黃燕新 黃麗明

(貴港市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西貴港市 537100)

十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，死亡率為10%～40%[1]，多需急診手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)[1]。十二指腸潰瘍穿孔有以下特點(diǎn)：(1)急性發(fā)病，患者及家屬常無(wú)面對(duì)疾病的心理準(zhǔn)備；(2)疼痛劇烈；(3)急診手術(shù)前難以保證術(shù)前健康宣教到位；(4)存在術(shù)后疼痛、留置胃管、禁食、并發(fā)癥等不適。上述特點(diǎn)常導(dǎo)致患者緊張甚至出現(xiàn)恐慌心理、焦慮情緒，不利于病情康復(fù)。舒適護(hù)理是一種整體性、個(gè)性化、創(chuàng)造性、有效的護(hù)理模式，讓患者從生理、心理、社會(huì)及精神等方面達(dá)到愉悅狀態(tài)[2]。本研究采取舒適護(hù)理對(duì)腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者進(jìn)行管理，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后明確診斷為十二指腸潰瘍穿孔；(2)有正常理解與閱讀能力，依從性好并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有合并癥(如肺部感染、慢性尿潴留)、長(zhǎng)期服用激素、營(yíng)養(yǎng)不良病史等；(2)術(shù)后診斷為十二指腸癌、胃穿孔；(3)中轉(zhuǎn)開腹；(4)語(yǔ)言溝通障礙和/或精神、認(rèn)知障礙。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1月至2018年12月在我院行腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組男27例，女23例，年齡32～67(48.7±2.4)歲；觀察組男29例，女21例，年齡30～68(49.2±3.1)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后用藥 兩組患者術(shù)后均予抗感染、保護(hù)胃黏膜及營(yíng)養(yǎng)支持等用藥。兩組患者術(shù)后定期注射帕瑞昔布鈉，一般在術(shù)后48 h停用。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理，包括自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理、管道護(hù)理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、飲食生活指導(dǎo)等。

1.2.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施舒適護(hù)理，包括：(1)心理疏導(dǎo)。潰瘍穿孔起病急、疼痛劇烈，患者及家屬缺乏應(yīng)對(duì)疾病的心理準(zhǔn)備，多有焦慮、急躁、恐懼心理。①入院后即向患者及家屬講解疾病情況、手術(shù)必要性，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、安全性，學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)及治療成功案例，使其情緒穩(wěn)定，配合治療及護(hù)理。將患者送手術(shù)過(guò)程中要保持微笑，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)安全性、手術(shù)成功病例，以減輕患者的恐懼感，為其提供心理支持。②手術(shù)結(jié)束，患者清醒后即告訴其手術(shù)順利完成，緩解焦慮心理。③回到病房盡快向患者及家屬介紹手術(shù)效果、病區(qū)手術(shù)成功病例，提高患者對(duì)康復(fù)的信心，并告知術(shù)后注意事項(xiàng)。護(hù)理人員多巡視病房，了解患者心理波動(dòng)情況，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多與室友、家人進(jìn)行交流，提高其心理舒適度。(2)環(huán)境護(hù)理。 舒適的環(huán)境利于患者康復(fù)，做好病區(qū)環(huán)境干預(yù)工作，環(huán)境安靜，保持溫度24～26 ℃、濕度60%～70%，避免氣溫急劇變化，減少應(yīng)激反應(yīng)，為患者構(gòu)建一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境。(3)疼痛管理。 疼痛是影響患者術(shù)后情緒的最主要問題，也是舒適護(hù)理需解決的迫切問題。①患者回到病房，護(hù)士即對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，解釋疼痛產(chǎn)生原因、使用止痛藥的原因及注意事項(xiàng)。②多鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注，利于減輕疼痛感，避免焦慮、抑郁等不良情緒出現(xiàn)。③注意體位護(hù)理，在第一次離床活動(dòng)時(shí),需先把床頭抬高到45°,體位從側(cè)臥位、仰臥位變換到坐位,再到下床活動(dòng)；教會(huì)其掌握呼吸節(jié)奏；咳嗽時(shí)用手將傷口輕輕按住，以避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致傷口疼痛加重，也利于保護(hù)引流管。(4)麻醉清醒即拔除尿管，腸道功能恢復(fù)后拔除胃管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛評(píng)價(jià)，指穿刺口、腹部等處的疼痛，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用VAS評(píng)分[3]。評(píng)分0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，分值越高疼痛越明顯。分別在術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h進(jìn)行評(píng)估。(2)舒適度評(píng)價(jià)是在蔣琪霞等[4]的標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行改良，包括疼痛、腹脹、管道、術(shù)后尿潴留等綜合因素給患者帶來(lái)的不適。方法：用一段5 cm長(zhǎng)紙尺，每1 cm做一個(gè)標(biāo)識(shí)，從下往上分別標(biāo)識(shí)1～5。告知患者數(shù)值越小，表示越不舒服，請(qǐng)患者根據(jù)自己的感受在尺上指出，護(hù)士按照患者指定的數(shù)值進(jìn)行記錄和分級(jí)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：不舒適(1=很不舒適，2=不舒適)，舒適(3=較舒適，4=舒適，5=很舒適)。分別在術(shù)后12 h、24 h、72 h進(jìn)行評(píng)估。(3)術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。(4)術(shù)后并發(fā)癥，包括腹脹、嘔吐、肺部感染、下肢血栓、急性尿潴留、左上肢靜脈炎。(5)出院滿意度，患者出院前請(qǐng)患者和/或家屬填寫“護(hù)理效果滿意情況調(diào)查表”，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理的滿意度(排除護(hù)士服務(wù)態(tài)度)，分為很滿意、滿意、不滿意、很不滿意。滿意度=(滿意+很滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.2 術(shù)后舒適度比較 兩組患者術(shù)后12 h舒適度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后24 h、72 h舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后舒適度比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 (x±s)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者的腹脹、急性尿潴留及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組嘔吐、肺部感染、下肢血栓、左上肢靜脈炎發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.5 出院滿意度比較 觀察組患者的出院滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.746，P=0.001)。見表5。

表5 兩組患者出院滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步、民眾生活水平的提高，“以人為本”的舒適護(hù)理理念在護(hù)理工作中愈發(fā)受到重視。臨床上要求在圍術(shù)期護(hù)理工作中采取相應(yīng)措施，減輕患者術(shù)后疼痛等不適。疼痛是一種復(fù)雜的生理心理感受，有學(xué)者將其列為第五大生命體征[5]。腹腔鏡手術(shù)雖較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)突出，但仍是一種創(chuàng)傷性操作，術(shù)后疼痛難以避免。另外，炎癥性腹膜炎也會(huì)導(dǎo)致患者腹痛、腹脹等不適。術(shù)后不適將直接影響患者心理，不利于術(shù)后恢復(fù)，影響治療效果及預(yù)后[6]。有研究表明疼痛程度與患者術(shù)后舒適度密切相關(guān)[5，7]。基層醫(yī)院常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物是阿片類、曲馬朵，其常見的并發(fā)癥有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、頭暈頭痛等[8]，減緩了術(shù)后康復(fù)過(guò)程[9]。有學(xué)者報(bào)道帕瑞昔布鈉的上述副作用較小[10]。為避免藥物副作用影響舒適護(hù)理效果的判斷，本研究采用術(shù)后定期注射帕瑞昔布鈉進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，結(jié)果鎮(zhèn)痛效果良好，兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分相當(dāng)(均P>0.05)。

對(duì)疼痛的畏懼是術(shù)后患者活動(dòng)少的常見原因，此外還有監(jiān)護(hù)儀、引流管等制約導(dǎo)致活動(dòng)受限，醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏導(dǎo)致患者不了解術(shù)后鍛煉的合適時(shí)間、方式和程度，從而增加了臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究中，觀察組除了在生理、環(huán)境等方面進(jìn)行舒適干預(yù)，在心理方面，還應(yīng)及時(shí)鼓勵(lì)、引導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄秃粑⒖人杂?xùn)練，告知其活動(dòng)的時(shí)間、范圍與程度，讓患者術(shù)后早期就進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，這可能是觀察組術(shù)后總并發(fā)癥、腹脹及急性尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)的主要原因。本研究中觀察組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，證明早期適當(dāng)活動(dòng)利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。進(jìn)食時(shí)間早、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短是觀察組患者出院滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)的重要原因。

本研究顯示舒適護(hù)理能夠緩解手術(shù)給患者帶來(lái)的焦慮、緊張情緒，減輕術(shù)后痛苦，提高了腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者的整體舒適度，讓患者在舒適狀態(tài)下更好地配合治療，最終獲得更優(yōu)質(zhì)的康復(fù)，與李靜[12]的研究結(jié)果類似。本研究中觀察組患者出院滿意度更高，也說(shuō)明舒適護(hù)理讓患者進(jìn)一步感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛，在心理上獲得受尊重感、滿足感和安全感，縮短了護(hù)患間的距離，體現(xiàn)了護(hù)士的自身價(jià)值，也進(jìn)一步提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者實(shí)施舒適護(hù)理，可有效提高患者舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者的康復(fù)。