朱成華 劉靜寧 蔡璐 杜強

臨床資料

患者，女，22歲，因“咳嗽、痰血伴發(fā)熱一月”于2018年7月31日入院。入院時查體：端坐呼吸，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音低，HR 120次/分，律齊，叩診心界擴大。胸部CT示：左下肺部分膨脹不全、心包積液;胸部增強CT示中縱隔占位伴心包、左側(cè)胸腔積液，右肺動脈受累(見圖1)。傾向惡性可能性大。血漿凝血酶原時間測定14.3 S，活化部分凝血酶原時間47.7 S，INR1.22，血漿D-二聚體15.83 ug/mL。血CEA0.25 ug/L，CA125：455.3 U/mL。自身抗體組套、ANCA組合陰性。胸腔B超示雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸腔肩胛線第七肋以下探及不規(guī)則液性暗區(qū)，最大液平9 cm，透聲差； 右側(cè)胸腔肩胛線第七肋以下探及不規(guī)則液性暗區(qū)，最大液平7 cm，透聲差；在胸腔B超定位下行胸腔穿刺置管引流術，胸水常規(guī)生化提示血性胸水，胸水LDH 538 IU/L，ADA 11 U/L，蛋白23407 mg/L，有核細胞計數(shù)因見小凝塊未計數(shù)，胸水CEA 0.36 ug/L，CA125：934 U/mL，CYFRA211：178.20 ng/mL。反復胸水找癌細胞檢查陰性。根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部CT檢查等結(jié)果，考慮縱隔內(nèi)間葉來源肉瘤?縱隔淋巴瘤？縱隔內(nèi)生殖腫瘤？心包惡性腫瘤？患者氣喘進行性加重、端坐呼吸、不能平臥，為進一步明確診斷及獲得下一步治療機會，征得家屬簽字同意，于全麻喉罩下端坐位(見圖2)。行EBUS-TBNA術(見圖3)，術中順利取得病理，免疫組化提示(見圖4)：Ki-67(約70%+)，CD99(+)，Vimentin(+)，EMA(弱+)，CKpan(散在細胞+)，CD4(淋巴細胞+)，CK19(少數(shù)細胞+)，Pax-8(少數(shù)細胞+)，CK-7(少數(shù)細胞+)，CD20(淋巴細胞+)，CgA(-)，Sy(-)，CD1a(-)，CD5(-)，TdT(-)，PLAP(-)，CA125(-)?？紤]縱隔原始神經(jīng)外胚層腫瘤。

圖1A：胸部CT示：大量心包積液(箭)B: 胸部增強CT示中縱隔占位(*)左側(cè)胸腔積液(箭)，右肺動脈受累

圖2 患者在全麻喉罩端坐位行EBUS-TBNA

圖3在超聲實時引導下用Olympus 21G穿刺針穿刺縱隔占位

圖4A:免疫組化(×400)：CD99陽性定位在細胞膜上呈棕黃色；B: 免疫組化(×400)：Ki-67表達陽性主要在細胞核中呈深黃色。

討 論

PNET(原始神經(jīng)外胚層腫瘤)是在1973年由Hart等首次提出的一種高度惡性腫瘤，約占肉瘤總數(shù)的10%，它起源于原始未分化的神經(jīng)管胚基細胞，屬于尤文肉瘤家族的單純小圓細胞瘤[1],具有極低的發(fā)病率、分化差和病情進展快等特點。

PNET多見于兒童及青少年，根據(jù)發(fā)生部位的不同可分為中樞性和外周性兩大類。中樞性PNET是指發(fā)生于小腦以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位，病理形態(tài)上不能與小腦髓母細胞瘤相區(qū)分的腫瘤；外周性PNET是指發(fā)生于交感神經(jīng)和外周神經(jīng)的腫瘤，多發(fā)于軀干及四肢的骨組織、胸壁部以及胸腹腔、腹膜后、盆腔等[2]。

臨床上原發(fā)于縱隔的 PNET 非常少見。PNET起病較隱匿，由于腫瘤生長較快，常侵犯壓迫鄰近組織，血管或支氣管等從而出現(xiàn)相應的胸悶、氣喘等癥狀。CT 表現(xiàn)為邊界清楚的、密度不均勻的類橢圓形軟組織密度影，常有液化區(qū)；鈣化較少見，約占10%左右[3-4]；CT 增強可表現(xiàn)為非均質(zhì)強化。PNET的診斷主要依靠組織病理學確診，光鏡下見Homer-Wright(H-W)菊形團；免疫組織化學染色常見有1種或2種以上神經(jīng)標記物表達陽性，其中CD99常表現(xiàn)為陽性，具有相對特異性，此外，其他神經(jīng)源性標志物如Ki67和SYN等表達可呈陽性[5-6]，本例患者無論胸部CT或病理診斷符合PNET特征性表現(xiàn)。

縱隔PNET在臨床上需要與其他疾病如縱隔淋巴瘤、生殖細胞腫瘤、巨淋巴細胞增生癥(Castleman病)、神經(jīng)源性腫瘤等相鑒別。(1)惡性淋巴瘤：多表現(xiàn)為多組淋巴結(jié)增大，前、中縱隔淋巴結(jié)受累，表現(xiàn)為單發(fā)淋巴結(jié)增大者十分罕見。 胸部CT提示病灶呈圓形、橢圓形或多個淋巴結(jié)融合成不規(guī)則形，邊緣尚清楚，多呈略低于軟組織密度，CT值30～40Hu，密度可不均勻。增強掃描多呈輕度或中度強化，腫塊較大時可呈不均勻。淋巴瘤對化療敏感。本例患者早期影像學診斷不排除淋巴瘤可能性。(2)生殖細胞腫瘤：一般為多發(fā)淋巴結(jié)增大融合，脂肪和鈣化多見。 血β-HCG異常，在非精原細胞性生殖細胞腫瘤中，80%～90%患者血AFP升高。(3)Castleman病，是一種罕見的原因不明的淋巴結(jié)增生樣病變，好發(fā)于縱隔淋巴結(jié)，尤以中縱隔(約70%)或肺門淋巴結(jié)較多見，且縱隔右側(cè)或右側(cè)氣管旁多見，一般為單個受侵，病變多數(shù)較大，多在5cm以上， CT檢表現(xiàn)為縱隔內(nèi)孤立性的邊界清楚的、密度較均勻的腫大淋巴結(jié)，腫塊邊緣可有分葉，少數(shù)可見斑點狀鈣化。增強掃描后病灶明顯強化，可達到縱隔血管相仿程度。(4)神經(jīng)源性腫瘤是起源于脊神經(jīng)、交感神經(jīng)干、肋間神經(jīng)和迷走神經(jīng)的腫瘤，胸部CT示縱隔腫物多位于脊柱旁，后縱隔多，有時可見于前縱隔。

PNET主要采用手術根治性切除及放療和化療，總體來說PNET預后較差。有研究顯示PNET從確診到死亡的中位生存期約8個月左右[7]，然而，PENT的預后受多種因素影響，如腫瘤的大小、遠處轉(zhuǎn)移情況，外科手術切緣狀態(tài)等[8-9]，本例患者從發(fā)病至死亡一月余，進展較快，惡性程度高。近年來研究顯示，對于局部PENT，通過積極的手術治療以及放化療等干預，其五年生存期可顯著提高到60%以上[8]， 因此，提高對PENT疾病的認識，早期診斷，盡早干預，對該疾病的預后具有重要意義。