(簡陽市人民醫(yī)院骨科，四川 簡陽 641400)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種臨床常見損傷，患者大部分有明確外傷史。肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩部明顯疼痛，上肢外展、上舉時疼痛加劇，一般患側(cè)肩部可見明顯高起，患側(cè)與健側(cè)對比明顯[1]。根據(jù)Rockwood分型肩鎖關(guān)節(jié)脫位可分為6種等級，其中Ⅰ型、Ⅱ型肩鎖韌帶及喙鎖韌帶未完全斷裂，可采取外固定方式治療；Ⅲ型及以上分型肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性完全喪失，外固定不能達到滿意效果，需行切開復位內(nèi)固定、肌肉動力重建術(shù)等手術(shù)治療[2-3]。雙束帶袢鋼板原位重建是臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用術(shù)式，而相關(guān)的研究報道較少見。本研究選取我院92例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對象，探討雙束帶袢鋼板原位重建治療RockwoodⅢ-IV型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年5月至2017年5月收治的 92例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象。納入標準：①根據(jù)臨床癥狀、影像學檢查結(jié)果及《臨床診療指南》[4]中關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷標準確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②患者與家屬知情并簽署同意書；③單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，外傷發(fā)生至就醫(yī)不超過2周；④年齡18～60歲。排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾??；②精神疾??；③影響生活質(zhì)量的其他軀體運動障礙；④存在明顯出血傾向或嚴重凝血功能障礙。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組中男35例，女11例；年齡19～57歲，平均(41.42±10.29)歲；致傷原因：交通事故傷27例，摔傷13例，墜落傷5例，撞擊傷1例；左側(cè)關(guān)節(jié)脫位25例，右側(cè)21例；RockwoodⅢ型27例，Ⅳ型19例。對照組中男33例，女13例；年齡18～59歲，平均(42.66±10.16)歲；致傷原因：交通事故傷29例，摔傷11例，墜落傷6例；左側(cè)關(guān)節(jié)脫位24例，右側(cè)22例；RockwoodⅢ型25例，Ⅳ型21例。本研究2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組使用鎖骨鉤鋼板治療。全身麻醉后氣管插管，取“沙灘椅”位，做1個長8～10 cm繞肩峰弧形切口，切口內(nèi)側(cè)止于鎖骨中點。充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清理肩鎖關(guān)節(jié)受損的關(guān)節(jié)軟骨盤。用模板測量肩鎖關(guān)節(jié)復位需要的鋼板長度和鋼板預彎程度。將長度和預彎程度滿足復位要求的鋼板的鉤突插入肩鎖關(guān)節(jié)后方肩峰下，用螺釘將鋼板固定在鎖骨上。修復斜方肌、三角肌、韌帶和關(guān)節(jié)囊。生理鹽水沖洗切口后充分進行負壓引流，逐層縫合傷口。術(shù)后1年，取出鉤鋼板。

觀察組采用雙束帶袢鋼板原位解剖學重建治療。全身麻醉后氣管插管，取“沙灘椅”位。于鎖骨遠端至喙突尖方向做長約10 cm切口，逐層切開顯露鎖骨遠端上表面。清理肩鎖關(guān)節(jié)受破壞的關(guān)節(jié)軟骨盤。深度解剖顯露喙突。分別用φ2 mm的克氏針在鎖骨和喙突上鉆孔后再使用φ3 mm鉆頭擴孔。鉆孔和擴孔過程注意與相鄰骨保持距離，避免穿破骨皮質(zhì)。用2號外科縫線穿過鎖骨和喙突上的孔，手法復位肩鎖關(guān)節(jié)后用克氏針臨時固定。C型臂X射線機確認肩鎖關(guān)節(jié)復位情況，滿意后根據(jù)測量袢的長度選擇合適的Endobutton袢鋼板以保持肩鎖關(guān)節(jié)間隙間距并安裝雙束帶，并用外科縫線將鋼板綁緊。然后再取一塊Endobutton袢鋼板固定在鎖骨上表面的袢環(huán)中，并將袢鋼板固定在鎖骨上后拔除克氏針。生理鹽水沖洗傷口后充分負壓引流，然后逐層縫合傷口。

術(shù)后48 h內(nèi)2組患者冷敷切口部位，并給予抗生素預防感染。住院期間對患者進行手指并攏、分開或握拳等康復訓練，組織患者學習肘關(guān)節(jié)伸曲、前臂旋轉(zhuǎn)、肩關(guān)節(jié)前屈、后伸等鍛煉，術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，不同時間肩鎖關(guān)節(jié)間隙間距，喙鎖間距，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分，Karlsson評分優(yōu)良率及再脫位、鎖骨喙突骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分包括疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、最大活動范圍(40分)、肌力評定(25分)4個方面，共計100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好[5]。Karlsson評分：肩關(guān)節(jié)活動無障礙，上肢肌力正常，且無疼痛感，肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5 mm為優(yōu)；肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，輕微疼痛感，肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm為良；肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，疼痛感明顯，肩鎖關(guān)節(jié)間隙>10 mm為差[6]。使用SF-36量表評價患者術(shù)前和術(shù)后1年的生活質(zhì)量，每項共計100分，共8個維度：總體健康、社會功能、活力、軀體疼痛、生理功能、生理職能、情感職能以及精神健康，評分越高，生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)情況比較

2.2 隨訪情況

術(shù)后6個月，觀察組患者失訪2例，在訪44例；對照組無失訪病例，在訪46例。術(shù)后1年，觀察組失訪6例，在訪40例；對照組失訪8例，在訪38例。

2.3 不同時間肩鎖關(guān)節(jié)間隙間距、喙鎖間距和肩關(guān)節(jié)評分情況

術(shù)前及術(shù)后6個月，2組患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙間距、喙鎖間距、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1年，觀察組肩鎖關(guān)節(jié)間隙間距和喙鎖間距均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 術(shù)后1年Karlsson評分優(yōu)良率情況

術(shù)后1年，觀察組Karlsson評分優(yōu)良率為97.50%(優(yōu)27例，良12例)，明顯高于對照組的76.32%(優(yōu)18例，良11例)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.044，P<0.05)。

2.5 術(shù)前和術(shù)后1年生活質(zhì)量評分比較

術(shù)前2組患者SF-36生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1年，觀察組生理功能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、活力評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，社會功能、情感職能以及精神健康評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意(P>0.05)，見表3。

表2 患者不同時間肩鎖關(guān)節(jié)間隙間距、喙鎖間距和肩關(guān)節(jié)評分比較

表3 患者術(shù)前和術(shù)后1年生活質(zhì)量評分比較分)

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者均未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、鎖骨喙突骨折等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年，對照組出現(xiàn)肩部疼痛7例，發(fā)生率為18.42%(7/38);觀察組無疼痛患者出現(xiàn)，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.997，P=0.014)。

2.7 典型病例

典型病例1，觀察組病例張某，男，30歲，摔傷致左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，周圍軟組織腫脹，左肩持續(xù)性疼痛，活動受限，無法外展上舉。手術(shù)治療前的X射線檢查示左肩鎖骨外端明顯向上移位(圖1a)，診斷為左肩鎖關(guān)節(jié)脫位。經(jīng)雙束帶袢鋼板原位解剖學重建手術(shù)治療，術(shù)后1年X射線復查示左肩鎖骨外端復位穩(wěn)定，無異常(圖1b)。

a：術(shù)前;b：術(shù)后1年

典型病例2，對照組病例謝某，男，49歲，摔傷致右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，周圍軟組織腫脹，右肩持續(xù)性疼痛，活動受限，手術(shù)治療前的X射線檢查示右肩鎖骨外端明顯向上移位(圖2a)，診斷為右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。經(jīng)鎖骨鉤鋼板復位手術(shù)治療，術(shù)后1年X射線復查示右肩鎖骨復位良好(圖2b)。

a：術(shù)前;b：術(shù)后1年

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常見于青壯年，多由外傷引起[8]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者上肢活動受限，疼痛感明顯，嚴重影響日常生活。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵在于復位并維持復位結(jié)果，對于Rockwood分型Ⅰ型和Ⅱ型患者，因喙鎖韌帶未完全斷裂，采取背帶固定的方式復位，并用三角巾懸吊2周左右即可恢復，若喙鎖韌帶損傷較為嚴重，可延長懸吊時間至4～6周，之后可進行康復性鍛煉[9]。對于Rockwood分型Ⅲ型以上患者，喙鎖韌帶完全斷裂，外固定治療很難保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且外固定治療容易引起肩鎖關(guān)節(jié)畸形愈合、肩部肌肉萎縮等并發(fā)癥，需要進行切開復位內(nèi)固定治療[10]。因喙鎖韌帶完全斷裂，在治療后常常會出現(xiàn)瘢痕組織，韌帶承受能力和穩(wěn)定性明顯下降。肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響因素較多，恢復喙鎖韌帶和肩鎖韌帶的功能有助于恢復肩關(guān)節(jié)原有的生物力學特征，進一步保證肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高手術(shù)效果[11-12]。

雙束帶袢鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位受到國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注，使用該技術(shù)進行肩鎖關(guān)節(jié)韌帶重建取得了較好效果[13-15]。鋼板固定，袢環(huán)通過紐扣固定喙突和鎖骨，使肩鎖關(guān)節(jié)復位，恢復肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，肩鎖關(guān)節(jié)間隙間距和喙鎖間距較術(shù)前顯著減小，說明雙束帶袢鋼板原位重建技術(shù)和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)對復位肩鎖關(guān)節(jié)均有較好效果。帶袢鋼板和環(huán)線共同固定鎖骨與喙突時因袢環(huán)大，彈性好，能替代喙鎖韌帶功能，有效保持鎖骨與喙突解剖學關(guān)系，更好地保持鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動[17]。通過測試發(fā)現(xiàn)，袢環(huán)的強度比喙鎖韌帶高40%左右[18]。使用袢環(huán)可獲得早期強固定，并且可維持肩鎖關(guān)節(jié)微動功能及肩鎖關(guān)節(jié)力學穩(wěn)定，使其更接近生理狀態(tài)[19]。觀察組患者術(shù)后1年Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分和Karlsson評分優(yōu)良率均優(yōu)于對照組，也充分證實了雙束帶袢鋼板原位重建技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)勢。觀察組患者術(shù)后1年生理功能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、活力均顯著高于對照組，這與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)會引起術(shù)后疼痛有關(guān)。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療時，鎖骨鉤占據(jù)鎖骨與肩峰之間的間隙引起疼痛，患者肩關(guān)節(jié)活動時有異物感，對其術(shù)后生活質(zhì)量造成影響，而雙束帶袢鋼板原位重建則無該問題[20]。

在雙束帶袢鋼板原位重建手術(shù)過程中需要注意：①應徹底清除肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤損傷組織，若清除不徹底，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，加重患者術(shù)后疼痛；②鉆孔過程中需用定位器做阻擋，避免鉆孔過深損傷臂叢和腋動脈；③鉆孔前充分顯露鎖骨及喙突，避免打偏鉆孔；④喙突鉆孔位置選擇基底根部，避免發(fā)生鋼板內(nèi)陷；⑤將鎖骨壓低至解剖復位再測量鎖骨上緣至喙突基底距離，避免術(shù)后遺留半脫位，影響治療效果。

綜上所述，雙束帶袢鋼板原位重建治療RockwoodⅢ-IV型肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果好，能有效恢復肩關(guān)節(jié)功能，是一種可靠的治療方法。