楊海霞 黃文強 黃道連 童輝純

【摘要】?目的?研究外周血紅細胞參數(shù)比值在鑒別輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血中的臨床價值。方法?選擇2018年1月到12月確診貧血的200例患者為研究對象，其中輕型地中海貧血患者100例為實驗組，輕型缺鐵性貧血患者100例為對照組，對比分析兩組患者紅細胞參數(shù)的差異性。結果?RBC、Hb、MCV、MCH和RDW等血常規(guī)紅細胞參數(shù)水平在輕型缺鐵性貧血組和輕型地中海貧血組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）。輕型地中海貧血組MCV、RDW和MCV/RBC比值單項檢測陽性率均顯著高于輕型缺鐵性貧血組。以MCV的靈敏度最高，MCV/RBC比值的特異度最高。本研究設定MCV/RBC等于13.0作為鑒別診斷界點，MCV/RBC<13.0時，判定為輕型地中海貧血，此時靈敏度為78.00%，特異度為64.00%。3項指標并聯(lián)實驗靈敏度高于MCV和MCV/RBC比值單項靈敏度。3項指標串聯(lián)實驗特異度高于MCV和MCV/RBC比值單項特異度。結論?采用MCV/RBC≥13.0鑒別輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血有很好的應用價值，MCV/RBC比值聯(lián)合MCV和RDW篩查、鑒別輕型地中海貧血和缺鐵性貧血具有簡便、快速、經濟的特點，特別適用于基層醫(yī)院，值得推廣應用。

【關鍵詞】?MCV;RBC;地中海貧血;缺鐵性貧血;篩查;鑒別

中圖分類號：R556?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.008

【Abstract】?Objective?To explore the clinical value of peripheral red blood cell?parameter ratio in differential diagnosis of mild thalassemia and mild iron deficiency anemia.Methods?200 patients with anemia diagnosed from January to December 2018 were selected as research objects. Among them， 100 patients with mild thalassemia were included in experimental group， and 100 patients with mild iron deficiency anemia in control group. And then， the differences of red blood cell parameters between the two groups were compared and analyzed.Results?Difference of RBC， Hb， MCV， MCH， RDW and other blood routine erythrocyte parameters between mild iron deficiency anemia group and mild thalassemia group was statistically significant （P < 0.05 or 0.01）. The positive rate of MCV， RDW and MCV/RBC ratio in the mild thalassemia group was significantly higher than that in the mild iron deficiency anemia group in experiment of single index. The sensitivity of MCV was the highest and the specificity of MCV/RBC ratio was the highest. In this study， MCV/RBC equal to 13.0 was set as critical point for differential diagnosis. When MCV/RBC < 13.0， mild thalassemia was determined， and the sensitivity and specificity was 78.00% and 64.00%， respectively at this time. The sensitivity in parallel experiment of 3 indexes was higher than that in the experiment of single index of MCV and MCV/RBC ratio. In addition， the specificity in parallel experiment of 3 indexes was higher than that in experiment of single index of MCV and MCV/RBC ratio.Conclusion?Using MCV/RBC ≥ 13.0 to identify mild thalassemia and mild iron deficiency anaemia has good application value. The MCV/RBC ratio combined with MCV and RDW to screen and identify mild thalassemia and iron deficiency anaemia is simple， rapid and economical， which is especially suitable for primary hospitals， and thus it is worth popularizing.

【Key words】?MCV; RBC; thalassemia; iron deficiency anemia; screening; identification

血紅蛋白病是一種由人類珠蛋白基因突變所致的一種或幾種珠蛋白肽鏈結構異常（Hb變異體）或珠蛋白肽鏈合成不平衡（地中海貧血）所引起的遺傳性血液病，α和β-地中海貧血是其中兩種主要疾病類型[1]。在我國的兩廣地區(qū)和海南省等南方城市是地中海貧血的高發(fā)地區(qū)，廣東和廣西人群中地中海貧血基因攜帶率分別達到11.07%和23.99%[2]。目前仍沒有根治地中海貧血的手段，因此通過遺傳咨詢、遺傳篩查以及產前診斷減少受累胎兒的出生是最佳的辦法。中重型地中海貧血和中重型缺鐵性貧血各自有較明顯的形態(tài)學特征，通過形態(tài)學可以進行簡便鑒別。但是，輕型地中海貧血與輕型缺鐵性貧血均為小細胞低色素，形態(tài)學方法較難鑒別[3]。以往用平均紅細胞體積（MCV）<80 fL來篩查地中海貧血，無法把輕型缺鐵性貧血區(qū)分開來，雖然Hb A和Hb F水平發(fā)生變化等有一定的血液學表型特征[4]，但是對于輕型地中海貧血而言仍然沒有明顯變化，與缺鐵性貧血之間頗有交叉。鑒別兩種貧血性疾病需要通過血紅蛋白電泳和地中海貧血基因等，不僅儀器要求高，價格昂貴，而且耗時長，不便于在基層醫(yī)院推廣[5～6]。因此建立一種快速、簡便、經濟的用于篩查與鑒別輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血的方法尤為重要。筆者比對分析臨床診斷為輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血患者的紅細胞計數(shù)（RBC）、MCV、紅細胞體積分布寬度（RDW）及MCV/RBC等參數(shù)之間的差異，進而探討紅細胞參數(shù)對鑒別輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血的臨床價值。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院2018年1月到12月臨床診斷為輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血各100例作為研究對象。其中輕型地中海貧血組（觀察組）中男性46例，女性54例，年齡18～54歲，平均（33.84±8.83）歲;輕型缺鐵性貧血組（對照組）中男性42例，女性58例，年齡18～62歲，平均（35.35±7.43）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對象均為成年患者，納入研究的對象符合地中海貧血基因檢測為輕型地中海貧血或者符合缺鐵性貧血的診斷標準，排除其他如遺傳性球形紅細胞增多癥、橢圓形紅細胞增多癥、嚴重肝腎疾病等患者。

1.2?儀器與方法

1.2.1?血細胞分析

入選者空腹抽取2 mL肘靜脈血液，EDTA-K2抗凝劑抗凝，采用西門子DVIA2120i全自動血液分析儀測定。所用檢測試劑由西門子公司提供，操作嚴格按照SOP文件進行。記錄RBC、Hb、MCV、MCH和RDW的相關數(shù)值。

1.2.2?地中海貧血基因檢測

采集入選者EDTA-K2抗凝血2 mL，按照全血核酸提取試劑盒的操作說明提取實驗組抗凝血DNA，進行地中海貧血基因檢測。非缺失型α-地中海貧血基因突變檢測試劑盒（AD201806006）、缺失型α-地中海貧血基因檢測試劑盒（AD201805004）和β-地中海貧血基因檢測試劑盒（AD201805008）均由深圳亞能生物技術有限公司提供。α-地中海貧血缺失型采用跨越斷裂點PCR（gap-PCR）法檢測，α-地中海貧血突變型及β-地中海貧血突變型采用聚合酶鏈反應-反向點雜交（PCR探針）法檢測。

1.2.3?缺鐵性貧血指標檢測

采集入選者無抗凝血2 mL，1200 g離心10 min，取上清進行血清鐵濃度、血清鐵蛋白、可溶性轉鐵蛋白受體濃度等檢測，檢測儀器為貝克曼公司AU5800全自動生化儀。血清鐵檢測采用Ferene法，檢測試劑由北京利德曼公司提供（FE7283）。鐵蛋白檢測采用免疫透射比濁法，檢測試劑由重慶中元生物科技公司提供（200601）?？扇苄赞D鐵蛋白受體檢測采用免疫比濁法，試劑由上海景源醫(yī)療器械公司提供（703B3-B4B5）。鐵粒幼細胞檢測采用普魯士藍染色法，試劑由珠海貝索生物科技公司提供（BA-4115），操作嚴格按照說明書進行。

1.2.4?缺鐵性貧血診斷標準[7～8]

（1）血象為小細胞低色素貧血，成年男性Hb濃度<120 g/L，成年女性Hb濃度<110 g/L;平均紅細胞血紅蛋白（MCH）<27 pg;MCV<80 fL;（2）血清鐵濃度<8.95 μmol/L，血清鐵蛋白濃度<12 μg/L，總鐵結合力>64.44 μmol/L，運鐵蛋白飽和度<15%;（3）紅細胞游離原卟啉濃度>0.9 μmol/L或血液鋅原卟啉濃度>0.96 μmol/L;（4）鐵粒幼紅細胞比例<15%，骨髓小?？扇捐F消失;（5）血清可溶性轉鐵蛋白受體濃度>26.5 nmol/L。若符合上述（1）和（2）至（5）中任意一條就可以診斷為缺鐵性貧血。并伴有皮膚蒼白、頭暈等癥狀。

1.3?檢測結果分析

串聯(lián)試驗：幾種檢測方法均出現(xiàn)陽性結果時才可判定為陽性;并聯(lián)試驗：幾種檢測方法中任何一種出現(xiàn)陽性結果時就可判定為陽性。靈敏度（Se）=真陽/（真陽+假陰）×100%，特異性（Sp）=真陰/（假陽+真陰）×100%，陽性預測值（+PV）=真陽/（真陽+假陽）×100%，陰性預測值（-PV）=真陰/（假陰+真陰）×100%。

1.4?統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料符合正態(tài)分布，以“均數(shù)±標準差”（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結?果

2.1?紅細胞相關參數(shù)比較

輕型地中海貧血組的RBC水平和Hb水平明顯高于輕型缺鐵性貧血組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;輕型地中海貧血組MCV、MCH和RDW水平明顯低于輕型缺鐵性貧血組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.001）。見表1。

2.2?兩組患者兩指標單項檢測結果比較

臨床上常以血常規(guī)中MCV<80 fL，RDW<16%視為異常，懷疑為貧血，從而進行地中海貧血基因篩查。輕型地中海貧血患者的MCV指標有87例檢測為陽性（87.00%），輕型缺鐵性貧血患者的MCV指標有73例檢測為陽性（73.00%），兩組陽性率的比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.125，P<0.05）;輕型地中海貧血患者RDW檢測陽性有77例（77.00%），輕型缺鐵性貧血患者RDW檢測陽性有57例（57.00%），兩組陽性率的比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.046，P<0.01）。見表2。

2.3?MCV/RBC比值鑒別診斷的價值

為了探究MCV/RBC的比值與輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血鑒別診斷的關系，本研究根據ROC曲線準確度最高對應的MCV/RBC值（MCV/RBC為13.0時）設定為鑒別診斷界點。將MCV/RBC<13.0設為陽性，則輕型地中海貧血組和輕型缺鐵性貧血組的MCV/RBC陽性率分別為78.00%和36.00%，兩組陽性率的比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=35.985，P<0.001）。若MCV/RBC<13.0判定為輕型地中海貧血，則靈敏度為78.00%，特異度為64.00%。據此，認為MCV/RBC的比值對這兩種疾病具有較好的診斷效能。見圖1和表3。

2.4?兩組患者3項指標聯(lián)合檢測結果比較

根據前文所述本研究設置MCV/RBC≥13.0判定為輕型缺鐵性貧血，MCV/RBC<13.0判定為輕型地中海貧血。以MCV/RBC作為第三項判定指標，則3項指標并聯(lián)試驗陽性的輕型地中海貧血組患者有100例（100.00%），3項指標并聯(lián)試驗陽性的輕型缺鐵性貧血患者有79例（79.00%），兩組陽性率的比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.464，P<0.001）;3項指標串聯(lián)試驗陽性的輕型地中海貧血組患者有42例（42.00%），3項指標串聯(lián)試驗陽性輕型缺鐵性貧血患者有6例（6.00%），兩組陽性率的比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=35.526，P<0.001）。見表4。

2.5?兩組患者單項與聯(lián)合檢測診斷效能評價

輕型地中海貧血組MCV和MCV/RBC比值單項檢測陽性率均顯著高于輕型缺鐵性貧血組。以MCV的Se最高，MCV/RBC比值的Sp最高。3項指標并聯(lián)實驗Se高于MCV和MCV/RBC比值單項Se。3項指標串聯(lián)實驗Sp高于MCV和MCV/RBC比值單項Sp。見表5。

3?討?論

地中海貧血是由于珠蛋白基因點突變或者缺失所引起的進行性遺傳性血液疾病。不同于嚴重型的地中海貧血，絕大部分地中海貧血基因攜帶者臨床上都是無癥狀的，在外周血紅細胞中表現(xiàn)出小細胞低色素特點，屬于小細胞均一性的貧血。缺鐵性貧血是臨床最為常見的一種血液疾病，它既可作為其他疾病的一種伴發(fā)癥狀，也可作為一種獨立疾病單獨發(fā)生。缺鐵性貧血的成人患者常常伴有易倦、頭暈、乏力等臨床癥狀;缺鐵性貧血的兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、智力低下等臨床表現(xiàn)。早期對缺鐵性貧血患者作出準確診斷并予以積極有效治療，對于疾病的預后非常重要[5，9]。缺鐵性貧血也表現(xiàn)為小細胞低色素。因此這兩種疾病在臨床上不容易區(qū)分。

在輕型缺鐵性貧血早期時，由于病程較短，患者機體尚能代償，僅骨髓中的儲存鐵下降，幼紅細胞合成血紅蛋白需求尚能滿足，而患者的紅細胞數(shù)量，血紅蛋白濃度，MCV和MCH通常表現(xiàn)為正常或者輕度下降。隨著病情進展，外周血中的鐵離子水平下降，不足以維持血紅蛋白合成，此時外周血特點通常表現(xiàn)為小紅細胞，紅細胞大小不一，紅細胞濃度下降幅度小于血紅蛋白濃度下降幅度，但RDW出現(xiàn)輕微的升高趨勢[8，10]。輕型地中海貧血患者紅細胞數(shù)量正?；蛘叽鷥斝陨撸瑢儆谛〖毎恍缘呢氀?。這提示臨床可以根據紅細胞的這些參數(shù)特點對這兩種疾病進行鑒別[11]。目前臨床上常用MCV<80 fL，RDW<16%作為可疑異常來篩查地中海貧血基因攜帶者[12]。然而在臨床工作中，一些輕型地中海貧血患者和輕型缺鐵性貧血患者MCV和MCH均較小，血紅蛋白降低不明顯，甚至正常，純粹用RBC、MCH、MCV、RDW數(shù)值篩查面顯得太大，仍不太準確。這可能會導致部分輕型缺鐵性貧血被誤診為輕型地中海貧血。由于地中海貧血基因篩查實驗價格昂貴，將會對一些貧困家庭造成經濟負擔和醫(yī)療資源的浪費。所以本研究根據臨床經驗提出MCV/RBC比值鑒別診斷界點，更好地應用于輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血鑒別診斷。

本研究中，輕型地中海貧血組的RBC水平和Hb水平高于輕型缺鐵性貧血組，而MCV、MCH和RDW水平低于輕型缺鐵性貧血組，與以往研究結果相一致[13～14]。MCV和RDW在鑒別診斷兩種疾病時具有較高的靈敏度，但是特異性都比較低，不能很好區(qū)分兩種疾病。

根據兩種疾病外周血紅細胞不同的參數(shù)特點，本研究引入了MCV/RBC這一指標。為進一步明確MCV/RBC的比值與輕型地中海貧血和輕型缺鐵性貧血鑒別診斷的關系，本研究設立MCV/RBC等于13.0作為鑒別診斷界點，靈敏度和特異度均較高。當3項指標串聯(lián)實驗時，特異度高達94%，但靈敏度僅為42%。3項指標并聯(lián)實驗靈敏度也顯著高于MCV和MCV/RBC比值單項靈敏度。因此，在醫(yī)療資源較為缺乏的基層醫(yī)院可以合理應用這幾個單獨或者聯(lián)合檢測指標，針對性地進行地中海貧血和輕型缺鐵性貧血的臨床鑒別診斷。

綜上所述，RBC、Hb、MCV、MCH與RDW等血常規(guī)參數(shù)是診斷和鑒別地中海貧血與缺鐵性貧血的可靠指標[15]。但是僅僅靠單一指標鑒別并不準確，當采用MCV/RBC≥13.0，判定為輕型缺鐵性貧血后再與RDW、MCV等指標聯(lián)合檢測可進一步增加其檢驗效能，這對于缺鐵性貧血的早期診斷、預防和治療有重要意義。特別是在一些因設備簡陋而無法開展地中海貧血基因檢查的基層醫(yī)院，這些紅細胞參數(shù)的聯(lián)合檢測具有較高的臨床應用價值。有望為基層醫(yī)院提供一種簡便易行、經濟有效的篩查與鑒別方法，造福廣大人群，必定會帶來良好的社會及經濟效益。

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（收稿日期：2020-05-31?修回日期：2020-09-21）

（編輯：梁明佩）