全切緣為2 mm，切緣陽(yáng)性率為8.0%～16.6%［11-12］。Giacalone等［10］將5 mm作為安全切緣標(biāo)準(zhǔn)，整形保乳術(shù)組更易獲得陰性切緣，這與本研究結(jié)果相似。Hamdi等［13］將126例常規(guī)保乳術(shù)和乳房象限切除術(shù)與26例整形保乳術(shù)進(jìn)行了對(duì)比。整形保乳術(shù)中的患者更年輕且具有更大的腫瘤體積，但所有患者的手術(shù)切緣均＞2 mm，常規(guī)保乳術(shù)中20%患者的手術(shù)切緣＜2 mm。雖然整形外科技術(shù)的應(yīng)用獲得了更大的切除體積，但兩組的切緣差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳房象限切除術(shù)較常規(guī)保乳術(shù)能獲得更寬的手術(shù)切緣，但其術(shù)后乳房外形較差，因此不作為常規(guī)保乳術(shù)式。該研究將乳房象限切除術(shù)納入對(duì)照組，未將常規(guī)保乳術(shù)與整形保乳術(shù)進(jìn)行直接比較，因此未能客觀體現(xiàn)整形保乳術(shù)在手術(shù)切緣上的優(yōu)越性。本研究彌補(bǔ)了上述缺陷并取得陽(yáng)性結(jié)果，整形保乳術(shù)相對(duì)常規(guī)保乳術(shù)能獲得更寬的最小切緣及最大切緣，但因切緣陽(yáng)性行二次擴(kuò)切手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者，是否適合行二次擴(kuò)切手術(shù)目前仍有爭(zhēng)議。因此，整形保乳術(shù)如未獲得陰性切緣應(yīng)推薦全乳房切除術(shù)。根據(jù)本研究的經(jīng)驗(yàn)，由首次的手術(shù)團(tuán)隊(duì)在短期內(nèi)行二次擴(kuò)切手術(shù)仍能準(zhǔn)確復(fù)原腺體瓣的原始位置并準(zhǔn)確定位切緣，二次擴(kuò)切手術(shù)仍是可行的治療方案。對(duì)于患者的中央?yún)^(qū)腫瘤行倒“T”式腫瘤切除乳房成形術(shù)，因皮膚為倒“T”形手術(shù)切口，再次行全乳房切除術(shù)可能導(dǎo)致皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究由于隨訪時(shí)間短，目前尚未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的病例。Clough等［7］研究結(jié)果顯示，行整形保乳術(shù)后的乳腺癌患者的5年局部復(fù)發(fā)率為9.4%、生存率為95.7%，Rietjens等［8］研究中整形保乳術(shù)后的5年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為3%及13%、中位隨訪74個(gè)月的總生存率為92.5%。因此，整形保乳術(shù)是一種安全有效的保乳術(shù)式。

有研究報(bào)道，在乳房體積較小的亞洲女性中，采用整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌可獲得較好的乳房美容效果和較高的患者滿意度［5］。本研究也得出年齡較輕的患者更為傾向于接受整形保乳手術(shù)的結(jié)論。對(duì)于腫瘤體積較大的患者，一方面建議行有效的新輔助治療，待腫瘤縮小再行保乳治療；另一方面，一些位置特殊的腫瘤或者乳房體積較大、乳房下垂的患者也較為適合考慮整形保乳術(shù)。常規(guī)保乳術(shù)不予縫合手術(shù)殘腔，主要依靠血清及纖維蛋白的滲出填充殘腔，短期美容效果良好。但患者行全乳放療后，術(shù)區(qū)皮膚塌陷明顯，乳房外形不能得到有效維持。整形外科技術(shù)通過術(shù)區(qū)周圍的非癌腺體組織及脂肪組織修復(fù)殘腔，能夠獲得更好的術(shù)后外形。雙環(huán)法腫瘤切除乳房成形術(shù)及“?”式腫瘤切除乳房成形術(shù)，利用乳暈與乳房皮膚的顏色交界處作為手術(shù)切口，使得手術(shù)疤痕更為隱蔽，提高了術(shù)后美容效果。

整形保乳術(shù)是一種安全有效的保乳手術(shù)方式。相對(duì)于常規(guī)的保乳術(shù)而言，整形保乳術(shù)不僅能夠獲得滿意的術(shù)后乳房外形，而且能夠獲得更寬的手術(shù)切緣。這一優(yōu)勢(shì)擴(kuò)大了保乳術(shù)的適應(yīng)證，使得體積較大及腫瘤位于中央?yún)^(qū)的乳腺癌患者重新獲得保乳機(jī)會(huì)。雖然整形保乳術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但能有效避免后續(xù)的治療延遲。隨著整形保乳術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及完善，將會(huì)有更多的乳腺癌患者從中獲益。

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（2016-01-08收稿）

（2016-03-16修回）

（編輯：張抿校對(duì)：武斌）

唐瑋專業(yè)方向?yàn)槿橄倌[瘤的基礎(chǔ)研究及臨床治療。

E-mail：21805195@qq.com

Clinical comparative study of oncoplastic and standard breast-conserving surgery in the treatment of early breast cancer

Wei TANG，Jianlun LIU，Huawei YANG，Yi JIANG，Wei WEI

Correspondence to: Jianlun LIU；E-mail: jianlunliu@hotmail.com

Department of Breast Surgery，Affiliated Cancer Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 540021，China

AbstractObjective: To assess the efficacy and safety of oncoplastic breast-conserving surgery（OBCS）in the treatment of early breast cancer.Methods: The clinicopathological data of breast cancer patients who were treated with OBCS（67 cases）and standard breastconserving surgery（SBCS；117 cases）in Affiliated Cancer Hospital of Guangxi Medical University were retrospectively analyzed.Postoperative complication，specimen weight，margins，and surgery re-excision rate between the two groups were compared.Results: Seroma（14.9%versus 48.7%，P＜0.001），hematoma（4.5%versus 14.5%，P=0.035），and poor wound healing（3.0%versus 11.9%，P=0.036）were more common in the SBCS group than in the OBCS group.The patient satisfaction in the OBCS group was statistically higher than in the SBCS group（P＜0.05）.Compared with standard surgery，oncoplastic techniques can be employed for significantly larger tumors （25.04 mm versus 21.14 mm，P＜0.001）.OBCS resulted in higher mean specimen weights（92.24 g versus 57.44 g，P＜0.001），wider clear nearest margins（12.04 mm versus 9.58 mm，P＜0.001），and wider furthest margins（24.16 mm versus 15.24 mm，P＜0.001）.No statistical increase was observed in further surgery re-excision of margins.Conclusion: OBCS is more successful than standard wide local excision in treating larger tumors and obtaining wider radial margins.Oncoplastic approach showed no increase in postoperative complication rate.The postoperative complication was excellent.OBCS is a safe and effective procedure for early breast cancer.

Keywords:breast cancer，breast-conserving surgery，oncoplastic breast-conserving surgery，radial margins，complication

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.06.029

通信作者：劉劍侖jianlunliu@hotmail.com

作者簡(jiǎn)介