云艷芳 黃建敏 楊桂新 蔣勇明

【關(guān)鍵詞】?Percheron動脈;丘腦穿通動脈;丘腦梗死;缺血性腦卒中;意識障礙

中圖分類號：R743.33?文獻標志碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.017

丘腦的血供由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)雙重供應(yīng)，Percheron動脈是丘腦穿通動脈的一個變異體，營養(yǎng)供應(yīng)雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)，在1973年第一次被Percheron報道[1]。Percheron動脈阻塞會導(dǎo)致雙側(cè)丘腦梗死，丘腦Percheron動脈梗死占全部腦梗死的0.1%～2%[2]，其癥狀不典型，常不能及早明確診斷，容易耽誤治療時機，造成不良預(yù)后。因此，筆者對本院收治的1例丘腦Percheron動脈梗死進行報道，以期提高臨床醫(yī)師對該疾病的認識。

1?病例資料

患者女，65歲，因“突發(fā)意識障礙6小時”入院?；颊哂?020年5月16日下午15時許休息時突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，無大汗淋漓、四肢冰涼，無肢體抽搐、大小便失禁，無口唇紫紺、口吐白沫等情況。既往體健。入院查體：T 36.5℃，R 20次/分，P 64次/分，BP 78/51 mmHg。心、肺、腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，計算力、定向力、記憶力等高級神經(jīng)功能檢查不能配合。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑3.5 mm，右側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，左側(cè)瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不能配合，四肢肌張力正常，四肢疼痛刺激肌力2級，腱反射（++）。共濟運動檢查、感覺檢查不能配合，病理反射（-），腦膜刺激征（-）。

入院心電圖、心梗標志物、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖測定、頭顱CT等均未見異常，血壓偏低，擴容升壓后患者病情未見好轉(zhuǎn)。急診行全腦血管造影檢查（DSA），未見顱內(nèi)大血管異常。腰椎穿刺腦壓、腦脊液檢查正常。頭顱磁共振提示雙側(cè)丘腦急性期腦梗死（如圖1A～C）。心臟彩超：右心增大;三尖瓣中度反流;重度肺動脈高壓。腹部+泌尿系彩超：脂肪肝;肝囊腫;膽囊膽泥沉積;膽總管上段擴張;雙腎囊腫。

根據(jù)患者突發(fā)意識障礙，瞳孔對光反射遲鈍，結(jié)合頭顱磁共振（圖1A～B）提示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)梗死，考慮丘腦Percheron動脈梗死，予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、促進側(cè)支循環(huán)形成、擴容升壓等治療。住院過程中，患者出現(xiàn)肺部感染、消化道出血等卒中相關(guān)并發(fā)癥，予相應(yīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，6天后患者神志逐步清醒。醒后患者言語功能恢復(fù)，四肢肌力5級，伴感覺性共濟失調(diào)，左側(cè)眼球不能內(nèi)收，不能上視，對光反射遲鈍（圖2）。

2?討論

丘腦的血供復(fù)雜，丘腦穿通動脈主要營養(yǎng)丘腦的旁中央?yún)^(qū)域，Percheron動脈是丘腦穿通動脈的一個特殊類型，是從一側(cè)大腦后動脈發(fā)出的一支細小的單干動脈，后再分成兩支供應(yīng)雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)及中腦上部。在Percheron動脈堵塞造成的腦梗死中，約43%的病例會累及中腦，未累及中腦的雙側(cè)丘腦旁區(qū)域梗死約占38%，累及中腦的雙側(cè)旁正中梗死和丘腦前部梗死占14%，未受累中腦的雙側(cè)旁正中梗死和丘腦前部梗死的發(fā)病率最低，僅占5%[3]。根據(jù)患者頭顱磁共振（圖1C）及臨床表現(xiàn)，本例是丘腦Percheron動脈梗死的常見類型，累及雙側(cè)丘腦和中腦。

Percheron動脈梗死的臨床表現(xiàn)無特異的神經(jīng)缺損癥狀，其首發(fā)癥狀可以為頭暈、視力模糊、復(fù)視、共濟失調(diào)、昏迷等各種表現(xiàn)，而意識障礙、垂直凝視麻痹、記憶障礙為其主要癥狀，被稱為“Percheron三聯(lián)征”[4]，這與其供血范圍有關(guān)。Percheron動脈供應(yīng)雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)及部分中腦，包括丘腦內(nèi)側(cè)核、部分中線核及中央中核和腹后內(nèi)側(cè)核。丘腦板內(nèi)側(cè)中腦網(wǎng)狀上行激活結(jié)構(gòu)受損可引起意識狀態(tài)的改變，背內(nèi)側(cè)核受損可影響記憶，內(nèi)側(cè)縱束受損可引起眼球垂直凝視麻痹，故Percheron動脈梗死典型表現(xiàn)有意識改變、記憶障礙及垂直凝視麻痹。此外，Percheron動脈還有分支供應(yīng)部分中腦上部，故Percheron動脈梗死還可能有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)，此外還可能有構(gòu)音障礙、癲癇發(fā)作、共濟失調(diào)、失語、肢體癱瘓、強哭強笑等不典型癥狀[5]。

Percheron動脈梗死的影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)梗死的影像特點，CT上表現(xiàn)為低密度灶，但CT檢查的陽性率僅為50%[6]。病灶急性期磁共振表現(xiàn)為：低T1信號，高T2信號，彌散受限，DWI上呈高信號，病灶可累及中腦上端[6]。超早期病灶在T1、T2及FLAIR像可無明顯顯影，DWI對超早期梗死的敏感性更高，幾乎所有的患者DWI圖像上都可看到病灶[7]。若初次MRI結(jié)果陰性，二次復(fù)查MRI可明顯提高發(fā)現(xiàn)率[8]。因Percheron動脈細小，MRA或CTA及常規(guī)DSA無法顯示該血管，因此DSA結(jié)果正常并不能排除Percheron動脈梗死[8]，部分患者能看到載體動脈的狹窄。此外，約43%的病例有合并中腦損害，若磁共振成像上見中腦呈V字征則有助于診斷[9]。本病例磁共振表現(xiàn)較為典型，雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)域梗死，中腦部分受累，在DWI上呈高信號，為腦梗死急性期表現(xiàn)。而兩側(cè)梗死病灶不完全對稱，右側(cè)病灶較左側(cè)大，原因可能為該患者Percheron動脈由右側(cè)大腦后動脈發(fā)出，左側(cè)丘腦旁正中區(qū)域側(cè)支循環(huán)血供較豐富等。

本例患者表現(xiàn)為突發(fā)的意識障礙、眼球上視、內(nèi)收不能、對光反射遲鈍，結(jié)合MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦梗死，醒后有共濟失調(diào)等特點，患者診斷丘腦Percheron動脈梗死成立，按腦梗死治療后，患者逐漸蘇醒、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，對答切題，高級神經(jīng)功能檢查基本正常，肌力正常，語言功能正常，但仍有共濟失調(diào)，需在家屬攙扶下行走，生活部分自理。

丘腦Percheron動脈梗死是一種缺血性腦血管病，需要盡早診斷，盡早治療，但因缺乏特異性的癥狀，常常延誤診治。其實，丘腦Percheron動脈的變異在人群中并不少見，有學(xué)者估計約有11.7%的人的丘腦穿通動脈變異為Percheron動脈[10]，因此，發(fā)現(xiàn)突發(fā)意識障礙的患者，特別是合并高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸等腦梗死危險因素的患者，突發(fā)意識障礙時可行頭顱磁共振+腦功能成像了解有無Percheron動脈梗死。與常見腦梗死的治療原則一致，如能盡早明確診斷，早期溶栓治療對預(yù)后大有裨益。XU等[6]對18例丘腦Percheron動脈梗死患者進行觀察發(fā)現(xiàn)，超過一半的患者預(yù)后良好，生活能自理。而方波等人[11]則認為Percheron動脈梗死病情發(fā)展快，預(yù)后不樂觀。這也提示我們，要盡早明確診斷并早期干預(yù)，阻止病情的進展。當然，Percheron動脈梗死較為少見，缺乏更多一手資料，因此針對該類疾病更大樣本量、更系統(tǒng)、更全面的研究，以及提高神經(jīng)科醫(yī)師及急診科醫(yī)師對該類疾病的認識尤為重要。

參?考?文?獻

[1]PERCHERON G.Arteries of the human thalamus.Ⅱ.Arteries and paramedian thalamic territory of the communicating basilar artery[J].Revue Neurol，1976，132（5）：309-324.

[2]PAYENOK A V， SHEVAHA V M， KULYK A R， et al. Stroke in the artery of percheron territory： the two edges of one diagnosis[J]. Wiad Lek， 2019，72（9 cz 2）：1851-1853.

[3]LAZZARO N A，WRIGHT B，CASTILLO M，et al.Artery of Percheron infarction：imaging patterns and clinical spectrum[J].AJNR Am J Neuroradiol，2010，31（7）：1283-1289.

[4]SAIDA I B，SAAD H B，ZGHIDI M，et al.Artery of Percheron stroke as an unusual cause of hypersomnia：a case series and a short literature review[J].Am J Mens Health，2020，14（4）：155798832093894.

[5]KICHLOO A，JAMAL S M，ZAIN E A，et al.Artery of Percheron infarction：a short review[J].J Investig Med High Impact Case Rep，2019，7：2324709619867355.

[6]XU Z H，SUN L，DUAN Y，et al.Assessment of Percheron infarction in images and clinical findings[J].J Neurol Sci，2017，383：87-92.

[7]FRANCIONI V，PIRRO F，DANNA G，et al.DWI/FLAIR mismatch during hyperacute infarction of the Percheron artery：time is thalamus！[J].Case Rep Neurol，2020，12（1）：127-130.

[8]NALBANTOGLU M，OZTURK-TAN O，BAYAZT N，et al.Percheron artery infarction in the differential diagnosis of acute confusional state with normal initial brain MRI[J].Acta Neurol Belg，2016，116（1）：73-75.

[9]AGARWAL S，CHANCELLOR B，HOWARD J.Clinical-radiographic correlates of Artery of Percheron infarcts in a case series of 6 patients[J].J Clin Neurosci，2019，61：266-268.

[10]KOCAELI H， YILMAZLAR S， KUYTU T，et al. The artery of Percheron revisited： a cadaveric anatomical study[J]. Acta Neurochir （Wien）， 2013，155（3）：533-539.

[11]方波，翟宏江，郭亞鵬.十例Percheron動脈梗死患者的臨床特征分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2020，28（2）：81-85.

（收稿日期：2020-06-24?修回日期：2020-08-25）

（編輯：潘明志）