卓海珍 何海燕

纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查在臨床上較為常見，是診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，在一些疾病的治療中也發(fā)揮重要作用，如肺不張、重癥肺炎、小兒氣管軟化等。而纖支鏡與麻醉共用一個氣道，由于小兒氣道較為狹窄，操作中可能會發(fā)生氣道梗阻，而出現(xiàn)缺氧的現(xiàn)象，影響檢查的順利進(jìn)行。有研究指出[1]，在小兒纖支鏡檢查中應(yīng)用喉罩的效果滿意。本研究中通過對2016年8月至2018年6月期間我院接收的行小兒纖支鏡檢查患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討在小兒纖支鏡檢查中應(yīng)用喉罩全身麻醉控制通氣的臨床效果及安全性，內(nèi)容如下。

資料與方法

一、一般資料

選取48例在我院行纖支鏡檢查的患兒，時間為2016年8月至2018年6月期間，將入選者隨機(jī)分為靜脈全麻組(24例，C組)和喉罩全麻控制通氣組(24例，L組)。兩組患兒在年齡、體重等資料比較無明顯差異性(P>0.05)，具有可比性(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇ASAⅠ或Ⅱ級；(2)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。將嚴(yán)重心、腦、肝腎功能系統(tǒng)疾患者排除在外。

表1 兩組基線資料的對比

二、方法

在病房建立靜脈通道， 患兒常規(guī)禁食禁飲，麻醉前30min進(jìn)行0.01mg/kg阿托品肌注。患兒入手術(shù)室后對心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和平均動脈壓(MAP)進(jìn)行監(jiān)測與記錄。兩組面罩吸氧，將0.1mg/kg咪達(dá)唑侖、2 μg/kg芬太尼、2.5 mg/kg 1%丙泊酚依次緩慢靜脈注射，當(dāng)患兒意識消失時，立即對咽喉進(jìn)行表麻，并停止丙泊酚推注，麻醉藥物為2%利多卡因。L組根據(jù)硬支氣管鏡置入評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評分，當(dāng)評分達(dá)到5分時，即患兒下頜完全松弛、無體動、無咳嗽,聲門開放時，將合適的改良喉罩置入(T型密封接頭與普通喉罩連接，呼吸機(jī)呼吸環(huán)路與其側(cè)方的接口進(jìn)行連接，纖支鏡可經(jīng)接口進(jìn)入喉罩氣道導(dǎo)管，之后進(jìn)入氣管和支氣管進(jìn)行檢查)，評分達(dá)到5分時將改良喉罩插入，如未達(dá)5分，則給予2～4mg/kg丙泊酚，直至評分達(dá)5分；C組檢查時改用鼻導(dǎo)管吸氧。兩組均采用5～10mg·kg-1·h-1丙泊酚復(fù)合0.05μg·kg-1·min-1瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注進(jìn)行麻醉維持。C組患兒若血氧飽和度<90%，并持續(xù)無改善，將纖支鏡退出，待血氧飽和度回升>90%后再行檢查。L組患兒術(shù)中若血氧飽和度在90%以下，可直接進(jìn)行輔助通氣，無需將纖支鏡拔出，術(shù)畢進(jìn)行面罩通氣，將喉罩拔出。

三、觀察指標(biāo)

于檢查前、檢查后5min、10min、15min，分別記為T1、T2、T3、T4d，記錄患兒的MAP、HR及SpO2變化。記錄鏡檢時間、麻醉時間。觀察患兒呼吸抑制、嗆咳、低氧血癥、體動或喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

四、數(shù)據(jù)處理方法

結(jié) 果

一、兩組生命體征變化

C組患兒生命體征變化和L組比較有明顯差異性，表現(xiàn)為MAP明顯升高，HR加快，SpO2降低(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組生命體征變化

注：與T1比較,*P<0.05；與L組比較，#P<0.05。

二、相關(guān)時間指標(biāo)對比

L組檢查時間及麻醉時間分別為(21.15±8.55)min、(32.74±8.84)min較C組明顯要短(P<0.05)(見表3)。

表3 相關(guān)時間指標(biāo)對比(min)

三、不良反應(yīng)對比

L組患兒無呼吸抑制、喉痙攣、體動等表現(xiàn)，1例患兒(4.17%)有輕度嗆咳，不影響檢查。C組5例患兒SpO2<90%，通過對癥處理后回升，3例(12.5%)體動，4例(16.7%)呼吸抑制，6例(25.0%)嗆咳，C組低氧血癥、呼吸抑制、嗆咳、體動發(fā)生率均較L組明顯要高(P<0.05)。C組2例患兒發(fā)生呼吸抑制，原因可能是麻醉深度不夠，氣道內(nèi)操作時間過長，立即輔助給氧，癥狀未緩解，將纖支鏡退出后，追加2mg/kg丙泊酚，經(jīng)面罩加壓控制通氣后，血氧飽和度回升，呼吸抑制癥狀改善，繼續(xù)行纖支鏡檢查。

討 論

纖支鏡是一些呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，目前，纖支鏡檢查在小兒氣道異物取出術(shù)中具有重要的輔助作用，但在檢查過程中，由于部分患兒不能主動合作、配合治療，依從性較差，會影響實(shí)際檢查效果，若僅僅采取表麻或局麻，纖支鏡下至聲門及氣管時，容易引起躁動、嗆咳等，并影響術(shù)者操作，且還會出現(xiàn)不良反應(yīng)?；純涸谇逍褷顟B(tài)下接受檢查，往往不配合，容易出現(xiàn)焦躁、哭鬧等，導(dǎo)致檢查中斷。在小兒無痛纖支鏡檢查中，實(shí)施靜脈全麻，能讓患兒平靜接受治療，避免上述表麻或局麻產(chǎn)生的缺陷。但在靜脈全麻實(shí)施過程中，芬太尼單次注射后，在短時間內(nèi)藥物濃度下降較快，麻醉鎮(zhèn)痛時間短，若增加藥物劑量，則會出現(xiàn)呼吸抑制，患兒潮氣量可出現(xiàn)下降，可能會導(dǎo)致舌后墜及咽部肌群松弛，血氧飽和度出現(xiàn)下降，發(fā)生呼吸道梗阻，且追加芬太尼麻醉深度不易把握。研究顯示[3-5],在小兒纖支鏡檢查中運(yùn)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚，能保持自主呼吸。本研究所有患兒均采用小劑量(0.05μg·kg-1·min-1)靜脈微泵，彌補(bǔ)芬太尼鎮(zhèn)痛的不足，結(jié)果顯示，患兒血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，有效，安全[6]。

本研究中結(jié)果顯示，C組患兒生命體征變化和L組比較有明顯差異性，表現(xiàn)為MAP明顯升高，HR加快，SpO2降低，P<0.05。L組檢查中血氧飽和度均保持在97%以上，患兒未出現(xiàn)呼吸抑制、強(qiáng)烈嗆咳、體動而中斷檢查，無低氧血癥發(fā)生，提示喉罩全麻提高小兒纖支鏡的安全性，縮短檢查時間和麻醉時間。文章中對其麻醉插管時間以及麻醉時間進(jìn)行比較得出，總體所花費(fèi)時間較短，與C組比較，P<0.05。喉罩已在成人纖支鏡檢查中廣泛應(yīng)用，是聲門上通氣裝置，或采用四通喉罩或改良喉罩，喉罩通氣不占用氣道，使麻醉檢查和手術(shù)相互不干擾，保障手術(shù)檢查的順利進(jìn)行。且相比于氣管插管，其操作相對簡單，對氣道刺激小，很少出現(xiàn)呼吸道損傷，應(yīng)激反應(yīng)輕微，檢查過程中易于維持血流動力穩(wěn)定[7-8]。文章中對其不良反應(yīng)發(fā)生情況與C組比較，P<0.05。本研究中呼吸機(jī)回路與普通喉罩聯(lián)合T型密封管進(jìn)行連接，使得小兒在檢查中氣道管理更加方便，在檢查中，通過密封接口、氣道導(dǎo)管，纖支鏡可進(jìn)入氣管進(jìn)行檢查，呼吸機(jī)呼吸環(huán)路與其側(cè)孔進(jìn)行連接進(jìn)行呼吸管理，既能控制呼吸，同時對氣道又不產(chǎn)生干擾，對循環(huán)的影響小，因此血流動力學(xué)更穩(wěn)定，安全性更好[9-12]。臨床對小兒開展纖支鏡檢查，檢查期間采取喉罩全身麻醉控制，臨床總體應(yīng)用干預(yù)中，可穩(wěn)定檢查期間患兒自身生命體征狀況，且患兒麻醉及檢查期間所花費(fèi)時間較少，總體應(yīng)用干預(yù)上，不良反應(yīng)偏少，可提高檢查效率，降低意外事件發(fā)生率，對醫(yī)師后續(xù)治療提供合理依據(jù)。與文獻(xiàn)報道的結(jié)果一致[13-15]。

綜上所述，喉罩全身麻醉控制通氣具有安全、有效的特點(diǎn)，在小兒纖維支氣管鏡檢查中，應(yīng)用具有較好的實(shí)用價值，值得臨床廣泛推廣。