王君輔　謝勇　胡林　李昌榮　李偉峰　李紅浪

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胃癌D2根治術后遲發(fā)性出血的臨床分析及防治

王君輔①謝勇②胡林②李昌榮②李偉峰②李紅浪②

摘要目的：探討胃癌D2根治術后遲發(fā)性出血的原因、處理方法及預后防治。方法：回顧性分析南昌大學第二附屬醫(yī)院2015年1月至2015年10月294例胃癌D2根治患者的臨床資料。結果：15例患者手術后發(fā)生遲發(fā)性大出血，占同期患者的5.1%（15/294），其中腹腔鏡下胃癌根治術9例、開腹胃癌根治術6例；大血管出血7例，吻合口漏、吻合口潰瘍致出血3例，十二指腸殘端破裂致出血2例，其他部位出血2例，部位不明1例。11例經二次手術，2例經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）+經導管介入下動脈栓塞（transcathete arterial embolization，TAE）止血，1例經內鏡下止血，1例經保守治療，二次手術率73.3%（11/15），死亡率40%（6/15），治愈率60%（9/15）。結論：胃癌D2根治術后遲發(fā)性出血二次手術率及死亡率較高，臨床中需綜合患者出血情況及原因積極采取治療。重大血管出血、吻合口漏、吻合口潰瘍、十二指腸殘端破裂是最重要危險因素，腹腔動脈性出血及吻合口漏并發(fā)癥引起出血是最主要致死原因。對于出血量大，生命體征不穩(wěn)定患者應及時行二次手術和腹腔引流術為有效的處理方法；對于生命體征平穩(wěn)，出血量少患者可行保守治療；對于單純吻合口潰瘍出血患者可采取內鏡下止血；對于出血部位不明患者可行DSA明確出血部位，再行TAE治療。

關鍵詞腹腔鏡胃癌根治術遲發(fā)性出血治療預防

作者單位：①南昌大學第三附屬醫(yī)院普外科（南昌市330006）；②南昌大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科

隨著胃癌治療的不斷規(guī)范化，臨床將胃癌D2根治術作為胃癌手術的標準術式。規(guī)范的胃癌D2手術應遵循以下原則：足夠的腫瘤切除范圍；根部處理血管；立體化清除淋巴結；原發(fā)腫瘤及淋巴結整塊切除。胃癌D2手術解剖范圍廣，解剖更加精細，加之腹腔鏡技術、電刀、超聲刀的應用，使手術相關并發(fā)癥及副損傷明顯增加。胃癌術后遲發(fā)性出血少見，但病情變化快，出血部位難以確定，出血原因難以診斷，并發(fā)癥后果嚴重，臨床中處理棘手，難以做出治療決策。本研究對胃癌D2根治術后遲發(fā)性出血原因、處理方法及預防措施進行分析。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集南昌大學第二附屬醫(yī)院2015年1月至2015年10月294例行胃癌D2根治術患者的臨床資料，手術分別由兩位高年資（＞45歲）主任醫(yī)師完成，具備豐富的開腹胃癌D2根治術經驗，累計完成腹腔下胃癌D2根治術均超過500例。兩組患者術后第2天的一般情況、原發(fā)疾病的分布等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1　胃癌根治術患者基本資料及術后第2天情況Table 1 Basic information and condition of 2 days after patients underwent radical gastrectomy

1.2方法

1.2.1診斷標準胃癌D2根治術后出血可分為術后早期出血和術后遲發(fā)性出血，臨床上將手術后72 h內稱為早期出血［1］，72 h后為遲發(fā)性出血。按出血部位亦可分為兩大類：一類為臟器血管出血，常為血管假性動脈瘤破裂所致；另一類為臟器彌漫性出血，常因吻合口潰瘍、吻合口漏、十二指腸殘端破裂出血引起。

1.2.2處理方法內科治療：患者制動臥床休息，抑制消化液分泌，止血、補充凝血因子，糾正貧血及低蛋白血癥，控制感染，監(jiān)測胃腸減壓管及腹腔引流管引流量情況。外科治療：二次手術+腹腔置管引流；內鏡下止血；介入栓塞治療。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計算資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料x±s表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

15例遲發(fā)性出血中，大血管出血7例，吻合口漏、吻合口潰瘍致出血3例，十二指腸殘端破裂2例，其它部位2例，部位不明1例；11例經二次手術，2例經經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）+經導管介入下動脈栓塞（transcathete arterial embolization，TAE）止血，1例經內鏡下止血，1例經保守治療；二次手術率73.3%（11/15），死亡率40%（6/ 15），治愈率60%（9/15）（表2）。

表2　胃癌術后遲發(fā)性出血情況Table 2 Condition of delayed hemorrhage after radical gastrectomy

3　討論

胃癌術后遲發(fā)性出血常出血量大，出血部位不明確，病情變化極快，處理不及時病死率高，而臨床診斷及治療尚缺乏統(tǒng)一認識，目前對遲發(fā)性出血處理各不相同，臨床對照性研究較少。

本研究胃癌D2根治術的294例患者中，遲發(fā)性出血者共15例，腹腔鏡組9例，發(fā)生率為5.1%（9/ 176），開腹組6例，發(fā)生率為5.1%（6/118），兩組患者術后第2天的一般情況、原發(fā)疾病的分布等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中大血管出血7例、吻合口漏、吻合口潰瘍致出血3例、十二指腸殘端破裂致出血2例、其他部位出血2例、部位不明1例。出血原因主要為術后縫扎線或血管夾松脫、電刀超聲刀灼傷血管鞘形成假性動脈瘤破裂、腹腔殘余積液引流不通暢引起積液感染、炎癥腐蝕血管致重大血管出血；吻合口漏、吻合口潰瘍、十二指腸殘端破裂致出血；人為因素及其他因素致出血。11例經二次手術，2例經DSA+TAE止血，1例經內鏡下止血，1例經保守治療，二次手術率73.3%（11/15），死亡率40%（6/15），治愈率60%（9/15）。胃癌D2根治術后遲發(fā)性出血風險大，二次手術率高，死亡率高，臨床中需綜合患者出血情況及原因，積極采取治療對策。重大血管出血、吻合口漏、吻合口潰瘍、十二指腸殘端破裂是最重要危險因素，腹腔動脈性出血及吻合口瘺并發(fā)癥引起出血是最主要致死原因。對于出血量大，生命體征不穩(wěn)定患者應及時行二次手術和腹腔引流術；對于生命體征平穩(wěn)，出血量少的患者可行保守治療；對于單純吻合口潰瘍出血患者可采取內鏡下止血；出血部位不明的患者可行DSA明確出血部位后行TAE治療。

3.1出血原因分析

重大血管出血：手術過程中大血管游離不充分及夾閉部位較少，術后血管夾松脫可導致遲發(fā)性大出血；術中應用器械不當，鉗夾力度不能很好掌控，游離重大血管及清掃淋巴結過程中對血管的鉗夾、修補等損傷血管亦可導致出血；在清掃脾門淋巴結、肝總動脈時，需要充分全程裸露血管走行，明確各大分支后方可結扎血管，淋巴清掃過程中超高溫度的電刀、超聲刀灼傷血管壁及周圍組織，形成假性動脈瘤［2-3］，數天后假性動脈瘤破裂導致遲發(fā)性出血；腹腔殘余積液引流不通暢引起積液感染，損傷血管長期浸泡在積液中發(fā)生炎癥反應，血管腐蝕、糜爛、穿孔、壞死引起出血；術后患者血壓應激性升高，壓力過大導致結扎的重大血管松脫出血，臨床中有醫(yī)師在手術過程中將血壓降低，以減少術中出血，手術結束后升高血壓檢查腹腔出血情況。

吻合口并發(fā)癥：1）吻合口出血：腹腔鏡胃癌根治術中吻合口周圍血管游離不充分，且胃壁下血管豐富，術中切割閉合器閉合不滿意，術后一旦發(fā)生出血很難自行停止，術中吻合器閉合后常規(guī)加固吻合口很有必要；術后長期禁食，且手術打擊患者亦可出現應激性潰瘍引起遲發(fā)性出血；2）吻合口漏：患者基礎情況差，如腫瘤惡病質、低蛋白血癥、腹腔感染出現吻合口漏，消化液腐蝕重要血管致遲發(fā)性出血；3）殘端破裂：十二指腸殘端包埋張力較大，術后消化液大量分泌而引流不暢致殘端破裂出現遲發(fā)性大出血。

超聲刀、電刀因素：手術過程中超高溫度的超聲刀、電刀灼傷血管及假性動脈瘤形成可導致遲發(fā)性出血；反復使用超聲刀止血效果不佳存在出血隱患。

人為因素：患者活動過程中不慎過度牽拉腹腔引流管導致出血，術后拔除引流管時強行拖拽等；一次性橡膠胃管較硬，術后胃管放置不當，卷曲尖端會穿透胃壁或損傷胃壁黏膜；術中放置胃管、器械鉗夾胃管過程中，鉗夾致胃壁損傷出血。

其他因素：患者自身抗凝系統(tǒng)缺陷及抗凝藥物的使用；術前凝血4項異常，纖維蛋白原濃度升高，活化部分凝血時間延長，亦可能是術后遲發(fā)出血一因素。

3.2術后遲發(fā)性出血處理

患者制動臥床休息，防止人為因素導致繼發(fā)性出血，常規(guī)消化道、腹腔出血治療，強效抑酸，奧曲肽抑制消化液分泌，止血、補充凝血因子，糾正貧血及低蛋白血癥，有感染因素控制感染，監(jiān)測胃腸減壓管及腹腔引流管引流量情況。對于胃腸道惡性腫瘤患者，術后長期禁食，手術及麻醉打擊，手術創(chuàng)面大、失血多，蛋白丟失等可導致機體免疫功能低下，是導致術后遲發(fā)性出血的重要因素。

對基礎情況差、高齡、營養(yǎng)狀況較差、凝血功能欠佳患者術后創(chuàng)面或吻合口滲血，對癥支持治療，加強營養(yǎng)，止血后，該類患者多可自行停止，無需手術止血［4］。貧血、低蛋白亦是導致吻合口漏因素，術后常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、白蛋白，及時糾正。有研究發(fā)現腹腔感染及吻合口漏液是遲發(fā)性出血的原因，消化液中的胃液、胰液、膽汁漏出將直接腐蝕重要血管導致假性動脈瘤形成導致出血［5］，亦有學者發(fā)現積液，感染及消化液長時間浸泡血管更易導致動脈性出血，因此應常規(guī)應用奧曲肽抑制消化液分泌，抗生素控制感染，有效持續(xù)腹腔引流［6-7］。術后積極治療控制基礎疾病，如高血壓、糖尿病、肺部感染等，術前及術后血壓控制在140/90 mmHg［8］。

對于非手術治療無效的患者應立行手術干預止血。對于吻合口漏、殘端破裂、重要血管夾脫落導致的遲發(fā)性大出血患者，立行手術治療，且手術方式應簡單有效。腹腔出血時間越長，結構組織炎癥越重，黏連越嚴重，時間長且出血量大導致失血性休克，動靜脈血管壓力低，無法找到出血部位。周圍組織炎癥水腫黏連，難以分離組織尋找出血點，炎癥積液中行組織縫扎、超聲刀、電刀止血效果極差。對于生命體征平穩(wěn)，腹腔出血量逐漸減少，無吻合口漏及殘端破裂等并發(fā)癥病例，可保守治療。

對于胃癌術后遲發(fā)性出血不能明確出血部位時，可聯合多學科會診（multidisciplinary team，MDT），CT檢查協助診斷、胃鏡下止血、介入栓塞。對于吻合口出血，在CT下明確胃腔內出血情況，可以在內鏡直視下定位止血治療，效果確切，可不進行手術［9］。血管造影是明確出血部位的首選方法，準確率可達92%，對于生命體征平穩(wěn)患者其首選介入栓塞治療，行DSA檢查明確出血部位，再行TAE治療。此方法即可明確出血部位，用藥物、栓塞等方法止血，且可避免再次手術，但有較高的再出血率，且針對靜脈出血的診斷及處理效果較差［10-11］。

3.3術后遲發(fā)性出血預防

1）解剖離斷重要血管及淋巴清掃過程中合理應用電刀、超聲刀，防止超高溫度的電刀、超聲刀灼傷血管壁，形成假性動脈瘤后破裂導致遲發(fā)性出血。應嚴格掌握電刀、超聲刀原理、性能、適應證及用法，限制超聲刀利用次數，以免影響超聲刀止血效果。合理評估超聲刀止血能力，對于直徑＜2 mm血管可直接選擇3檔一次性直接凝固切斷；2～3 mm血管游離后，近端凝固形成防波提一樣效果，遠端凝固離斷；對于3 mm以上大動脈應充分游離近端、可吸收夾遠端凝固離斷，達到術中精細止血。每次游離組織要盡可能少，縮短切割時間，減少刀頭發(fā)熱灼傷血管及周圍組織。倘若血管未完全凝固，快速離斷可引起出血，應慢檔快凝；2）術后對術區(qū)仔細檢查止血，重要血管處可吸收夾有必要再次進行絲線結扎；3）吻合口處縫線不易過緊，否則可能使吻合口黏膜缺血、壞死、脫落、縫線處感染腐蝕血管致遲發(fā)性出血；4）妥善處理十二指腸殘端及吻合口，無張力包埋，保持輸入袢通暢，防止十二指腸殘端破裂殘端漏；5）放置胃管長度適宜，超過吻合口，避免胃管卷曲尖端頂破胃壁，術后妥善固定。使用較柔軟帶導絲雙腔胃管，便于術后沖洗殘胃腔，保持引流通暢，防止胃淤積引起炎癥；6）手術完畢后應充分引流，減輕腹腔炎癥，盡量吸凈腹腔殘余積血積液，術后引流不暢應及時處理；7）術后恢復保護腹腔引流管，防止牽拉致出血；8）術后支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥、控制感染、積極治療基礎疾病。腹腔鏡胃癌根治術后患者出現上腹痛、持續(xù)發(fā)熱、感染征象、腹腔引流量大、呈鮮紅色時應及時行CT檢查，早發(fā)現并處理腹腔遲發(fā)性出血。

綜上所述，胃癌D2根治術后遲發(fā)性出血風險大，死亡率高，術中仔細操作、圍手術期有效預防，可減少術后遲發(fā)性出血的發(fā)生，對內科治療無效者及時行二次手術和腹腔引流術為有效的治療方法。

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（2015-11-09收稿）

（2016-03-08修回）

（編輯：武斌校對：張抿）

王君輔專業(yè)方向為胃腸腫瘤的基礎研究及臨床診治。

E-mail：fu5718418@163.com

Analysis and prevention of postoperative delayed hemorrhage associated with radical D2 gastrectomy

Junfu WANG，Yong XIE，Lin HU，Changrong LI，Weifeng LI，Honglang LI

Correspondence to: Honglang LI；E-mail: lihonglang6802@163.com

Department of Gastrointestinal Surgery，Second Hospital Affiliated from Nanchang University，Nanchang 330006，China

AbstractObjective: To investigate the cause，treatment，and prognosis of delayed hemorrhage in patients who underwent radical gastrectomy.Methods: The clinical data of 294 patients who underwent radical gastrectomy in the Second Hospital Affiliated from Nanchang University from January 2015 to October 2015 were retrospectively analyzed.Results: A total of 15 patients suffered from delayed hemorrhage and accounted for 5.1%of the gastric cancer cases in our hospital for the same period of radical gastrectomy.Of the 15 patients，9 underwent laparoscopic radical gastrectomy and 6 received open radical gastrectomy resection.Large vascular hemorrhage was found in7cases.Anastomosis and anastomotic ulcer inducedhemorrhagewereobservedin3cases.Duodenal stumpruptureinducedhemorrhage was detected in 2 cases.Hemorrhage was also observed in some parts in 2 cases.Likewise，hemorrhage occurred in 1 case，but the affected parts were unknown.Of the 11 patients who underwent a second operation，2 were subjected to digital subtraction angiography（DSA）and transcathete arterial embolization（TAE）to stop hemorrhage.Endoscopic hemostasis was performed to stop hemorrhage in 1 case.Conservative treatment was administered to stop hemorrhage in 1 case.The secondary surgery rate was 73.3%（11/15）with mortality and curative rates of 40%（6/15）and 60%（9/15），respectively.Conclusion: For delayed hemorrhage after D2 of gastric cancer，a second radical surgery and death rates were high.Therefore，patients suffering from hemorrhage should be subjected to comprehensive clinical treatment and positive measures.Major vascular bleeding，anastomotic leakage，anastomotic ulcer，and duodenal stump rupture are relevant risk factors.Anastomotic fistula and celiac artery bleeding complications caused hemorrhage is the leading cause of death.Extensive bleeding and unstable vital signs should be checked.A second operation and abdominal drainage should also be timely conducted to as effective methods.Realistic and conservative treatment can be administered to patients with stable vital signs and low amount of blood loss.Endoscopic hemostasis can be applied to alleviate simple anastomotic ulcer bleeding.DSA can be initially performed to detect unknown bleeding sites.TAE can be subsequently used to treat hemorrhage.

Keywords:laparoscopy，radical gastrectomy，delayed hemorrhage，treatment，prevention

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.06.246

通信作者：李紅浪lihonglang6802@163.com

作者簡介