吳玉英，劉文捷＊＊，洪順忠，劉 彬，周藝軍

（1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院老年科 泉州 362000；2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科 廣州 510260）

隨著全球步入老齡化社會，老年高血壓的發(fā)病率明顯增加[1]，研究顯示當前全世界約有26%的人患有高血壓，60 歲-69 歲人群發(fā)病率高達50%以上，而70歲以上發(fā)病率則激增至75%[2]。目前我國高血壓防治指南中針對老年高血壓的治療以西藥為主，在臨床實際應(yīng)用中雖然能都達到降壓效果，但對患者生活質(zhì)量的提升作用較小。

近年來，已經(jīng)證明微小核糖核酸（microRNA，miRs）在高血壓引起的異常心臟重建過程中起重要作用。miRs是一種小的非編碼核糖核酸（RNA），具有重要的轉(zhuǎn)錄后作用。已經(jīng)證明miRs 調(diào)節(jié)心肌細胞的生長，分化和損傷，因此具有重要的臨床價值。Witman等通過調(diào)節(jié)蠑螈中Islet1 的表達，確定微小核糖核酸-128（miR-128）在心肌細胞增殖中起重要作用[3]。Jie Yin 等發(fā)現(xiàn)與對照組相比，高血壓患者外周血中miR-128 顯著增高，此外，與II 期高血壓患者相比，III/IV 期高血壓患者外周血中miR-128 含量顯著增高，并在體外實驗中證實miR-128 可引起心肌細胞損傷[4]。研究證明，在高血壓病的發(fā)生發(fā)展過程中，miR-128具有重要作用。

高血壓病在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的定義，根據(jù)其證候特征，高血壓病屬于“眩暈”、“頭痛”、“心悸”范疇，為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，高血壓的病因病機早在《素問?至真要大論》中即有論述。在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中，老年高血壓病的病機為本虛標實，本虛以腎陰虧虛為主，標實以肝陽上亢，淤血阻滯。腎為五臟六腑之本，年老體虛，腎陰陽不足，肝腎同源，則肝陰失養(yǎng)，不能制陽，肝陽上亢，上擾清竅，疏泄失職，氣機紊亂，影響血液的運行，可引起眩暈、頭痛、心悸。滋腎鎮(zhèn)肝飲為我科自擬方，藥用牛膝、生地各25 g、白芍、天冬各20 g、天麻、鉤藤、石決明、代赭石、龜板各15 g。牛膝、生地滋腎填陰，白芍、天冬滋水涵木，養(yǎng)陰柔肝，天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)，龜板益陰潛陽，代赭石鎮(zhèn)肝降逆。諸藥合用，共成滋腎鎮(zhèn)肝，潛陽熄風(fēng)之效。

將中藥與西藥聯(lián)合使用，一方面能夠發(fā)揮出西藥短期降壓效果確切的優(yōu)勢，另一方面可通過中藥緩解相應(yīng)癥狀，實現(xiàn)標本兼治的目的。本研究通過分析對比150 例老年高血壓病不同治療方法的效果，觀察自擬方滋腎鎮(zhèn)肝飲聯(lián)合西藥的綜合療效，為中西藥聯(lián)合防治高血壓病提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2016 年1 月-2017 年1 月收入的150 例辨證為陰虛陽亢的老年高血壓患者隨機分為接受西藥治療的對照組及接受中西藥聯(lián)合治療的觀察組各75例。對照組中男48 例、女27 例；年齡64 歲-78 歲，平均年齡（67.88 ± 1.12）歲；病程時間5 年- 12 年，平均病程（6.30 ± 1.04）年；癥狀表現(xiàn)：頭暈47 例、心悸28例；高血壓分級：輕度19 例、中度56 例。觀察組中男50 例、女25 例；年齡65 歲- 78 歲，平均年齡（67.85 ±1.15）歲；病程時間5.5 年- 12 年，平均病程（6.37 ±1.05）年；癥狀表現(xiàn)：頭暈49 例、心悸26 例；高血壓分級：輕度20 例、中度55 例。納入標準：（1）高血壓的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓病學(xué)組編撰的《中國高血壓防治指南》以及中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《高血壓中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范》；（2）均為原發(fā)性高血壓且年齡>60周歲者；（3）既往使用過降壓藥物但停用2 周或5 個半衰期以上者；（4）認知功能良好，能夠配合臨床治療者。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓或合并全身多器官功能障礙者；（2）既往臨床常用西藥，如：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素II 受體阻滯劑、利尿劑、鈣離子拮抗劑降壓藥聯(lián)合應(yīng)用效果仍然不理想者；（3）過敏體質(zhì)者；（4）老年高血壓患者和（或）家屬未簽署知情同意書者。兩組老年高血壓患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

本次研究中兩組老年高血壓患者均持續(xù)用藥治療2個月，隨后收集其臨床相關(guān)數(shù)據(jù)并進行對比分析。對照組單純口服西藥予以治療，方案如下：口服硝苯地平（濟南利民制藥有限責(zé)任公司，國藥準字H20103358）1 片/次、2 次/天，同時口服卡托普利（上海華源安徽仁濟制藥有限公司，國藥準字H34020359）12.5 mg/次、3 次/天，根據(jù)治療需要于治療后的1 周-2周增加至50 mg/次、3 次/天。觀察組采取中西藥聯(lián)合治療，西藥治療方案與對照組相一致。中藥治療方案如下：根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則予以治療，中藥治療采用滋腎鎮(zhèn)肝飲加減治療，組方：牛膝、生地各25 g、白芍、天冬各20 g、天麻、鉤藤、石決明、代赭石、龜板各15 g。上述方劑均水煎成劑并取汁500 ml分早晚兩次溫服。

1.3 觀察指標

選取不良反應(yīng)發(fā)生率、治療前后24 小時動態(tài)血壓、生活質(zhì)量作為觀察指標，其中不良反應(yīng)包括惡心/嘔吐、藥物熱、腹瀉、皮疹；降壓療效包括收縮壓、舒張壓、24 h 平均收縮壓、24 h 平均舒張壓，采用便攜式血壓計測定；生活質(zhì)量包括軀體功能（10 分-30 分）、軀體角色（4 分- 8 分）、肌體疼痛（2 分- 12 分）、總健康（5 分-25 分）、生命力（4 分-24 分）、社會功能（2 分-10 分）、情感角色（3 分- 6 分）、心理健康（5 分- 30分），采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36）測定，分數(shù)越高效果越佳[4]。

1.4 外周血miRs 提取

將患者的外周血在室溫下以2,000×g離心10 min，取250 μL 上 清 液 與750μRNA 抽 提 試 劑LTRIzol（Invitrogen；Thermo Fisher Scienti c，Inc.，Waltham，MA，USA）充分混合，提取RNA。通過凝膠電泳檢查RNA 質(zhì)量，并使用分光光度計在260 和280 nm 下測量吸光度比。使用PolyA 拖尾方法逆轉(zhuǎn)錄miRs 互補脫氧核糖核酸（complementary DNA，cDNA)，并將cDNA儲存在-20℃。miRs逆轉(zhuǎn)錄的程序遵循miScript SYBR Green PCR 試劑盒（Qiagen GmbH，Hilden，Germany）：6μlRNA 模板，2X miRs 反應(yīng)緩沖液混合物10 μl，2 ml 0.1%牛血清白蛋白，2 ml反應(yīng)緩沖液（miRs PrimeScript RT Enzyme Mixture）（Takara Biotechnology，Co.，Ltd.，Dalian，China）,用PolyA 引物在37℃下進行反應(yīng)60 分鐘，總反應(yīng)混合物體積為20ml。

1.5 熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)（qPCR）

使 用SYBR Green Master Mix 試 劑 盒（Takara Biotechnology，Co.，Ltd）檢測外周血中miR-128 的表達。反應(yīng)系統(tǒng)包括10μLSYBRGreen Master Mix，0.5μL正向引物和0.5μL反向引物，1μLcDNA和8μLddH2O。每個樣品有3個重復(fù)。循環(huán)條件如下：95℃15秒，然后在95℃下進行40 個循環(huán)15 秒和60℃30 秒。使用2-ΔΔCq 方法計算結(jié)果，并使用U6 作為內(nèi)部參考。引物序列如下：U6，正向5′CTCGCTTCGGCA GCACA 3′和反 向5′AACGCTTCACGAATTTGCGT3′；miR-128，正向5′-UCACAGUGA ACCGGUCUCUUU-3′。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，以t 檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗，P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組老年高血壓患者療程結(jié)束后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.33%和10.67%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

2.2 兩組降壓療效比較

治療前兩組動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果（收縮壓、舒張壓、24 h 平均收縮壓、2 4h 平均舒張壓）無明顯差異，治療后觀察組各指標數(shù)值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組miR-128水平對比

兩組miR-128 水平相比較，治療前觀察組和對照組沒有顯著差異，治療后觀察組和對照組miR-128 水平均顯著降低，與對照組相比，觀察組miR-128 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

兩組生活質(zhì)量相比較，觀察組8 個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

目前心血管疾病已經(jīng)成為導(dǎo)致全球人口死亡的重要病因，我國每年死于高血壓合并癥的患者數(shù)量超過了150萬人，并且有持續(xù)上升的趨勢，我國高血壓患者治療后血壓達標者不超過30%，因此控制血壓已經(jīng)成為一個亟待解決的問題[5]。隨著人口壽命的增加，全球老年高血壓發(fā)病率逐年提升，老年高血壓病常常伴有多種合并癥，如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、腎臟病、周圍動脈疾病、高血壓腦卒中、左室肥厚等[6]。目前臨床上以口服西藥為主，但隨著臨床資料的日益豐富，老年高血壓患者經(jīng)過單純西藥長期治療可導(dǎo)致體位性低血壓、腦血流減少、糖代謝紊亂以及血尿酸增高等不良反應(yīng)[7]。目前臨床治療高血壓所使用的藥物種類多樣，諸如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑、血管緊張素II 受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑、β 受體阻滯劑等均有應(yīng)用的報道[8]。本研究針對原發(fā)性老年高血壓病的基礎(chǔ)治療方案采用硝苯地平為我國醫(yī)學(xué)界推薦的治療方案，并且在大量臨床研究中均已經(jīng)證實該方案療效理想且不良反應(yīng)發(fā)生率低，具備較高的安全性。

作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)將高血壓的發(fā)病機理總結(jié)為肝腎陰虛、陰虛陽亢使得機體陰陽失去了平衡，氣血逆亂之下使得久病入血，誘發(fā)淤血、痰濁所致[9-10]。在中醫(yī)藥悠久的歷史中，高血壓病的主要癥狀眩暈、頭痛、心悸是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病癥之一，所以將中醫(yī)藥融入老年高血壓患者的臨床治療工作中無疑能夠取得更為理想的療效。

表2 兩組降壓療效比較（±s,mmHg）

表2 兩組降壓療效比較（±s,mmHg）

組別對照組觀察組t P 167.44±1.16 167.50±1.15 1.130 0.989 134.10±1.20 128.31±1.19 8.664 0.000 116.54±1.20 116.60±1.24 1.130 0.989 92.17±1.13 86.39±1.11 8.565 0.000 165.38±1.25 165.40±1.22 1.012 0.995 132.20±1.20 126.57±1.23 8.560 0.000 115.40±1.20 115.45±1.25 1.124 0.991 91.14±1.26 85.67±1.23 8.555 0.001收縮壓治療前治療后舒張壓治療前治療后24 h平均收縮壓治療前治療后24 h平均舒張壓治療前治療后

老年高血壓多為陰虛陽亢型，病機為上實下虛，上實為肝陽上擾，肝風(fēng)內(nèi)動，下虛為腎陰虧虛，水不涵木，肝失所養(yǎng)從而出現(xiàn)肝陽上亢。滋腎鎮(zhèn)肝飲為我科自擬方，本方以生地、牛膝為君，生地補腎填精，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，牛膝補肝腎，強筋骨，逐瘀通經(jīng)，引血下行，二者合用可滋水涵木，滋腎養(yǎng)陰，白芍柔肝養(yǎng)血、天冬養(yǎng)陰清熱為臣，輔佐生地、牛膝滋補肝陰清肝熱，天麻、鉤藤和石決明平肝熄風(fēng)，龜板益陰潛陽，代赭石鎮(zhèn)肝降逆。諸藥合用，共成滋腎鎮(zhèn)肝，潛陽熄風(fēng)之效。

本次研究證實，采取單純西藥治療的對照組出現(xiàn)藥物熱3 例、惡心/嘔吐2 例、腹瀉1 例、皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.33%，而同期接受中西藥聯(lián)合治療的觀察組藥物熱3 例、惡心/嘔吐3 例、腹瀉1 例、皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.67%，二者不良反應(yīng)發(fā)生率之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異，相較于單純西藥治療，中西藥聯(lián)合治療并未因用藥種類的增加而大幅提高不良反應(yīng)發(fā)生率，具備較高的安全性，能夠滿足我國老年高血壓患者日益高漲的臨床治療需求。

采取中藥治療高血壓凸顯出了以下幾方面優(yōu)勢：其一，可顯著改善老年高血壓患者的癥狀。其二，降壓作用更為緩和且穩(wěn)壓效果更為持久。相較于西藥的快速降壓，中藥通過對患者主訴癥狀入手，標本兼治原則，從引發(fā)高血壓的根源著手，所以其降壓效果相對較為緩和，但穩(wěn)壓效果卻更為持久，避免了血壓的劇烈波動[11-12]。然而，中藥治療周期長，見效相對較慢，老年高血壓患者依從性差，是中藥治療老年高血壓的關(guān)鍵問題[13]。鑒于此，將中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用，能夠充分發(fā)揮出二者各自具有的治療優(yōu)勢，在原有基礎(chǔ)上進一步提高降壓療效。本次研究中治療后觀察組動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果（收縮壓、舒張壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓）顯著均低于對照組，證實了中西藥聯(lián)合降血壓的有效性。

表3 兩組外周血miR-128水平比較（±s）

表3 兩組外周血miR-128水平比較（±s）

組別對照組觀察組t P 5.041 17.91 0.0026 0.03 t P治療前4.143±1.209 4.069±1.142 0.3933 0.6264治療后2.919±1.723 1.091±0.918 8.228 0.000

微小RNA（miRs）是一種內(nèi)源性非編碼RNA，短鏈，單鏈RNA 通過與靶mRNA 結(jié)合并抑制翻譯和促進轉(zhuǎn)錄物降解，進而在轉(zhuǎn)錄后水平發(fā)揮基因調(diào)控作用。miRs 還可通過調(diào)節(jié)各種轉(zhuǎn)錄途徑來影響轉(zhuǎn)錄。miRs調(diào)節(jié)著人類約1/3的蛋白質(zhì)編碼基因。miRs調(diào)節(jié)對于適當?shù)拿庖呒毎蛢?nèi)皮功能是必需的，并且這些基因的調(diào)節(jié)和表達的改變可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。miRs 參與多種心臟功能，包括心肌細胞的細胞分化，增殖，凋亡和血管生成的介導(dǎo)[14]。miRs 譜也可作為心血管疾病的生物標志物，如外周動脈疾病[15]。

miR-128 是心臟發(fā)育的重要參與者，可調(diào)節(jié)心肌細胞的細胞周期，研究表明，在動物實驗中過表達miR-128 抑制心肌細胞增殖和新生小鼠心臟再生，而抑制miR-128 則可促進出生后心肌細胞增殖窗口并增強成年小鼠心臟的再生能力[16]。在體外細胞實驗中，miR-128 可促進心肌細胞損傷。在臨床試驗中miR-128與高血壓的發(fā)生和進展密切相關(guān)。為了進一步探索滋腎鎮(zhèn)肝飲的降壓機理，我們采用檢測外周血miR-128 水平來進行評價。而與單純西藥治療相比，聯(lián)合使用滋腎鎮(zhèn)肝飲可顯著降低老年高血壓患者外周血miR-128 的表達水平，因此滋腎鎮(zhèn)肝飲對血壓的調(diào)控和心肌的保護均具有良好的作用。

西藥治療老年高血壓病關(guān)注點在于控制患者血壓的數(shù)值，而忽略了對患者生理、心理及社會功能的整體生活狀態(tài)的影響[17]。高血壓不僅是一種需要長期規(guī)范治療的慢性病，更屬于一種心身疾病[18]，因此對于老年高血壓患者的治療而言，其目標不僅僅是將血壓控制在正常范圍，還需要改善患者的不適癥狀，最大程度上提高其生活質(zhì)量[19]。本次研究中采取中西藥結(jié)合治療的觀察組老年高血壓患者治療完成后生活質(zhì)量中軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康8個維度評分均高于同期接受單純西藥治療的對照組。因此相較于單純西藥治療，采取中西藥聯(lián)合治療能夠提高其生活質(zhì)量，使老年高血壓患者獲得更大的收益。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別對照組（n = 75）觀察組（n = 75）t P軀體功能24.79±1.11 27.58±1.12 8.289 0.032軀體角色5.33±0.17 7.11±0.15 8.188 0.035軀體疼痛9.29±0.41 11.33±0.42 8.293 0.031總健康20.29±1.11 23.20±1.14 8.300 0.030生命力19.92±1.04 22.70±1.00 8.290 0.032社會功能7.11±0.35 8.88±0.32 8.182 0.036情感角色4.19±0.11 5.35±0.10 8.129 0.039心理健康21.40±0.10 25.45±0.15 8.460 0.027

綜上所述，本次研究通過對兩組老年高血壓患者不同治療方案取得的降壓療效以及生活質(zhì)量進行比較后證實，中西藥聯(lián)合治療無疑能夠取得更為理想的降壓效果并大幅改善患者生活質(zhì)量，且與單純西藥治療相比較，不良反應(yīng)發(fā)生率并未隨著用藥種類的增加而大幅提高，具備較高的安全性，值得在今后臨床治療工作中加以推廣使用。