李 偉 齊 麟

（鐵道警察學(xué)院，河南 鄭州450053）

法醫(yī)學(xué)尸體解剖是判斷死亡原因的重要方法［1］，由于傳統(tǒng)尸體解剖檢驗(yàn)具有侵入性、破壞性的特點(diǎn)，加之宗教、民俗等因素影響，致使尸體解剖難以被死者家屬接受，依據(jù)尸表檢驗(yàn)形成的檢驗(yàn)意見(jiàn)在公正性和科學(xué)性方面屢受質(zhì)疑。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，法醫(yī)病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)融合發(fā)展而形成的虛擬解剖技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)性、直觀性、客觀性等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為尸體檢驗(yàn)的重要方法。本文將國(guó)內(nèi)外法醫(yī)學(xué)虛擬解剖技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期為我國(guó)法醫(yī)學(xué)虛擬解剖的發(fā)展提供支撐，從而提高法醫(yī)學(xué)鑒定的證據(jù)效能。

1 法醫(yī)學(xué)虛擬解剖技術(shù)概述

法醫(yī)學(xué)虛擬解剖技術(shù)是指借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，以非侵入性技術(shù)或微創(chuàng)手段獲取內(nèi)部器官組織結(jié)構(gòu)圖像，了解損傷、疾病形態(tài)變化，為推斷死亡原因、死亡方式提供依據(jù)的一種新型“解剖”技術(shù)。虛擬解剖技術(shù)在國(guó)外發(fā)展較快，尤其是CT、MRI 檢查在虛擬解剖中的應(yīng)用較多。但國(guó)內(nèi)相關(guān)的科學(xué)研究及實(shí)踐應(yīng)用較少［2-3］。

2 虛擬解剖常用技術(shù)

2.1 尸體CT掃描

CT 掃描最早在法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用見(jiàn)于Wul?lenweber 等人于1977 年在檢驗(yàn)槍彈損傷時(shí)提出，由于圖像質(zhì)量較差而應(yīng)用受限。1983 年，Krantz 將PMCT 掃描應(yīng)用于溺死檢驗(yàn)之后，PMCT 逐步成為法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)的重要方法之一。PMCT 能快速、全面、客觀地顯現(xiàn)骨折的形態(tài)特征。同時(shí)，PMCT 還可拓展為尸體血管造影技術(shù)（post-mortem computed tomography an?giography，PMCTA）進(jìn)行尸體血管成像，尤其是對(duì)血管性疾病如冠心病、腦動(dòng)脈瘤破裂、主動(dòng)脈瘤破裂、腦栓塞的診斷具有重要意義。特定案例中，PMCT 明顯優(yōu)于常規(guī)尸體解剖，PMCT 可清晰顯示空氣栓塞，并能量化血管內(nèi)空氣體積，而常規(guī)則尸體解剖時(shí)漏診空氣栓塞的可能性較大。

2.2 尸體MRI成像

MRI 可以顯現(xiàn)包括皮下血腫、骨挫傷、韌帶撕裂、器官破裂、內(nèi)部出血和積液等器官組織的變化，因此，PMMRI 是理想的虛擬解剖工具。盡管MRI 在臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用廣泛，但在法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用較少。其原因較多，如MRI 的設(shè)備成本昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)、成像原理復(fù)雜等，同時(shí)，MRI 檢查時(shí)還需排除體內(nèi)金屬異物等要求，使PMMRI的應(yīng)用受到限制。

3 虛擬解剖技術(shù)在法醫(yī)學(xué)損傷檢驗(yàn)中的應(yīng)用

3.1 顱腦損傷的虛擬解剖

由于顱腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)解剖很難發(fā)現(xiàn)一些隱匿性損傷，如顱底、顱面骨折，通過(guò)多層螺旋CT三維重建后能形象地顯現(xiàn)骨折形態(tài)及類(lèi)型［4］。CT檢查不僅能清楚顯示骨折，對(duì)于頭皮血腫、顱內(nèi)血腫等損傷也有很好的診斷效果。而MRI 對(duì)軟組織的成像能力遠(yuǎn)優(yōu)于CT，因此，對(duì)腦組織的損傷性和病理性改變均能清晰顯示。在腦損傷后顱內(nèi)壓升高形成腦疝引起死亡的案例中，PMMRI 可清晰地顯示腦疝，與傳統(tǒng)尸體解剖相比，具有清晰、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 脊柱損傷的虛擬解剖

由于椎體及脊髓腔不是常規(guī)的解剖部位，而且椎體解剖的操作難度較大，漏診脊柱或脊髓損傷機(jī)率較大，尸體CT和MRI掃描能清楚地顯示脊椎脫位與骨折、椎間盤(pán)損傷、韌帶斷裂、脊髓挫傷等損傷。例如，在交通事故所致的揮鞭樣損傷中，常規(guī)解剖很難判斷，虛擬解剖可以通過(guò)三維影像檢查做出診斷。瑞士蘇黎士大學(xué)學(xué)者對(duì)72 例縊死尸體進(jìn)行PMCT 掃描發(fā)現(xiàn)，縊死的椎間盤(pán)真空現(xiàn)象及前縱韌帶條紋狀出血是脊柱受到外力作用的影像證據(jù)。東京大學(xué)學(xué)者對(duì)42 例頸椎損傷PMCT 和尸體解剖資料比較發(fā)現(xiàn)：PMCT 對(duì)骨折診斷率明顯高于尸體解剖，常規(guī)尸體解剖檢驗(yàn)對(duì)頸椎骨折的漏診率達(dá)77.0%。

3.3 胸腔臟器的虛擬解剖

為了確定或排除死因，常需應(yīng)用虛擬解剖的方法判斷胸腹腔臟器是否存在損傷或病理變化。例如，PMCTA 或PMMRI 對(duì)疑似心源性猝死的診斷具有重要意義，PMCT 對(duì)氣胸的診斷比傳統(tǒng)尸體解剖更為準(zhǔn)確可靠。

在內(nèi)臟器官的虛擬解剖檢驗(yàn)中，PMMRI 的成像效果優(yōu)于PMCT，有學(xué)者同時(shí)比較了MRI和MSCT 對(duì)于腹部器官損傷成像的靈敏度和特異度，發(fā)現(xiàn)MSCT 對(duì)于肝損傷的靈敏度低于MRI，而聯(lián)合應(yīng)用MSCT和MRI，其靈敏度顯著提高。

3.4 死后血管成像

但由于死后血液循環(huán)停止，造影劑灌注難度大，臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用較多的CTA 技術(shù)在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用較少。再者，由于死后組織降解，血管可耐受的壓力隨著時(shí)間延長(zhǎng)而降低，同時(shí)，由于死后循環(huán)難以有效建立，目前死后血管成像多是離體器官造影，死后全身動(dòng)脈、靜脈造影較少。

3.5 槍彈損傷的虛擬解剖

由于CT對(duì)于骨骼損傷和氣體等均有很好的成像效果，因此，在槍彈損傷檢驗(yàn)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。MSCT不僅可以全面客觀地顯示彈道的走向和不同斷面的情況，同時(shí)還可進(jìn)行3D 重建，有助于理解骨折碎片之間的關(guān)系，幫助判斷槍彈的入口和出口，有利于現(xiàn)場(chǎng)重建分析，在法庭科學(xué)中的應(yīng)用較多。

3.6 溺死的虛擬解剖

水中尸體的死亡原因復(fù)雜，一直是司法調(diào)查的重點(diǎn)和難點(diǎn)。各國(guó)法醫(yī)工作者一直在尋找探索有效的方法來(lái)診斷水中尸體的死亡原因，如內(nèi)臟器官硅藻檢驗(yàn)、血液生化分析等。2007年，美國(guó)學(xué)者Levy 等通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PMCT 掃描發(fā)現(xiàn)呼吸道內(nèi)出現(xiàn)泡沫性液體或高密度沉淀物，高度提示存在溺死可能，當(dāng)CT掃描發(fā)現(xiàn)鼻旁竇積液、氣管及支氣管腔積液、乳突氣房積液、肺內(nèi)彌漫性毛玻璃樣混濁高密度影、胃及十二指腸擴(kuò)張積液等，有助于溺死診斷。2015年，意大利羅馬學(xué)者Filograna Laura對(duì)一名兒童尸體進(jìn)行全身CT掃描，影像表上呼吸道內(nèi)出現(xiàn)泡沫液體，氣管和主支氣管有液體存在，肺部可見(jiàn)玻璃樣混濁，在排除其他死亡原因后，診斷為溺死。2019年，國(guó)內(nèi)學(xué)者萬(wàn)雷［5］等人比較了失血性休克、機(jī)械性窒息、溺死動(dòng)物模型的CT影像學(xué)差異，為溺死的法醫(yī)學(xué)鑒定提供了一種新的方法。

4 小結(jié)

虛擬解剖技術(shù)提供了一種非侵入性的檢驗(yàn)方法，并可多次反復(fù)進(jìn)行，同時(shí)，虛擬解剖通過(guò)生成影像圖片來(lái)保存結(jié)果，客觀真實(shí)，為后期開(kāi)展遠(yuǎn)程專(zhuān)家會(huì)診、法庭證據(jù)展示等奠定基礎(chǔ)。隨著科技的發(fā)展，對(duì)虛擬解剖結(jié)果進(jìn)行計(jì)算機(jī)仿真、重建損傷發(fā)生過(guò)程，使復(fù)雜的損傷作用過(guò)程變得直觀生動(dòng)，容易理解［6］。但在目前條件下，虛擬解剖技術(shù)在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展的難度較大，其原因較多，歸納起來(lái)，主要有4個(gè)方面的原因：（1）虛擬解剖所需的儀器設(shè)備價(jià)格高昂，難以大面積普及［7］。（2）開(kāi)展虛擬解剖還需培訓(xùn)影像設(shè)備操作技術(shù)人員，而國(guó)內(nèi)法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育中開(kāi)設(shè)影像設(shè)備操作技術(shù)以及虛擬解剖技術(shù)的課程較少，相關(guān)師資力量及實(shí)驗(yàn)設(shè)施不足也是重要的原因。（3）虛擬解剖無(wú)法提取檢材進(jìn)行毒物檢驗(yàn)及組織細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。虛擬解剖從放射影像學(xué)角度為尸體檢驗(yàn)提供了一個(gè)新的思路，但法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)需要結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)、毒物分析學(xué)、微生物學(xué)等相關(guān)知識(shí)，在盡可能了解全面資料的基礎(chǔ)上方能做出科學(xué)準(zhǔn)確的結(jié)論，當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，這些障礙可能會(huì)迎刃而解。（4）在現(xiàn)行的法醫(yī)學(xué)鑒定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，缺乏相關(guān)的操作規(guī)范，也是限制虛擬解剖廣泛開(kāi)展的原因之一。

在現(xiàn)階段，虛擬解剖技術(shù)尚不能完全替代傳統(tǒng)的尸體解剖技術(shù)，尤其是在刑事案件中，病理診斷仍是法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，虛擬解剖只能作為傳統(tǒng)尸體解剖的輔助手段。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，虛擬解剖在法醫(yī)鑒定中的重要性將越來(lái)越突出。