潘雁 朱彥 蘇瑋郁 俞李斌 蔡霄月 周文勇 潘旭峰傅世杰 韓寶惠 王韡旻 張銘

肺部腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升，外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是唯一能使肺癌治愈的治療方法。手術(shù)治療不可避免造成肺部損傷，肺功能下降，術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生進(jìn)一步加重?fù)p害。近十余年加速康復(fù)外科理念[1]在我國(guó)有了較為快速的發(fā)展，最大程度的減少或降低手術(shù)患者的生理心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的；本課題應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，術(shù)前即給予患者呼吸和養(yǎng)生八段錦的培訓(xùn)和溝通，術(shù)后督促患者呼吸和八段錦的練習(xí)，盡早進(jìn)行上肢肌肉和胸腹呼吸的訓(xùn)練，促進(jìn)肺復(fù)張，減少胸膜粘連，加快胸水吸收，從而降低術(shù)后肺功能的損失；術(shù)后的定期隨訪檢查，對(duì)患者的心理和心態(tài)的恢復(fù)具有積極的意義。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇我院2018年6月至2018年12月的肺葉切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，分為治療組(n=50)及對(duì)照組(n=51)。其中治療組男性30例，女性20例；年齡(58.62±8.50)歲。對(duì)照組男性28例，女性23例；年齡(58.94±10.23)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；(2)無嚴(yán)重心、肺、腎肝合并癥，無運(yùn)動(dòng)功能障礙; (3)認(rèn)知功能正常，愿意接受本康復(fù)訓(xùn)練，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)未完全切除者，或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎合并癥者，或有運(yùn)動(dòng)功能障礙者；(3)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有抵觸情緒，不愿接受康復(fù)訓(xùn)練者；(4)其他研究者判斷不適合參加試驗(yàn)的患者。入組患者隨機(jī)分入治療組和對(duì)照組。

二、方法

對(duì)照組采取心理疏導(dǎo)、健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理及常規(guī)治療。治療組：術(shù)前與患者及家屬溝通并簽署知情同意書，觀看八段錦示教片；術(shù)前一天帶教患者八段錦動(dòng)作，吐納呼吸法及要領(lǐng)；術(shù)后第二天帶領(lǐng)患者完成八段錦第一、二式上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，呼吸訓(xùn)練；拔除胸管后八段錦八式全身鍛煉。氣功康復(fù)訓(xùn)練方法：(1)第一階段 圍手術(shù)期(術(shù)后2～3天，未拔出胸管)，坐式八段錦+簡(jiǎn)易吐納呼吸法，取坐位，身體稍微前傾，兩手撐按在床上，或仰臥位，調(diào)勻呼吸，然后挺胸仰頭，同時(shí)將氣吸滿吸足，略停片刻；緩慢呼氣，同時(shí)屈頸弓背縮胸。一呼一吸為一遍，每次做9～18遍。每日鍛煉1～2次。(2)第二階段 圍手術(shù)期后(術(shù)后3～10天以上，拔除胸管后)，站勢(shì)八段錦：每日練習(xí)八段錦1～2次，每次約15～30 分鐘，循序漸進(jìn)，連續(xù)鍛煉至術(shù)后3個(gè)月。八段錦的具體動(dòng)作如下：雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消。

三、隨訪和療效評(píng)估

患者出院后以微信和電話隨訪督促患者在家練習(xí)。所有入組患者術(shù)前行肺功能檢查，術(shù)后三個(gè)月復(fù)查肺功能。肺功能測(cè)定指標(biāo)包括：用力肺活量實(shí)測(cè)值FVC及實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比FVC%、第一秒用力肺活量實(shí)測(cè)值FEV1及實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比FEV1%、呼氣峰流量實(shí)測(cè)值PEF及實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比PEF%、深吸氣量實(shí)測(cè)值IC及實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比IC%、彌散量實(shí)測(cè)值DLCO及實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比DLCO%、最大分鐘通氣量實(shí)測(cè)值MVV及實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比MVV%。另外在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月收集兩組患者6分鐘行走試驗(yàn)(6wm)結(jié)果。同時(shí)收集患者的一般情況：年齡、性別、身高體重、是否吸煙、病理分期、分型、手術(shù)切除部位、出院時(shí)間等。

四、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、兩組基本情況

兩組性別、年齡、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤大小、吸煙、病例分型、病例分期、切除部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者基本情況比較

二、兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化情況

兩組干預(yù)前FVC、FVC%、FEV1、FEV1%、PEF、PEF%、IC、IC%、DLCO、DLCO%、MVV、MVV% 及6wm差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)；治療組干預(yù)后FVC、FVC%、FEV1、PEF、PEF%、IC、IC%、MVV、MVV% 及6wm水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)；對(duì)照組、治療組干預(yù)前后肺功能差值比較，ΔFVC和Δ6wm有顯著性差異(見表4)。

表2 對(duì)照組、治療組干預(yù)前肺功能指標(biāo)比較

三、兩組肺功能康復(fù)百分比(%)情況

肺功能康復(fù)百分比(%)=干預(yù)后肺功能指標(biāo)測(cè)定值/干預(yù)前肺功能指標(biāo)測(cè)定值*100，治療組FVC、FEV1、IC及6wm的康復(fù)百分比均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表3 對(duì)照組、治療組干預(yù)后肺功能指標(biāo)比較

注：*P<0.05，**P<0.01

表4 對(duì)照組、治療組干預(yù)前后肺功能差值比較

注：**P<0.001

表5 兩組肺功能康復(fù)百分比(%)比較

注：*P<0.05，**P<0.01

討 論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)成為肺癌治療的重要手段。 患者自身疾病加上手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素對(duì)呼吸功能造成不同程度的損傷，并增加肺不張、肺部感染和呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，肺部手術(shù)患者術(shù)后的肺功能恢復(fù)至關(guān)重要。肺康復(fù)的理念[2]是2007年由美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)心血管肺康復(fù)學(xué)會(huì)提出，是一項(xiàng)以運(yùn)動(dòng)為核心的綜合康復(fù)干預(yù)措施。全球慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)倡議也明確指出運(yùn)動(dòng)功能鍛煉是肺康復(fù)的基礎(chǔ)，能夠有效緩解肺通氣功能障礙狀態(tài)[2]。加速康復(fù)外科對(duì)圍術(shù)期肺康復(fù)的臨床價(jià)值逐漸體現(xiàn)[3]，有研究表明圍術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練可以降低術(shù)后并發(fā)癥[4-5]，有助于術(shù)后加速肺康復(fù)。但是肺部手術(shù)患者由于傷口創(chuàng)傷、疼痛、身體弱等因素，限制了運(yùn)動(dòng)的幅度和程度(尤其是上肢的運(yùn)動(dòng))。因此，合適的訓(xùn)練方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度尚需在實(shí)踐中不斷探索[6]。

中醫(yī)傳統(tǒng)特色健身運(yùn)動(dòng)在肺部疾病康復(fù)中的作用越來越受到關(guān)注。國(guó)家體育總局健身氣功管理中心為推動(dòng)全民健身，推出了易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦及太極拳等健身運(yùn)動(dòng)。其中尤以八段錦對(duì)改善肺功能、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，提高患者生活質(zhì)量方面都有獲益。多篇文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[6-8]，八段錦在慢阻肺患者的肺康復(fù)方面取得了良好的效果。但八段錦用于肺部手術(shù)患者圍術(shù)期肺功能康復(fù)的研究還鮮有報(bào)導(dǎo)，本課題組探索應(yīng)用八段錦對(duì)圍術(shù)期胸腔鏡肺葉切除的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，取得了不錯(cuò)的效果，治療組(八段錦康復(fù)組)術(shù)后肺功能測(cè)定，F(xiàn)VC、PEF、IC、MVV及其百分比，F(xiàn)EV1、6wm都顯著優(yōu)于對(duì)照組；比較治療組和對(duì)照組肺功能康復(fù)百分比，治療組的FVC、FEV1和6wm康復(fù)比非常顯著性優(yōu)于對(duì)照組，說明治療組肺功能恢復(fù)優(yōu)于治療組。

肺康復(fù)訓(xùn)練[1]包括藥物康復(fù)和物理康復(fù)，物理康復(fù)主要是肢體肌肉及呼吸肌的鍛煉，方案要求簡(jiǎn)單、易行，對(duì)于圍術(shù)期患者來說，訓(xùn)練時(shí)間不能過長(zhǎng)，以免造成疲勞。八段錦完整的一套八式(每個(gè)動(dòng)作做6遍)完成時(shí)間在20分鐘以內(nèi)，患者易于接受。八段錦分為坐勢(shì)和站勢(shì)兩類[9]，坐勢(shì)運(yùn)動(dòng)量較小，站勢(shì)運(yùn)動(dòng)量較大，有研究[10-11]表明，坐式和站勢(shì)八段錦均能提高穩(wěn)定期慢阻肺患者的肺功能。我們對(duì)圍術(shù)期患者采取個(gè)體化訓(xùn)練，坐式和站勢(shì)相結(jié)合，對(duì)術(shù)前患者、術(shù)后3天后已拔除胸管的患者，采用站勢(shì)訓(xùn)練，對(duì)術(shù)后3天內(nèi)，未拔除胸管，體弱的患者，采用坐勢(shì)訓(xùn)練，并且在康復(fù)訓(xùn)練的整個(gè)過程中，隨時(shí)根據(jù)患者體力和肺功能情況對(duì)體勢(shì)和運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行調(diào)整，體力好的患者一天2次康復(fù)，體力差的患者一天1次康復(fù)，做到個(gè)體化康復(fù)，取得較好的效果。治療組患者經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)治療，肺功能康復(fù)百分比各項(xiàng)指標(biāo)，都在90%以上，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，肺葉切除術(shù)后患者應(yīng)用八段錦康復(fù)訓(xùn)練有助于肺功能康復(fù)。