(1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科，河北 滄州 061000；2.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲科，河北 滄州 061000；3.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院病理科，河北 滄州 061000；4.滄州市人民醫(yī)院門急診，河北 滄州 061000)

隨著老年人口增加,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其主要臨床特征為前列腺增大、排尿困難并逐漸加重，若不給予及時治療，常給患者造成嚴重不良影響[1-2]。在引起中老年男性排尿障礙的眾多原因中，BPH是最為常見因素之一，而繼發(fā)性膀胱結石是BPH常見的合并癥之一，是BPH的手術指征[3]。治療前列腺增生可選擇經尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate, TURP)、改良尿道腔內剜除術(modified plasmakinetic enucleation of the prostate,M-PKEP)等術式。近年來，BPH合并膀胱結石多采用TURP聯(lián)合膀胱造瘺術[4]。但是該術式技術難度大、術中出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床應用受到一定限制[5]。有研究指出采用膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP與膀胱造瘺術聯(lián)合TURP相比療效更佳[6]。本研究探討膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP治療老年前列腺增生患者的療效及并發(fā)癥情況，旨在優(yōu)化臨床上對老年前列腺增生患者的治療方案，提高手術療效，降低老年前列腺增生患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2019年1月滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的90例老年前列腺增生患者的臨床資料，按照手術方案的不同分為4組：A組患者采用TURP，B組患者采用膀胱造瘺術聯(lián)合TURP，C組患者采用M-PKEP，D組患者采用膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP。各組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者術前臨床資料

納入標準：①年齡≥60歲；②術前泌尿系超聲、泌尿系靜脈造影或CT尿路造影確診為BPH；③有明確手術適應證；④患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：①神經源性膀胱合并膀胱結石；②前列腺癌特異性抗原升高；③前列腺癌；④合并其他心腦血管疾病等不宜手術。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

A組采用TURP。硬膜外麻醉后患者取截石位，雙下肢盡可能展開，先行鈥激光碎石，將結石粉碎吸凈后再行標準TURP，采用3%～5%甘露醇溶液進行高壓沖洗，后沿尿道走行方向緩慢插入電切鏡，電切鏡入膀胱后首先探查膀胱和后尿道，后行TURP切割，用Ellik排空器加壓沖洗并將前列腺組織塊切除，術后留置尿管。

B組在A組基礎上聯(lián)用膀胱造瘺術。行恥骨上膀胱穿刺造瘺，電切鏡下將造瘺鞘置入，調整深度并接管引流。先電切5、7點處，充分止血，后以標志溝為標準切除前列腺組織達12點處會合，后修整膀胱頸部和前列腺尖部徹底止血。Ellic排空器沖吸出殘余前列腺組織，留置三腔導尿管，拔除膀胱造瘺管，并依照患者病情留置引流管。

C組采用M-PKEP。置入膀胱鏡觀察結石數(shù)量及大小后，先行經尿道前列腺剜除術，后將前列腺整體推入膀胱，創(chuàng)面充分電凝止血，取下腹正中切口，以能取出結石為最小口，逐層切開至膀胱，提起膀胱壁，用卵圓鉗在膀胱鏡下將膀胱內結石及剜除腺體取出。

D組在C組基礎上聯(lián)用膀胱造瘺術。膀胱造瘺術方法同B組中膀胱造瘺術方法。

1.3 觀察指標

比較4組患者術后膀胱沖洗時間、術中是否前列腺包膜穿孔、術中出血量、切除前列腺組織質量、術后住院時間等圍手術期指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄4組患者術前、術后3個月及術后6個月IPSS、RUV及Qmax水平。IPSS：0～7分顯示輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。同期采用生活質量評分(quality of life,QOL)對患者進行調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者圍手術期情況比較

圍手術期情況分析顯示，4組患者前列腺包膜穿孔及切除組織質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組患者術中出血量、膀胱沖洗時間及術后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中D組患者術中出血量、膀胱沖洗時間及術后住院時間均最優(yōu)(表2)。

2.2 患者IPSS、RUV及Qmax水平比較

術前4組患者IPSS、Qmax及PUV水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后3、6個月4組患者IPSS及RUV均明顯降低，Qmax明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中D組患者IPSS、RUV最低，Qmax最高。術后6個月4組患者IPSS及Qmax水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

各組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.533,P=0.036)，其中B組患者并發(fā)癥發(fā)生率最高(表4)。

表2 患者圍手術期情況比較

表3 患者IPSS、RUV及Qmax水平比較分)

表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 患者QOL評分比較

術前及術后6個月4組患者QOL比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3、6個月4組患者QOL較術前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月4組患者QOL比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中D組QOL評分最低(表5)。

表5 患者QOL評分比較分)

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢加速，老年患者前列腺增生的臨床發(fā)生率越來越高，尤其是合并嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病的高危BPH老年患者逐年增多[7-8]。近年來，TURP聯(lián)合膀胱造瘺術逐漸成為治療BPH合并膀胱結石的金標準。有研究表明術中恥骨上膀胱穿刺造瘺可顯著提高TURP的手術安全性，這是因為行膀胱穿刺造瘺后視野更清晰，不僅有利于識別包膜，而且可以有效觀察前列腺創(chuàng)面出血并及時有效地止血[9-12]。然而該手術方式存在技術難度大、術中出血多及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[13-15]。為此，本研究采用TURP、膀胱造瘺術聯(lián)合TURP、M-PKEP、膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP對老年前列腺增生患者進行臨床療效的對比分析，以期為臨床治療老年前列腺增生疾病提供參考依據(jù)。

膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP可有效降低患者手術受損程度，可更為迅速地降低患者IPSS及RUV水平，提高Qmax水平，因此膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP能夠結合腔內手術和開放手術的優(yōu)點，有效避免術后尿失禁的發(fā)生，具有術后恢復快且住院費用低等優(yōu)點[16]。本研究結果顯示，4組患者中D組患者術中出血量、膀胱沖洗時間及術后住院時間均最低，術后3、6個月D組患者IPSS、RUV最低，Qmax最高。究其原因，膀胱造瘺術可有效降低患者術后出血量，在應用膀胱造瘺術進行治療時，以膀胱造瘺管作為沖洗液引流通道，能有效沖洗并維持其通暢，將切除的前列腺碎片沖入膀胱腔內，避免干擾手術視野，盡可能提供更清晰的操作視野，連續(xù)不斷切割并提高手術臨床療效。此外，本研究發(fā)現(xiàn)膀胱造瘺術能夠使膀胱保持低壓狀態(tài)，保證術中剜切除處徹底止血，減少患者術后出血量。本研究顯示，采用膀胱造瘺術可有效加快患者術后康復，具有創(chuàng)傷小、安全、愈合快的優(yōu)點，與趙林等[17]和Carnevale等[18]的研究結果相似，其原因為M-PKEP可形成動態(tài)等離子體，打碎組織內有機分子鍵，分解生物大分子，迅速閉合深層的小動脈、小靜脈及毛細血管，對周圍組織損傷小,不易損傷閉孔神經及陰莖神經。有研究顯示，單純TURP治療前列腺增生，患者會有劇烈的疼痛，并容易造成尿潴留，引起并發(fā)癥；單純使用M-PKEP治療前列腺增生也很難避免這一系列問題，而膀胱造瘺術通過恥骨上膀胱穿刺造瘺，置入造瘺鞘并接管引流，能很好地緩解患者疼痛，減輕膀胱壓力[19-21]。

與TURP相比，M-PKEP能真正沿外科包膜進行腔內剜除。由于徹底剝離了增生腺體，不僅患者術后尿流率改善明顯，排尿情況得到顯著改善，而且可以最大限度地切除增生的前列腺組織，術后復發(fā)概率小。本研究將膀胱造瘺術分別與TURP和M-PKEP聯(lián)合治療老年前列腺增生，結果顯示，采用膀胱造瘺術聯(lián)合TURP的B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率最高；而術后3個月的QOL評分比較結果顯示，采用膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP的D組患者的QOL評分最低。然而，采用膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP的患者在前列腺剜除過程中，可以充分封閉患者前列腺的血管、靜脈竇，創(chuàng)造相對無血的手術操作環(huán)境，使術野更加清晰開闊，有利于手術順利進行。由于膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP剝離徹底，界限明確，減少了術中誤損傷的機會，手術更安全；此外，該聯(lián)合治療方案還可同時處理BPH合并的膀胱結石，并可顯著縮短患者術后住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[22]。采用膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP治療前列腺增生患者有以下優(yōu)點：切割精確，在外科鏡直視下完整剝離增生腺體，腺體切除完整，可避免腺體殘余的發(fā)生；感染率低，可避免術后感染的發(fā)生；可盡可能減少對組織造成的損傷，并保證正常組織不受損傷；熱穿透較淺；止血效果好，可有效降低患者術中出血的發(fā)生；可有效提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質量。

綜上所述，膀胱造瘺術聯(lián)合M-PKEP可顯著提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率并改善患者生活質量。但本研究未對患者進行長期隨訪分析，有待后續(xù)進一步擴大臨床樣本數(shù)并延長隨訪時間進行深入追蹤研究分析。