江玲 徐健 韓雪 高娜 趙婧 劉春芳

良性中心氣道狹窄(central airway stenosis，CAS)指氣管、右中間段支氣管、主支氣管，因各種良性病變引起的氣道狹窄，可造成程度不一的呼吸困難、咳嗽、咳痰等，嚴(yán)重者甚至因窒息死亡[1]。良性CAS病因多樣，主要機(jī)制為各類良性病因?qū)е職獾罁p傷而出現(xiàn)損傷修復(fù)過(guò)程異常，造成局部瘢痕組織、肉芽組織過(guò)度增生。雖然各類內(nèi)鏡介入治療技術(shù)治療良性CAS能獲得不錯(cuò)的臨床療效，但觀察發(fā)現(xiàn)，熱消融、機(jī)械牽拉后還可能造成醫(yī)源性黏膜水腫及肉芽腫，甚至誘發(fā)瘢痕狹窄[2]。冷凍治療是近年用于良性CAS的新型介入治療技術(shù)，通過(guò)局部低溫清除氣道內(nèi)良性異物。近年來(lái)關(guān)于其報(bào)道認(rèn)為冷凍治療不刺激瘢痕及肉芽組織增生，基于冷凍治療的機(jī)理，有學(xué)者認(rèn)為其還可能對(duì)電刀、激光熱消融、機(jī)械牽拉后的醫(yī)源性損傷具有改善作用，但關(guān)于上述內(nèi)鏡介入聯(lián)合治療的臨床報(bào)道較少[3]。因此本研究納入42例良性CAS患者，研究冷凍治療在支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張等介入治療中的作用及機(jī)制，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究對(duì)象為2017年11月-2018年8月于我院治療的42例良性CAS患者，隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。對(duì)照組21例患者采用支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張治療，觀察組21例患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合冷凍治療。對(duì)照組男性14例，女性7例；年齡18～71歲，平均(35.32±4.98)歲；氣道狹窄程度27%～92%，平均(45.44±5.92)%；狹窄長(zhǎng)度1～4cm，平均(2.03±0.42)cm；病因：氣管結(jié)核12例，良性氣道腫瘤1例、插管、氣管切開后狹窄8例。觀察組男性12例，女性9例；年齡18～67歲，平均(36.15±4.87)歲；氣道狹窄程度25%～90%，平均(46.03±5.54)%；狹窄長(zhǎng)度1～4cm，平均(2.01±0.40)cm；病因：氣管結(jié)核15例，良性氣道腫瘤1例、插管、氣管切開后狹窄5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《良性中心氣道狹窄經(jīng)支氣管鏡介入診治專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)對(duì)支氣管鏡介入治療、檢查均耐受；(4)氣道未完全閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等手術(shù)不耐受者；(2)軟化型狹窄；(3)非瘢痕病變、肉芽增殖性氣道狹窄；(4)合并肺癌、哮喘等影響呼吸功能疾病。

二、方法

術(shù)前禁飲禁食6 h，取仰臥位，麻醉方案為2%利多卡因常規(guī)術(shù)前霧化吸入，聯(lián)合術(shù)中芬太尼、丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，配合吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)。對(duì)照組采用支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張治療，奧林巴斯BF1T260支氣管治療鏡，銩激光治療，發(fā)射頭距離病變0.5～1cm，對(duì)準(zhǔn)病變部位自中心向下，向外照射，直至瘢痕病變、肉芽增殖引起的狹窄處管腔明顯增大到能夠通過(guò)擴(kuò)張球囊或冷凍探頭為宜，再將壞死物經(jīng)支氣管鏡負(fù)壓吸出或活檢鉗鉗夾。激光治療后進(jìn)行球囊擴(kuò)張，根據(jù)狹窄程度選擇較支氣管正常管徑略小的高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，由支氣管鏡活檢孔道進(jìn)入直至氣道狹窄中心位置，球囊內(nèi)經(jīng)壓力泵加壓到3～8 atm(1atm=101.325 kPa)，由低至高遞增，先保持1min，若出現(xiàn)缺氧、呼吸困難時(shí)立即退出球囊。 如無(wú)明顯胸痛、出血及再次加壓，分別保持2～3min，待管腔明顯增大后停止。

表1 兩組一般資料比較

觀察組聯(lián)合冷凍治療，經(jīng)激光治療、球囊擴(kuò)張后連接主機(jī)與冷凍探頭，將冷凍探頭由孔道插入，超出支氣管鏡遠(yuǎn)端約1.0 cm，將探頭末端置于病灶上，對(duì)肉芽組織進(jìn)行凍融或凍切，切割后的瘢痕邊緣進(jìn)行凍融。 探頭頂端形成冰球后持續(xù)8～10秒，病灶較大者可設(shè)定多個(gè)冷凍點(diǎn)，每點(diǎn)1～3 次，直至瘢痕邊緣、肉芽增生的可見部分得到完全冷凍。若球囊擴(kuò)張后觀察到之前未發(fā)現(xiàn)的肉芽組織，新發(fā)現(xiàn)病變可再次進(jìn)行冷凍治療。

三、觀察指標(biāo)

隨訪1年，記錄圍術(shù)期情況；比較術(shù)后當(dāng)天、1月、10個(gè)月氣道狹窄療效[5]：緩解：癥狀完全消失，管徑達(dá)到或超過(guò)原徑2/3或以上；部分緩解：癥狀有效改善，管徑達(dá)到原徑1/3～2/3；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)甚至病情變重者；各隨訪時(shí)間采用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)氣促評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)呼吸困難指數(shù)[6]，0分：正常；1分：快速步行出現(xiàn)氣促；2分：正常行走時(shí)氣促，但能繼續(xù)行走；3分：正常行走時(shí)氣促，需停止休息；4分：輕微活動(dòng)便發(fā)生氣促；支氣管鏡下觀察肉芽腫、黏膜水腫、管腔通暢等情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期情況

觀察組術(shù)后住院期間發(fā)生呼吸困難1例，發(fā)生率4.76%，對(duì)照組發(fā)生4例，發(fā)生率19.05%，觀察組顯著低于對(duì)照組(χ2=7.655，P=0.014)；經(jīng)支氣管鏡下清理及糖皮質(zhì)激素治療后緩解；球囊擴(kuò)張時(shí)均出現(xiàn)輕微滲血，無(wú)活動(dòng)性出血；均無(wú)氣胸、大咯血、縱隔氣腫等發(fā)生。

二、兩組氣道狹窄療效比較

兩組術(shù)后當(dāng)天氣道狹窄療效評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1月、10個(gè)月觀察組氣道狹窄再通療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(見表2)。

三、兩組術(shù)后呼吸困難指數(shù)比較

觀察組術(shù)后當(dāng)天、1月、10個(gè)月呼吸困難指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(見表3)。

四、兩組術(shù)后支氣管鏡下情況

觀察組術(shù)后肉芽腫能較快形成穩(wěn)定非攣縮樣瘢痕，并保持穩(wěn)定管腔擴(kuò)大狀態(tài)；對(duì)照組易出現(xiàn)黏膜水腫，殘留肉芽腫，容易出現(xiàn)管腔再狹窄(見圖1～2)。

表2 兩組氣道狹窄療效比較

表3 兩組術(shù)后呼吸困難指數(shù)比較

注：與術(shù)后當(dāng)天比較aP<0.05，與術(shù)后1月比較bP<0.05。

患者，女，22歲；圖1a：術(shù)前支氣管鏡檢查顯示右主支氣管狹窄；圖1b：經(jīng)支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療后當(dāng)天鏡下顯示右主支氣管管徑明顯增大；圖1c:術(shù)后10個(gè)月支氣管鏡復(fù)查支氣管管徑擴(kuò)大到原管徑2/3。

患者，男，28歲；圖2a：術(shù)前支氣管鏡檢查顯示右主支氣管狹窄；圖2b：經(jīng)支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張治療后當(dāng)天鏡下顯示右主支氣管管徑明顯增大；圖2c:術(shù)后1月支氣管鏡復(fù)查仍有肉芽組織，并進(jìn)行再次治療；圖2d：術(shù)后10個(gè)月鏡下顯示支氣管管徑擴(kuò)大到原管徑1/3。

討 論

良性CAS即由良性病因引起的中心氣道狹窄，發(fā)病因素較多，包括支氣管氣管外傷、手術(shù)、異物、結(jié)核、氣管插管或切開后，隆突再造等，以肉芽腫、瘢痕形成等造成的狹窄為主。良性CAS內(nèi)科藥物治療往往效果不佳，外科手段去除造成CAS的良性病因，已成為胸外科領(lǐng)域的重要研究領(lǐng)域，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，而近年隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下電刀、激光及經(jīng)球囊擴(kuò)張等技術(shù)在良性CAS取得了一定的臨床療效。但有報(bào)道稱，無(wú)論是支氣管鏡下電刀、激光、氬等離子凝固等對(duì)肉芽腫、瘢痕等進(jìn)行去除，均容易再發(fā)瘢痕，導(dǎo)致中心氣道再次狹窄，臨床療效不佳[7]。Lewinsohn[8]認(rèn)為，瘢痕治療是良性CAS內(nèi)鏡介入技術(shù)的關(guān)鍵，熱消融以及機(jī)械牽拉對(duì)瘢痕性狹窄能夠獲得良好的即時(shí)效果，但維持時(shí)間一直是其預(yù)后的重要影響因素。因此有學(xué)者認(rèn)為，在良性CAS進(jìn)行熱消融或機(jī)械牽拉后給予冷凍治療不僅能對(duì)之前未發(fā)現(xiàn)的肉芽或瘢痕組織進(jìn)行再次冷切、冷融，還能降低熱消融后瘢痕形成、組織水腫，有助于提高臨床療效及治療安全性[9]。

銩激光是通過(guò)脈沖固體激光機(jī)發(fā)出的激光,它具有極高的能量密度, 一種很潛力的新型激光。在激光汽化治療中，理論上波長(zhǎng)越接近1940 nm的激光水吸收程度越良好，組織熱損傷相對(duì)更輕，切割越準(zhǔn)確，相較于傳統(tǒng)波長(zhǎng)2140nm的鈥激光，銩激光在CAS的治療中更加安全。直接輻照銩激光束能在短時(shí)間內(nèi)使局部組織的溫度達(dá)到200～1000℃，在良性CAS的治療中受照射的瘢痕、肉芽組織凝固壞死，最終汽化或碳化。同時(shí)其生物組織吸收效果良好，熱損傷深度僅0.1mm,對(duì)周圍正常組織損傷較小，因此能夠很好地掌握安全距離[10]。銩激光配合可控制的高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行氣道擴(kuò)張，能夠機(jī)械性進(jìn)行氣道擴(kuò)大，其運(yùn)用方便、經(jīng)濟(jì)、對(duì)氣道損傷輕，聯(lián)合熱消融治療氣道擴(kuò)張效果明顯[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后當(dāng)天氣道狹窄均獲得良好的即時(shí)擴(kuò)張效果，且再通療效評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張治療良性CAS短期療效顯著。但術(shù)后1月、10個(gè)月觀察組氣道狹窄再通療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這與加用冷凍治療具有直接聯(lián)系。

冷凍治療的原理為焦耳-湯姆遜效應(yīng)制冷，高壓CO2氣體釋放在局部組織產(chǎn)生-80 ℃低溫，在良性CAS的運(yùn)用中能使肉芽或瘢痕組織中水分子迅速結(jié)晶并溶解，還能使局部血管停流、形成微血栓而致細(xì)胞壞死、凋亡。軟骨含水量較少冷，凍治療對(duì)含水少的組織損傷較輕，因此氣道內(nèi)組織給予冷凍治療主要對(duì)增生瘢痕、肉芽組織進(jìn)行冷融，對(duì)氣道損傷較輕，氣道穿孔危險(xiǎn)性較低，安全性較高[12]。本研究在激光治療后進(jìn)行冷凍治療，低溫能使熱消融后殘余病變組織或周圍較淺的正常組織內(nèi)的肌腱蛋白C、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)下調(diào)，因此能減少醫(yī)源性損傷引起的瘢痕及組織水腫，對(duì)術(shù)后氣道暢通的維持具有十分重要的意義[13]。球囊擴(kuò)張后觀察到之前未發(fā)現(xiàn)的肉芽組織，新發(fā)現(xiàn)病變?cè)俅芜M(jìn)行冷凍治療使病變壞死、脫落，氣道擴(kuò)張更為徹底，以至于觀察組術(shù)后當(dāng)天、1月、10個(gè)月呼吸困難指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療更佳徹底、有效。

但值得注意的是，冷凍治療雖然冷切、冷融效果良好，但對(duì)于重度狹窄，瘢痕、肉芽組織較多者，其治療效率偏低，因此不建議其單獨(dú)進(jìn)行良性CAS治療，聯(lián)合其他內(nèi)鏡介入治療技術(shù)，能發(fā)揮更大的臨床作用[14]。綜上所述，支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療良性CAS療效更佳，術(shù)后呼吸更暢通，同時(shí)冷凍治療能改善激光、球囊擴(kuò)張治療后出現(xiàn)的醫(yī)源性黏膜水腫及肉芽腫引起的氣道再度狹窄。