歐陽菲 陳秀文

(中南大學湘雅醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.手術室,湖南 長沙 410000)

腦卒中(Stroke)，又稱“中風”，是指急性起病，由腦部血管突然破裂或血管阻塞導致血液不能流入大腦，而引起的腦組織損傷或功能障礙[1]。腦卒中是世界上導致成年人殘疾的首要原因，是全球第二大[2-3]、中國第一大致死性疾病[4]，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復發(fā)率的特點。全球每年約有1 500萬人發(fā)生腦卒中，其中500萬患者永久殘疾[5]，嚴重降低腦卒中患者的生活自理能力和生活質(zhì)量，同時給家庭、社會造成沉重的醫(yī)療負擔。有研究[6]顯示，康復鍛煉是目前恢復腦卒中患者生活自理能力的主要手段，也是腦卒中首選的康復療法。康復訓練時間越早,肢體功能恢復性越好[7]。因此，促進有效康復、提高其生活質(zhì)量，一直是腦卒中康復領域的熱點與難點。目前，患者可在院內(nèi)獲得較為全面的康復訓練及指導,但腦卒中康復訓練較多在家庭展開，患者能否最大限度地恢復生活自理能力,取決于出院后的家庭康復訓練效果。腦卒中患者的院外康復周期長、康復要點細碎繁多、過程復雜多變快等問題都制約著康復效果的發(fā)揮，因此亟需一種高效、簡便、持續(xù)動態(tài)、準確的護患指導模式來指導康復過程，進而提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度。目前，國際醫(yī)療服務行業(yè)的SBAR指導模式(SBAR Guidance Model)[8]得到了國內(nèi)外眾多醫(yī)療機構的認可。SBAR是指Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assessment(評估)、Recommendation(建議)，該理論結合臨床腦卒中患者的康復特點改進形成基于SBAR理論的動態(tài)指導模式，即從患者出院起始，結合患者當下的身體狀況及社區(qū)或衛(wèi)生院檢查數(shù)據(jù)開展持續(xù)、動態(tài)、全面的康復指導與評價。鑒此，我院于2017年6月-2018年6月開展了干預期為4個月的效果評價試驗，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2017年6月-2018年6月接診的130例腦卒中康復期患者作為研究對象，使用密封的信封進行隨機分組，即在一個不透光的信封內(nèi)隨機放置2組分組方案，按入組順序依次拆開信封，按照信封內(nèi)的分配方案確定分組情況。干預期4個月。其中66例患者作為對照組，實行常規(guī)護理指導模式，64例患者作為觀察組，采用SBAR護理指導模式。納入標準：(1)符合腦卒中臨床表現(xiàn)，且經(jīng)頭部磁共振及多普勒超聲確診者且處于康復期。(2)聽力及理解力正常。(3)自愿參與且簽署知情同意書者。排除標準：(1)呼吸衰竭、惡性腫瘤者。(2)合并嚴重心、肝、腎功能不全者。(3)各種類型的癡呆及精神異常者。(4)帕金森、阿爾茨海默病等影響腦部功能的慢性疾病者。2組患者全程參與，脫落率為0。對照組中男35例，女31例，年齡40～80歲，平均年齡(59.82±9.35)歲，病程32～60 d，平均(47.21±9.78)d；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.5～27 ，平均(23.79±3.47)。觀察組中男34例，女30例，年齡39～79歲，平均年齡(61.5±4.1)歲， 病程34～59 d，平均(46.98±8.75)d；BMI 18～28.5，平均(23.82±4.65)。兩組患者各選取為病患提供最多服務，關系最密切的主要照顧者1名參與滿意度調(diào)查。對照組主要照顧者男 24例，平均年齡在(57.83±9.25)歲，女42例，平均年齡(56.82±3.65)歲。觀察組主要照顧者男21例，平均年齡(58.17±9.48)歲，女43例，平均年齡(57.14±3.72)歲。兩組患者的性別、病程、BMI、干預前Barthel指數(shù)得分、干預前SS-QOL量表12個領域得分、主要照顧者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組 實行傳統(tǒng)的責任護士給患者及家屬講解出院前健康宣教和康復指導：根據(jù)患者的病情、文化程度、心理特點及自理能力等，一對一的進行健康教育，向患者及家屬提供疾病護理相關知識、告知康復訓練的重要性及訓練原則、指導其合理飲食、指導正確的肢體康復訓練、講解家庭護理技巧、自我護理技巧、預防疾病再發(fā)等護理技巧，幫助其盡早開展院外的康復訓練。

1.2.2觀察組 采用基于SBAR理論的動態(tài)指導模式，具體如下：(1)在院辦支持下組建了以護士長、醫(yī)生、康復師、主管護師為成員的可持續(xù)?？苹疭BAR指導小組，共同對患者進行院外可持續(xù)周期化的康復指導。(2)小組成員均需學習SBAR相關知識、早期康復護理的重要性及具體措施，進行模擬訓練并通過考核。(3)結合腦卒中的?？铺攸c，小組成員通過多次討論確定了符合我科特點的基于SBAR理論的動態(tài)指導模式。(4)小組成員每2周對院外康復患者進行一次可持續(xù)?？苹疭BAR家訪指導訓練，具體方法為在原S(陽性體征及主訴)、B(現(xiàn)病史及既往史)、A(評判)、R(康復建議)的基礎上進行了新增改良方案：S-小組成員在指導患者院外康復時要結合患者2周內(nèi)的康復門診實驗室指標及相關檢查記錄，明晰患者最新的身體機能；B-結合2周以來患者采用的康復方法并觀察康復效果、執(zhí)行依從性等；A-小組成員使用測量工具對患者當下的自理能力，肢體功能做出具體分級判斷，對上一輪康復的依從性做出評價；R-綜合患者上述信息改進康復護理服務計劃，調(diào)整康復方法及強度，給予配套的心理輔導、飲食指導、用藥指導、康復知識等。根據(jù)執(zhí)行度情況，要求家屬協(xié)助和監(jiān)督康復訓練，并積極與小組成員匯報討論。(5)結合患者康復護理計劃的調(diào)整情況，為社區(qū)康復門診提供相應的技術指導與信息更新。

1.3評價指標

1.3.1日常生活能力 采用Barthel指數(shù)量表[10]進行評價，該量表是目前使用最廣泛的日常生活能力的測量量表之一，包含10項日常生活動作, 每個項目評分標準不同, 量表總分100分, 得分越高, 自理能力越好。

1.3.2生存質(zhì)量 采用腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)[11]進行評價,SS-QOL量表包括精力、語言、情緒、社會角色、視力等12個領域49項，每項均采取Likert 5級評分法，總分0～245分, 分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.3滿意度 采用我院自制的護理質(zhì)量評分表，分別從態(tài)度、能力、技術、責任心、指導等5個方面對護士的工作進行評分，滿分100分，100～85分為非常滿意，84～60分為滿意，60分以下為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。量表邀請我院資深護理專家進行評價，信度(Cronbach′s α)為0.91；效度為0.82。

2 結果

2.1干預4個月后2組患者日常生活能力比較 見表1。

表1 干預4個月后2組患者日常生活能力比較 分

2.2干預4個月后兩組患者生存質(zhì)量比較 12個領域中，視力、家庭角色、上肢功能、語言、情緒、社會角色、自理能力、活動能力、工作/勞動等9個領域，觀察組患者得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

組別例數(shù)視力家庭角色上肢功能個性情緒精力活動能力思維勞動社會角色自理能力語言對照組6668.07±9.1457.58±11.0661.44±9.4164.59±11.0168.46±11.2164.98±10.7868.17±10.4865.92±9.4561.53±9.0564.63±10.3162.51±13.4766.89±11.43觀察組6478.32±8.9579.07±10.469.36±10.1266.48±10.2783.36±12.4169.97±9.8273.37±10.5868.47±9.2670.25±8.4974.83±9.8372.46±14.2378.48±11.79t1.9988.7183.7561.0575.7051.6682.6361.6134.4295.0163.0726.436P0.0410.0090.0420.0580.0150.0510.0420.0510.0220.0260.0370.012

2.3兩組患者及主要照顧者的滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者及照顧者滿意度比較

3 討論

腦卒中發(fā)病率的逐年增高已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[13]。患者的早期康復訓練可防治各種功能障礙，增強自理能力[14]。因患者的康復期較長,使患者在長期家庭康復中缺乏專業(yè)的訓練指導[15]。鑒于卒中病情緊急且發(fā)展迅速，要求護理人員必須及時、準確、全面對患者進行有效指導[16]。有研究[17]顯示,護士對腦卒中患者出院時進行健康指導,患者和家屬僅能記住60%左右，僅靠出院前的 “一次性”健康教育無法持續(xù)適應整個康復過程。故實施院外持續(xù)動態(tài)化康復指導, 將患者的康復訓練納入動態(tài)控制模式內(nèi), 進而有效避免不當?shù)挠柧毞椒ǔ蔀楸厝弧?/p>

3.1SBAR理論的動態(tài)指導模式可提高患者日常生活能力，對卒中患者康復期的肢體功能恢復具有促進作用 表1顯示，經(jīng)4個月的干預，觀察組患者的Barthel指數(shù)得分顯著高于對照組(P<0.05)，說明該指導方法較傳統(tǒng)的“一次性”出院健康宣教對改善患者肢體功能狀態(tài)更有效果。有研究[16]顯示，患者的康復鍛煉依從性隨時間呈橫“S”樣動態(tài)變化，在依從性下降期間，適時給予再次康復指導，有利于依從性保持較高水平，能夠促進患者康復。另有研究[17]顯示，在患病第 6～22周，患者康復效果不明顯，導致患者的依從性緩慢下降，適時給與再次的康復指導至關重要。因此對卒中患者院外康復指導不應一步到位，而是根據(jù)患者的變化而調(diào)整指導內(nèi)容，改進康復計劃。

3.2SBAR理論的動態(tài)指導模式可改善患者生活質(zhì)量 表2顯示，干預4個月后，觀察組患者的視力、家庭角色、上肢功能等9個領域得分均高于對照組(P<0.05)，說明基于SBAR理論的動態(tài)指導模式對患者生活質(zhì)量的提升具有重要意義。給予患者動態(tài)的康復指導及配套的心理治療可幫助患者更好適應患病后的生活，增強康復信心。相關研究[17]顯示，不同強度的康復訓練對患者的生活質(zhì)量及肢體康復改善有一定的促進作用。

3.3SBAR理論的動態(tài)指導模式可提高滿意度 表3顯示，觀察組患者的滿意度為95.3%，其照顧者的滿意度為78.1%，較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明患者及家屬更傾向于基于SBAR理論的動態(tài)指導模式。隨著患者院外康復時間的延長，使其照顧者出現(xiàn)照顧疲憊感，若醫(yī)護人員不能及時識別需求，可能會導致患者減少甚至終止鍛煉。因此及時識別患者及家屬的需求，給與訓練指導，可以提升患者滿意度及護理質(zhì)量。

綜上所述，對腦卒中患者實施動態(tài)SBAR指導模式可提高患者的日常生活能力，改善肢體功能及患者的生活質(zhì)量，并可提高患者及家屬的護理滿意度，有助于緩解護患矛盾，提升護理質(zhì)量，具有一定推廣意義。