繆艷翎 惲文娟

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院1.護(hù)理部；2.重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇 常州 213000)

重癥監(jiān)護(hù)患者在接受機(jī)械通氣治療的同時，常需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，同時因保護(hù)性約束、長期臥床休息等影響，極易發(fā)生ICU獲得性肌無力、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于機(jī)械通氣治療效果，甚至?xí)绊懟颊呷蘸笊钯|(zhì)量[1-2]。早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)血液循環(huán)、刺激神經(jīng)肌肉興奮性、恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能，進(jìn)而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[3]?；诹炕u估下的護(hù)理干預(yù)是建立在對患者準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上，通過合理設(shè)計護(hù)理方案，實(shí)施差異性護(hù)理干預(yù)，能最大限度地保證護(hù)理干預(yù)效果的有序性與安全性[4-5]。本研究以肌肉神經(jīng)功能、預(yù)后為切入點(diǎn)，分析基于量化評估下的早期四級康復(fù)訓(xùn)練在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2017年7月-2018年6月我院收治的ICU機(jī)械通氣患者104例為研究對象，其中，男64例，女40例；年齡35～72歲，平均(54.89±7.16)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)行機(jī)械通氣時間≥72 h者。(3)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙者。(2)迅速進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病者。(3)四肢殘疾及運(yùn)動障礙者。(4)顱內(nèi)壓增高者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)15～21分，平均(17.31±3.20)分；疾病類型：肺炎40例，慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭27例，急性呼吸窘迫綜合征20例，慢性呼吸衰竭11例，多器官功能綜合征6例；文化程度：初中及以下37例，高中(含中專)50例，大專及以上17例；家庭月均人收入經(jīng)濟(jì)狀況：≥3 000元66例，<3 000元38例。根據(jù)入院時間分為觀察組(2018年1-6月)53例，對照組(2017年7-12月)51例。兩組ICU機(jī)械通氣患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病類型、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法 兩組患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防等。對照組同時給予早期常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：于控制疾病與癥狀后，給予床上主動或被動訓(xùn)練，包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等，30 min/次，2次/d。觀察組給予基于量化評估下的早期四級康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1組建早期康復(fù)訓(xùn)練小組 包括護(hù)士長1名、主治醫(yī)師1名、康復(fù)訓(xùn)練師1名、?？谱o(hù)士6名，組織學(xué)習(xí)機(jī)械通氣治療、康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)知識，圍繞本次研究目的，制定早期四級康復(fù)訓(xùn)練評估及訓(xùn)練方案。

1.2.2評估分級 采用功能獨(dú)立性評定量表(Functional independence measure，F(xiàn)IM)[6]、ICU患者意識模糊評估法中文版(CAM-ICU)[7]評估患者神經(jīng)肌力、意識狀況，參照Balas等[8]文獻(xiàn)資料將患者分為1級(意識障礙，F(xiàn)IM評分≤18～53分)、3級(意識清楚，>53～71分)、4級(意識清楚，>71～107分)等四級。

1.2.3四級康復(fù)訓(xùn)練 (1)1級-床上被動訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練師或護(hù)士對患者上肢、手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等不同關(guān)節(jié)實(shí)施被動活動，如屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等，10次/組，2組/d。(2)2級-床上被動訓(xùn)練結(jié)合主動訓(xùn)練：被動訓(xùn)練由康復(fù)訓(xùn)練師或護(hù)士實(shí)施(5次/組，2組/d)，主動訓(xùn)練由患者執(zhí)行(5次/組，2組/d)；下肢訓(xùn)練(10 min/次，2次/d)；直立坐位(15 min/次，2次/d)。(3)3級-床沿坐立活動：將一張可移動桌子放在床旁，患者雙手抱胸，雙肘支撐桌上，雙腳以適當(dāng)力量支撐30～45 min/次，2次/d。(4)4級-床旁站立或室內(nèi)行走：協(xié)助患者離床坐于床旁椅，嘗試站立練習(xí)(5～10 min/次，2次/d)，根據(jù)站立情況嘗試病房行走。(5)整個康復(fù)訓(xùn)練均必須在康復(fù)訓(xùn)練師與護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助下完成，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者耐受為主，遵循漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練原則，訓(xùn)練過程中加強(qiáng)對患者分級的動態(tài)評估(1次/d)，根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施不同層級訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1神經(jīng)肌肉功能 采用FIM[6]進(jìn)行評估，包括自理能力(6條目)、括約肌控制(2條目)、轉(zhuǎn)移(3條目)、行進(jìn)(2條目)、交流(2條目)、社會認(rèn)知(3條目)等6維度共18個條目，每個條目采用Likert 7級評分法(1～7分)，分值越高，活動能力越強(qiáng)。

1.3.2肺功能 采用肺功能儀檢測第一秒用力呼氣容積(EFV1)、EFV1/用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)。

1.3.3并發(fā)癥 包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、ICU獲得性肌無力等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后FIM評分比較 入住ICU時(康復(fù)訓(xùn)練前)，兩組患者FIM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)出ICU時(康復(fù)訓(xùn)練后)，兩組患者FIM評分均明顯高于同組入住ICU時(P<0.05,P<0.01)，觀察組ICU機(jī)械通氣患者自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、社會認(rèn)知明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)康復(fù)訓(xùn)練前(入住ICU時)自理能力括約肌控制轉(zhuǎn)移行進(jìn)交流社會認(rèn)知 觀察組5312.32±1.544.12±0.655.20±0.703.35±0.628.65±1.1212.56±2.12 對照組5112.62±1.454.26±0.605.36±0.723.50±0.658.85±1.2113.02±2.24t1.0221.1411.1491.2040.8751.076P0.0810.0800.0800.0790.0840.080 組別例數(shù)康復(fù)訓(xùn)練后(轉(zhuǎn)出ICU時)自理能力括約肌控制轉(zhuǎn)移行進(jìn)交流社會認(rèn)知 觀察組5318.36±2.34*5.85±0.80*7.65±1.02*6.32±0.85*11.24±1.02*16.54±2.56* 對照組5115.42±1.60△5.12±0.71△6.24±0.86△5.24±0.70△10.97±1.24△14.65±2.15△t7.4514.9157.6077.0581.2154.069P0.0030.0180.0020.0050.0790.024

注：觀察組入住ICU時、轉(zhuǎn)出ICU時比較，t=15.697,12.219,14.418,20.551,12.447,8.717,*P<0.01；對照組入住ICU時、轉(zhuǎn)出ICU時比較，t=9.260,6.607,5.603,13.008,8.739,3.749,△P<0.05,*P<0.01。

2.2兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)比較見表3。

組別例數(shù)FVC/L康復(fù)訓(xùn)練前(入住ICU時)康復(fù)訓(xùn)練后(轉(zhuǎn)出ICU時)tPFEV1/FVC/%康復(fù)訓(xùn)練前(入住ICU時)康復(fù)訓(xùn)練后(轉(zhuǎn)出ICU時)tP觀察組531.65±0.352.75±0.3216.8860.00048.65±6.2476.54±8.3019.5530.000對照組511.71±0.452.30±0.426.8450.00650.12±6.3567.21±9.1210.9820.000t0.7616.1611.1915.460P0.1580.0080.0800.015

2.3兩組患者并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

目前，重癥機(jī)械通氣治療患者的管理多采用制動、臥床、鎮(zhèn)靜等治療，易導(dǎo)致患者骨骼肌蛋白質(zhì)分化萎縮。有研究[9]表明，絕對臥床1周會造成肌肉力量10%的損失，也有文獻(xiàn)[10]報道，25%左右機(jī)械通氣患者伴有ICU獲得性肌無力。早期康復(fù)訓(xùn)練能抑制肌蛋白合成減少，預(yù)防肌肉纖維萎縮；也能促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防微血管障礙，對于減少ICU獲得性肌無力、深靜脈血栓形成，有積極的應(yīng)用價值[11-12]。如何制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，以保證康復(fù)訓(xùn)練效果的有序性與安全性，是臨床醫(yī)護(hù)工作上值得關(guān)注的問題。

3.1基于量化評估下的早期四級康復(fù)訓(xùn)練可提高ICU機(jī)械通氣患者神經(jīng)肌肉功能恢復(fù) 一個合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的生理運(yùn)動規(guī)律，這必須建立在對個體基本特征、生理指標(biāo)準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上，實(shí)施層級化的干預(yù)訓(xùn)練[13]。對于ICU機(jī)械通氣患者而言，何時進(jìn)行早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、選擇什么樣的康復(fù)訓(xùn)練方式，根據(jù)那些指標(biāo)進(jìn)行評估，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道并不多見。馮敏等[14]將患者分為1～4級，分別實(shí)施不同層級的訓(xùn)練方法，報道能夠改善患者神經(jīng)肌肉功能，縮短機(jī)械通氣時間。本研究中，以FIM、患者意識狀態(tài)為評定標(biāo)準(zhǔn)，將患者量化分層為1～4級，分別實(shí)施床上被動訓(xùn)練、床上被動訓(xùn)練結(jié)合床上主動訓(xùn)練、床沿坐立活動、床邊站立與室內(nèi)行走，訓(xùn)練過程強(qiáng)調(diào)對患者的動態(tài)評估及分層管理，只有上一層級訓(xùn)練完成后方可進(jìn)入下一層級。表2結(jié)果表明，觀察組患者自理能力評分(18.36±2.34)分、括約肌控制評分(5.85±0.80)分、轉(zhuǎn)移評分(7.65±1.02)分、行進(jìn)評分(6.32±0.85)分、社會認(rèn)知評分(16.54±2.56)分，明顯高于對照組(P<0.05)，所得結(jié)論支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

3.2基于量化評估下的早期四級康復(fù)訓(xùn)練可提高ICU機(jī)械通氣患者肺功能并減少并發(fā)癥的發(fā)生 基于量化評估策略下的早期四級康復(fù)訓(xùn)練是建立在對患者準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上展開的，符合ICU機(jī)械通氣患者生理運(yùn)動規(guī)律，能夠增強(qiáng)患者對康復(fù)訓(xùn)練的耐受力，提高配合康復(fù)訓(xùn)練的依從行為，這也是ICU機(jī)械通氣患者早期漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練的基本原則[15]。這種層級管理的康復(fù)訓(xùn)練也能提高肺的順應(yīng)程度，增加有效通氣，改善肺功能[16]。表3和表4顯示，觀察組患者FVC為(2.75±0.32)L、FEV1/FVC為(76.54±8.30)%，明顯高于對照組(P<0.05)，與孫廣曉等[17]報道一致。更多的研究[18-19]報道，早期漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)血液循環(huán)，有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)，基于量化評估策略下的早期四級康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者中，能夠促進(jìn)患者神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，改善肺功能，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、ICU獲得性無力等并發(fā)癥的發(fā)生。但需指出的是，本文量化評估標(biāo)準(zhǔn)較為簡單，尚未將患者血流動力學(xué)、日常生活能力等涵蓋進(jìn)去，如何建立一個包括神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等在內(nèi)的規(guī)范化評估標(biāo)準(zhǔn)，更好地服務(wù)于ICU機(jī)械通氣患者早日康復(fù)訓(xùn)練，仍需探討。